Borang UKP Sahdella

NO.
BORANG UKP
1. 11-5-2022
Ny. ZW, 58th, 63kg, BPJS, 0045621
Tatalaksana : Mikonazole cream 2x1 oles tipis, CTM 2x1

KIE : - Edukasi bahwa penyakit pasien membutuhkan pengobatan rutin dan lama karena sifat jamur
yang memiliki spora
- Oleskan krim ke telinga menggunakan cotton bud dan tipis
- Hindari masuknya air ke telinga, pastikan liang telinga selalu kering
- Hindari menggunakan helm basah, headset dan alat yang menutupi liang telinga
Keluhan utama : Gatal-gatal pada kedua liang telinga
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kedua liang telinga gatal sejak 3 hari yang
lalu. Pasien mengatakan jarang membersihkan liang telinga dengan cotton bud dan telinga sering
kemasukan air jika keramas. Saat ini telinga terasa amat gatal terutama jika setelah keramas.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), HT (-), DM (-)
Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM Td: 128/80 Nadi: 80x/menit Nafas: 16x/menit SpO2: 99%RA T: 36,4C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Thorax : Paru : simetris,Rh -/-, WHz-/- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, peristaltic kesan normal, timpani (+), Nyeri tekan (-)
Esktremitas : akral hangat , edema (-) CRT < 2"
Status Lokalis dengan otoskop : Meatus akustikus eksternal terlihat suram dengan permukaan kuning
keabu-abuan, tidak terlihat adanya serumen, membran timpani terlihat normal.
Pemeriksaan Penunjang : -
Diagnosis : Otomikosis H64.41
2. 28-3-2022
An. A, 6th, 63kg, BPJS
Tatalaksana : Gentamisin salep 3x1 oles tipis, cetirizine syr 2x1cth

KIE : - Bagian yang gatal jangan digaruk
- Mandi 2x sehari dan menjaga higenitas
Keluhan utama : Luka gatal di kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan terdapat beberapa luka kecil di kaki kanan yang
terasa gatal sejak 4 hari lalu. Sebelumnya menjadi luka, terdapat bentol-bentol kemerahan yang gatal
kemudian digaruk hingga menjadi luka. Bernanah (-). Riwayat sering bermain di kubangan air.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), alergi (-), HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), alergi (-), HT (-), DM (-)
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td:- Nadi: 82x/menit Nafas:20x/menit SpO2: 99%RA T: 36C TB:121cm BB:19kg
LP:52cm
Thorax : Paru : simetris, Rh -/-, WHz-/- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, peristaltic kesan normal, timpani (+), Nyeri tekan (-)
Status Lokalis : Krusta multiple tersebar di tungkai kanan uk 2x3cm
Diagnosis : Pioderma L08.0
3. 28-3-2022
Ny. E, 60th, BPJS
Tatalaksana : Paracetamol 500mg 3x1, Asetilsistein 3x1, CTM 2x1, Caviplex 1x1
KIE : - Hindari makanan yang memicu batuk pilek seperti gorengan, minuman dingin
- Edukasi cara bersin yang benar
Keluhan utama : Batuk pilek 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk pilek 2 hari, batuk berdahak (+) tapi dahak sulit dikeluarkan,
demam (+) tidak tinggi, terkadang hidung tersumbat, ingus berwarna bening cair dan keluar terus
menerus, pusing. Rutin minum obat tensi.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (+), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), HT (+), DM (-)
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td: 162/804 Nadi: 92x/menit Nafas: 18x/menit SpO2: 99%RA T: 37.2C
Thorax : Paru : simetris,Rh -/-, WHz-/- Cor : S1S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, peristaltic kesan normal, timpani (+), Nyeri tekan (-)
Status Lokalis : -
Diagnosis : ISPA J05
4. 28-4-2022
An. SR, 13th, BPJS
Tatalaksana : Amoksisilin 500mg 3x1, Paracetamol 500mg 3x1, Dexametason 0.5mg 2x1
KIE : -Hindari makan gorengan dan minuman dingin
- Perbanyak minuman yang hangat
Keluhan utama : Nyeri telan 1 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri jika menelan sudah 1 hari, badan meriang,
demam (+), tenggorokan terasa perih, batuk (-), pilek (-), sesak (-), nafsu makan berkurang. Riwayat
sering minum es.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td: 110/74 Nadi:78x/menit Nafas: 20x/menit SpO2: 99%RA T: 37.3C TB:145cm
BB:47kg LP:79cm
Thorax : Paru : simetris,Rh -/-, WHz-/- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, peristaltic kesan normal, timpani (+), Nyeri tekan (-)
Status Lokalis : T4/T3, hipermis, pus (-), faring hiperemis
Diagnosis : Tonsilofaringitis J03.90
5. 23-3-2022
Ny. EN, 48th, BPJS
Tatalaksana : Meloxicam 7.5mg 2x1, Ranitidin 150mg 2x1, B kompeks 1x1

KIE : -Diet mengurangi berat badan
- Olahraga ringan, jalan kaki santai minimal 30 menit setiap hari, rutin melakukan peregangan
Keluhan utama : Nyeri lutut 1 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua lutut terasa nyeri selama 1 bulan yang lalu, terutama jika
beraktivitas lama seperti berdiri, badan terasa pegal, tidak nyaman jika dibawa solat atau gerakan
rukuk.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td:100/70 Nadi:71x/menit Nafas:21x/menit SpO2: 99%RA T: 36C TB:154cm
BB:72kg LP:90cm
Thorax : Paru: simetris,Rh -/-, WHz-/- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani (+), Nyeri tekan (-)
Esktremitas : akral hangat, edema (-) CRT < 2"
Status Lokalis : ROM kedua lutut masih baik
Diagnosis : Osteoartritis M17.9
6. 12-5-2022
Ny. BP, 63th, BPJS
Tatalaksana : Meloxicam 2x1, Eperison 50mg 2x1, B komplek 1x1, amlodipine 10mg 1x1
KIE : -Hindari mengangkat berat dan di satu posisi dalam waktu yang lama
- Hindari tidur di kasur yang terlalu empuk
- Menurunkan berat badan
Keluhan utama : Nyeri di punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengeluhkan nyeri di punggung bawah sudah 3 hari setelah ikut
bergotong royong membersihkan selokan di depan rumah. Nyeri terasa hilang timbul, tidak menjalar.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td:158/112 Nadi:85x/menit Nafas:18x/menit SpO2:99%RA T:36,2C
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis(-/-) sklera ikterik(-/-), mata cowong(-/-)
Thorax : Paru : simetris, Rh-/-, WHz-/- Cor : S1S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(-)
Esktremitas : Akral hangat , edema(-), CRT < 2"
Status Lokalis : Laseque (-/-) patrick (-/-) kontrapatrick (-/-)
Diagnosis : Low back pain M54

7. 12-5-2022
An. TA, 1th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis bedah

KIE : -Berikan ASI yang cukup dan hindari pasien mengejan
Keluhan utama : Benjolan di selangkangan

Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu OS mengeluh ada benjolan sebesar telur puyuh di selangkangan
pasien sejak 1 minggu terakhir. Benjolan hilang timbul, kulit sekitar benjolan tidak membiru atau
memerah. Muntah disangkal, nafsu makan baik, demam (-), riwayat lahir prematur.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td:- Nadi:110x/menit Nafas:23x/menit SpO2:99%RA T:36,5C
Status Lokalis : Thumb test (+) di inguinal kanan, testis dalam scrotum (-/+)
Diagnosis : Hernia inguinalis dekstra K40.90

8. 18-5-2022
An. K, 14th, BPJS
Tatalaksana : Salep permethrin 5% 1x malam ulang tiap 1 minggu, cetirizine 2x1

KIE : -Hindari memakai pakaian dan alat sehari-hari bersamaan dengan orang lain
- Cuci pakaian bekas pakai dengan air panas selama minimal 5 menit
- Obati sekeluarga
Keluhan utama : Gatal-gatal di sela jari tangan

Riwayat Penyakit Sekarang : Gatal di sela jari tangan sudah 3 minggu, awalnya di sela jari semakin
lama makin banyak hingga tangan dan selangkangan. Gatal tidak tertahan jika malam. Riwayat tingga
di pesantren dan teman sekamar terkena keluhan yang sama.
Keadaan umum : baik

Status Lokalis : Nodul eritem multiple beberapa tertutup krusta di sekitar sela jari telapak hingga
punggung tangan, pustul multiple di pergelangan tangan
Diagnosis : Scabies B86
9. 18-5-2022
Ny. AZ, 58th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis mata

KIE : -Edukasi mengenai penyakit katarak dan tindakan yang harus dilakukan
Keluhan utama : Mata terasa buram untuk melihat

Riwayat Penyakit Sekarang : OS merasa semakin buram saat melihat 1 minggu terakhir. Os mengaku
awalnya buram sejak 2 bulan lalu dan sekarang seperti melihat asap putih pada kedua matanya.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (+), DM (+), rutin minum obat HT dan DM
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), HT (+), DM (+)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Visus menurun ODS 1/60, shadow test (-/-), kekeruhan lensa sebagian/seluruh
Diagnosis : Katarak senilis matur dd katarak diabetika H25.9
10. 17-5-2022
Ny. A, 61th, BPJS
Tatalaksana : Cetirizin 2x1, B komplek 1x1, amlodipine 10mg 1x1

KIE : -Gunakan sabun dengan kelembapan tinggi seperti sabun kambing
- Gunakan handbody lotion 2x sehari setiap habis mandi
- Hindari menggaruk kulit yang gatal
Keluhan utama : Gatal di kulit seluruh badan

Riwayat Penyakit Sekarang : Gatal di kulit seluruh badan sejak 1 minggu ini, terutama saat malam
hari. Kulit terasa gatal dan bersisik. Tidak ada bentol kemerahan atau digigit serangga dan hewan.
Tidak semakin gatal saat berkeringat. Sudah menopause 13 tahun lalu.
Keadaan umum : baik

Status Lokalis : Scrapping test menggunakan kuku di kulit tangan (+)
Diagnosis : Xerotic skin L85.3
11. 11-5-2022
Ny. ZW, 58th, BPJS
Tatalaksana : Metformin 500mg 1x1(malam), Glimepirid 2mg 1x1(pagi), B komplek 1x1, Amlodipin
10mg 1x1
KIE : -Hindari gula, ganti gula dengan gula sintetis
- Diet rendah gula, edukasi makanan pengganti nasi dan jenis karbohidrat
- Perbaiki gaya hidup, kontrol rutin tiap bulan
Keluhan utama : Badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang : Badan terasa lemas 3 hari terakhir, tidak bertenaga. Obat gula dan tensi
tidak diminum sejak 4 hari lalu karena habis dan belum sempat kontrol.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (+), DM (+)
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), HT (-), DM (+)
Keadaan umum : baik

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : GDP 251

Diagnosis : Diabetes mellitus E10 + Hipertensi I10
12. 15-4-2022
Ny.H, 33th, BPJS
Tatalaksana : Sucralfat syr 3x2cth ac, omeprazole 20mg 2x1 pc, Domperidon 2x1
KIE : -Hindari makan pedas, kopi, terlambat makan, stress
- Hindari tidur atau posisi berbaring 1-2 jam setelah makan
Keluhan utama : Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri di ulu hati sudah 2 hari disertai rasa terbakar di dada. Lidah terasa
pahit. Ingin muntah, muntah (-). Perut terasa penuh dan menyesak. Riwayat asam lambung.
Keadaan umum : Baik

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(+) epigastric
Status Lokalis : -
Diagnosis : GERD K21.9
13. 13-5-2022
an. MA, 8th, Umum
Tatalaksana : Amoksisilin 3x1cth, PCT 3x2 cth
KIE : -Edukasi penyakit, jika cairan keluar dari telinga tidak usah panik dan periksakan ke puskesmas
Keluhan utama : Nyeri di kedua telinga

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri di kedua telinga sudah 2 hari disertai demam. Pendengaran terasa
menurun di kedua telinga. Cairan keluar dari telinga disangkal. Riwayat batuk pilek 1 minggu yang
lalu selama 2 minggu.
Keadaan umum : Sakit

Kesadaran : CM Td:110/78 Nadi:95x/menit Nafas:20x/menit SpO2:99%RA T:38.6C
Status Lokalis : Auricula dextra sinistra CAE normal tidak tertutup seruman, membrane timpani
hiperemis dan kongesti.
Diagnosis : Otitis media akut stadium hiperemis H66.9
14. 11-5-2022
An. AS, 8th, BPJS
Tatalaksana : Artificial tear 4-8x/hari 1 tetes, cetirizine syr 3x1 cth

KIE : -Edukasi bahwa akan sembuh sendiri karena virus, sangat menular
- Kompres dingin, jangan mengucek mata, jaga kebersihan tangan
Keluhan utama : Mata merah dan gatal

Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua mata merah dan gatal sudah 2 hari, sangat gatal sehingga pasien
sulit menghentikan kebiasaan mengucek mata, demam (-), riwayat trauma di bagian mata (-), diketahu
teman sekelas banyak mengalami keluhan yang sama
Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM Td:100/76 Nadi:93x/menit Nafas:21x/menit SpO2:99%RA T:36,3C, BB 35kg
Status Lokalis : Mata kanan dan kiri terlihat merah, visus EDS normal
Diagnosis : Konjungtivitis Viral B30.9
15. 15-5-2022
Ny. S, 58th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis mata

KIE : - Edukasi factor risiko penyakit karena pajanan sinar matahari, udara panasm angina, debu
- Edukasi tindakan lanjutan
Keluhan utama : Mata terasa ganjal

Riwayat Penyakit Sekarang : Mata kanan terasa ganjal 2 minggu terakhir. Semakin dikucek, mata
semakin merah. Sudah diberikan obat tetes dari apotik namun keluhan tidak berkurang. Pekerjaan
sebagai ojek online 5 tahun terakhir. Mata sering kemasukan debu.
Keadaan umum : baik

Thorax : Paru : Simetris, Rh-/-, WHz-/- Cor : S1S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)
Status Lokalis : Mata kanan : konjungtiva hiperemis, pterigium melewati limbus kornea tidak melewa
pupil. Mata kiri : normal
Diagnosis : Pterigium derajat 2 Oculi dextra H11.009
16. 11-5-2022
Ny. SL, 61th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis jantung dan pembuluh darah

KIE : -Rutin minum obat tensi yang diberikan
- Rutin kontrol ke dokter dan cek tensi
Keluhan utama : Tungkai kanan bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang : Tungkai kanan bengkak sudah 2 hari, nafas terasa berat, batuk kering 2
minggu, tidur sering terbangun karena tidak enak untuk bernafas sehingga bantal dinaikkan hingga 2-3
bantal. Cepat lelah saat beraktivitas. Tidak rutin minum obat tensi.

Thorax : Paru : simetris, Rh+/+, WHz-/- Cor : S1S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)
Esktremitas : Akral hangat , pitting edema(+/-), CRT < 2"
Status Lokalis : -
Diagnosis : Congestive Heart Failure NYHA III 428.0
17. 18-5-2022
An. DA, 16th, BPJS
Tatalaksana : Ciprofloxacin 2x1, Paracetamol 500mg 3x1

KIE : -Minum air putih minimal 2 L sehari
- Jangan menahan pipis, ganti celana dalam jika lembab/basah, ganti pembalut minimal 6jam sekali
gunakan celana dalam yang menyerap keringat
Keluhan utama : Anyang-anyangan

Riwayat Penyakit Sekarang : Anyang-anyangan sudah 3 hari, tidak nyaman pada bagian perut bawah.
Terasa seperti ingin pipis namun pipis tidak keluar. Riw. sering menahan pipis dan ISK. Demam (-)
Keadaan umum : baik

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(+) suprapubic
Status Lokalis : -
Diagnosis : Infeksi Saluran Kemih N39.0
18. 17-5-2022
Bp. TW, 59th, BPJS
Tatalaksana : Bersihkan luka di IGD, Amoxcicilin 500mg 3x1, Vit.C 1x1, Metformin 500mg 2x1
(pagi&malam), Glimepirid 1mg 1x1 (siang)
KIE : -Gunakan sandal khusus diabetes
- Hindari terjadinya luka
- Perbaiki gaya hidup
Keluhan utama : Luka di kaki kiri bernanah

Riwayat Penyakit Sekarang : Luka di kaki kiri bernanah sudah 1minggu, tidak sembuh setelah
dibersihkan dan diberi obat salep dari apotik. Kaki kiri terasa kebas. Riw pengobatan rutin DM
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (+)
Keadaan umum : baik

Status Lokalis : Tungkai kiri : Luka ukuran 4x5cm, terdapat pus dan hiperemis sekitar luka
Pemeriksaan Penunjang : GDP 280

Diagnosis : Luka diabetes E11.622
19. 14-6-2022
Bp. K, 65th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis bedah urologi

KIE : -Edukasi mengenai penyakit dan faktor risiko umur
Keluhan utama : Sulit pipis

Riwayat Penyakit Sekarang : Sulit pipis sejak 3 hari terakhir. Jika pipis harus mengedan dan menungg
cukup lama. Setelah pipis kadang merasa tidak lega.
Keadaan umum : baik

Status Lokalis : Pasien menolak dilakukan pemeriksaan rectal toucher
Diagnosis : Suspek Benigna Postatic Hyperplasia (BPH) N40.1
20. 16-6-2022
An. SA, 17th, Umum
Tatalaksana : Percobaan ekstraksi serumen di IGD namun gagal karena kotoran masih sangat keras da
pasien kesakitan. Phenol glycerol 3x2 gtt ADS, kembali 3-5 hari lagi untuk ekstraksi kembali
KIE : - Edukasi tipe kotoran telinga dan cara membersihkan telinga harus dengan bantuan professiona
- Jangan membersihkan telinga mengguanakn cotton bud atau besi pencongkel telinga
Keluhan utama : Pendengaran di kedua telinga menurun

Riwayat Penyakit Sekarang : Pendengaran di kedua telinga menurun 2 hari terakhir setelah kemasukan
air ke dalam telinga saat keramas. Membersihkan telinga dengan cotton bud disangkal. Telinga terasa
penuh dan berdenging.
Keadaan umum : baik

Status Lokalis : Auricula dekstra sinistra : CAE terdapat serumen menutupi seluruh kanal, membrane
timpani tidak terlihat
Diagnosis : Serumen prop ADS H61.20
21. 16-6-2022
Ny. CT, 32th, BPJS
Tatalaksana : Betametason 0.1% cream 3x1 oles tipis, cetirizine 2x1, Vit. C 1x1
KIE : -Walaupun gatal jangan digaruk
- Oleskan hand body lotion setelah mandi, jaga kelembaban kulit
- Kurangi faktor risiko : stress, emosi
Keluhan utama : Gatal di punggung kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Gatal di punggung kaki kiri kambuh kambuhan 1 tahun terakhir, sering
digaruk hingga kulit punggung kaki menghitam dan menebal. Terasa enak setelah digaruk
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Likenifikasi dan eskoriasi di kulit sekitar punggung kaki kiri seluas 10x5cm
Diagnosis : Liken Simplek Kronis L28.0
22. 16-6-2022
An. AA, 3th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk dokter spesialis bedah urologi

KIE : -Edukasi mengenai penyakit dan tindakan yang harus diambil
Keluhan utama : Nyeri pada ujung penis

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada ujung penis 1 hari terakhir, anak rewel mengeluhkan sakit
terus, ujung penis bengkak, kemerahan dan nyeri. Riw kulit penis memang pendek sedari bayi
Keadaan umum : Kesakitan

Kesadaran : CM Td:- Nadi:93x/menit Nafas:18x/menit SpO2:99%RA T:36,7C BB 14kg
Status Lokalis : Preputium tertarik ke belakang corona glans penis, eritem, edem. Glans penis eritem
Diagnosis : Parafimosis N47.2
23. 17-6-2022
Bp. Y, 62th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk dokter spesialis mata

KIE : -Jaga jarak saat membaca tidak terlalu dekat atau terlalu jauh, gunakan kacamata
Keluhan utama : Penglihatan terasa buram

Riwayat Penyakit Sekarang : Penglihatan terasa buram sudah 3 bulan dan memberat 1 minggu terakhi
Sulit saat melakukan aktivitas karena pandangan terasa buram.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Visus OD : 20/30 OS : 20/40
Diagnosis : Presbiopi H52.4
24. 16-6-2022
Ny. ML, 25th, BPJS
Tatalaksana : Mikonazol cream 2x1 oles tipis pada bagian yang keputihan, cetirizine 2x1
KIE : -Jaga higenitas, mandi 2x sehari, baju diganti jika lembab/basah, jangan bertukar handuk/pakaia
Keluhan utama : Gatal di punggung

Riwayat Penyakit Sekarang : Gatal di punggun sudah 1 minggu, terlihat keputihan di sekitar punggun
Terasa semakin gatal saat berkeringat. Riwayat jarang mandi.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : pada kulit punggung terdapat macula hipopigmentasi keputihan seluas 3x7cm,
berskuama halus
Diagnosis : Pityriasis Versicolor (PVC) B36.0
25. 16-6-2022
Ny. TA, 28th, Umum
Tatalaksana : Antasida 3x1tab kunyah ac, Ranitidin 2x1tab pc, domperidon 3x1
KIE : -Pola makan teratur
- Hindari makanan pedas, kopi, asam, stress, minuman bergas
Keluhan utama : Ulu hati terasa perih

Riwayat Penyakit Sekarang : Ulu hati terasa perih dan nyeri. Os mencoba makan namun terasa
semakin perih. Perut terasa mual dan begah, tapi tidak bisa muntah. Riwayat nyeri ulu hati berulang
dan pernah di USG yang menyatakan lambung luka.

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, hipertimpani(+), Nyeri tekan(+) ulu hati
Status Lokalis : -
Diagnosis : Gastritis ulseratif K29.70
26. 25-5-2022
An. SI, 4th, 23kg, BPJS
Tatalaksana : PCT syr 3x2cth, Vit A 200.000 IU hari pertama dan hari kedua, cetirizine syr 2x1 cth
KIE : -Imunisasi lengkap, imunisasi campak
Keluhan utama : Merah-merah di kulit badan

Riwayat Penyakit Sekarang : Muncul merah merah gatal dari sekitar muka hingga ke paha 2 hari lalu.
Awalnya demam 4 hari lalu disertai batuk pilek dan mata merah. Selera makan menurun.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : CM Td:- Nadi:92x/menit Nafas:21x/menit SpO2:99%RA T:38.5C BB 23kg
Status Lokalis : Konjungtiva ODS hiperemis, mukosa mulut hiperemis terdapat koplik spot
Diagnosis : Campak/Rubeola/Morbili B05
27. 16-6-2022
An. AZ, 7th, 25kg BPJS
Tatalaksana : Paracetamol syr 3x2 cth, Multivitamin syr 1x1cth

KIE : - Istirahat yang cukup, minum air yang banyak, makan makanan bergizi
Keluhan utama : Bawah dagu bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang : Bawah dagu bengkak sudah 1 hari, sebelumnya pasien demam 3 hari.
Pasien mengeluhkan pusing, muntah, dan nyeri di seluruh badan. Teman bermain pasien mengeluhkan
hal yang sama.
Keadaan umum : Lema

Kesadaran : CM Td:- Nadi:87x/menit Nafas:21x/menit SpO2:99%RA T:38C BB 25kg
Status Lokalis : Edem di sekitar submandibular dextra, tidak teraba nodul. Limfadenopati preaurikular
dextra membesar.
Diagnosis : Parotitis K14.9
28. 26-5-2022
Bp.SH, 45th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk dokter spesialis jantung dan pembuluh darah

KIE : -Segera ke dokter spesialis
- Perbaiki gaya hidup, hentikan rokok, makan makanan berlemak dan berminyak
Keluhan utama : Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dada kiri terasa sejak malam. Nyeri seperti ditindih benda berat.
Keringat dingin di sangkal. Nyeri dada terasa hingga ke punggung. Pasien masih kuat berjalan dan
beraktivitas. Riw. asam lambung.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : EKG : ST elevasi lead V1 V2

Diagnosis : STEMI anterior I21.3
29. 26-5-2022
Ny.YS, 22th, Umum
Tatalaksana : Tablet darah 1x1 setiap hari selama 3 bulan, B komplek 1x1, Ibuprofen 2x1 prn jika
pusing
KIE : -Makan makanan tinggi zat besi
Keluhan utama : Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang : Kepala terasa pusing sudah 2 hari. Pusing seperti mau pingsan terutama
saat berubah posisi dari duduk berdiri atau sebaliknya. Badan lemas dan mengantuk.
Keadaan umum : Baik

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis(+/+) sklera ikterik(-/-), mata cowong(-/-)
Status Lokalis : -
Diagnosis : Anemia D64.9
30. 19-5-2022
An. AY, 16th, BPJS
Tatalaksana : Ciprofloxacin 500mg 2x1 selama 7-14hari, PCT 500mg 3x1, domperidon 2x1, antasida
3x1 kunyah ac prn jika masih begah
KIE : -Edukasi penyebab penyakit dan gejalanya
- Hindari makan makanan yang berserat seperti buah sayur
- Istriahat yang cukup
Keluhan utama : Demam naik turun 1 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang : Demam naik turun 1 minggu, demam tiap sore atau malam dan tidak
tinggi, jika pagi badan enakan. Belum BAB 3 hari. Perut terasa begah dan tidak enak, mual. Riwayat
tipes.
Keadaan umum : Lemas

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, hipertimpani(+), Nyeri tekan(-)
Status Lokalis : -
Diagnosis : Suspek Demam Tifoid A01.0
31. 20-5-2022
Bp.SU, 33th, Umum
Tatalaksana : Loperamid 1 tab per BAB maksimal 4 tab/hari, oralit 1x sehari, domperidon 2x1, scopm
2x1
KIE : -Banyak minum air putih minimal 2 L/hari untuk menghindari dehidrasi
- Jika sangat lemas segera ke IGD RS
- Hindari makanan yang pedas, asam. Jaga higenitas makanan
Keluhan utama : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang : BAB cair sejak kemarin. Hari ini sudah BAB cair 4x. BAB cair, ampas
(+), perut terasa melilit hingga keringat dingin. Demam (-). Riwayat jajan di pinggir jalan.
Keadaan umum : Baik

Abdomen : Supel, peristaltik meningkat 25x/menit, timpani(+), Nyeri tekan(-)
Status Lokalis : -
Diagnosis : Diare cair akut A09
32. 16-6-2022
Ny.TY, 33th, BPJS
Tatalaksana : Ambroxol 3x1, PCT 3x1, cek sputum

KIE : -Jangan meludah atau membuang dahak sembaranga
- Etika batuk
Keluhan utama : Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk berdahak 2 bulan, tidak membaik dengan minum obat batuk OBH
Batuk dirasakan hilang timbul disertai tidak enak badan. Kadang demam yang tidak terlalu tinggi.
Berkeringat jika malam serta terjadi penurunan BB 2kg dalam 2 bulan terakhir. Keluarga dirumah
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : Cek sputum

Diagnosis : suspek tuberculosis
33. 28-3-2022
Ny. DA, 48th, Umum
Tatalaksana : Observasi tensi di IGD per 30 menit, Captopril 25mg sublingual, Amlodipin 10mg 1x1
malam, Bkomplek 1x1, Captopril 25mg 1x1 pagi
KIE : - Diet rendah garam
- Istirahat dan tidur cukup, hindari stres
Keluhan utama : Pundak terasa berat

Riwayat Penyakit Sekarang : Pundak terasa berat 1 hari, kepala terasa pusing, sakit. Riwayat HT tidak
rutin berobat, kecapekan dan kurang tidur.

Status Lokalis : -
Diagnosis : Hipertensi urgency I16.0
34. 18-5-2022
Ny. ML, 25th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis jiwa, Bkompleks 1x1, CTM 2x1, Ambroxol 3x1
KIE : -Edukasi bahwa pasien membutuhkan spesialis kejiwaan untuk menuntaskan penyakit serta
konsul psikolog
-Diet rutin dan bergizi
Keluhan utama : Merasa gendut

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasa sulit menurunkan berat badan dan badan tidak ideal.
Pasien tidak mau makan dan minum karena khawatir berat badan bertambah. Merasa tidak cantik
karena badan terasa besar. Belum pernah berkonsultasi ke professional. Saat ini batuk, pilek, lemas,
pusing dan tidak bertenaga.

Kesadaran : CM Td:98/73 Nadi:78x/menit Nafas:16x/menit SpO2:99%RA T:36,2C TB163cm, BB
43kg
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis(+/+) sklera ikterik(-/-), mata cowong(-/-)
Status Lokalis : -
Diagnosis : Anoreksia restricted F50.0
35. 13-4-2022
Ny.T, 28th, BPJS
Tatalaksana : Cetirizin 2x1, PCT 3x1, Asetilsistein 3x1, Multivitamin 1x1, Antasida 3x1 ac
KIE : -Isolasi segera pisahkan diri dari keluarga yang sehat, cek PCR pasien beserta kontak erat
dengan pasien
- Makan makanan bergizi, istirahat yang cukup, jaga protokol kesehatan
- Jika sesak segera ke rumah sakit terdekat
Keluhan utama : Demam tinggi 2 hari
Riwayat Penyakit Sekarang : Demam tinggi 2 hari, badan pegal dan sakit semua, lemas, mual, tidak
nafsu makan, batuk pilek, sakit kepala, nyeri tenggorokan, riw kontak dengan pasien covid di kantor

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(+) epigastrik
Esktremitas : Akral hangat, edema(-), CRT < 2"
Status Lokalis :-
Pemeriksaan Penunjang : Swab PCR hasil belum keluar
Diagnosis : Suspek covid 19
36. 25-3-2022
Ny.S, 33th, BPJS
Tatalaksana : Favipiravir 200mg 2xsehari 8tab (hari pertama), Favipiravir 200mg 2xsehari 3tab,
Cetirizin 2x1, PCT 3x1, Asetilsistein 3x1, Multivitamin 1x1, Antasida 3x1 ac, Domperidon 2x1
KIE : -Isolasi segera pisahkan diri dari keluarga yang sehat, tracing dengan Swab PCR orang yang
kontak erat dengan pasien
- Makan makanan bergizi, istirahat yang cukup, jaga protokol kesehatan
- Jika gejala memberat atau sesak segera ke rumah sakit terdekat
Keluhan utama : Demam tinggi 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Demam tinggi 3 hari, nyeri kepala, badan pegal dan sakit semua, lemas,
mual, tidak nafsu makan, batuk berdahak, pilek, nyeri tenggorokan, sesak napas (-), riw kontak denga
pasien covid di kantor

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(+) epigastrik
Status Lokalis :-
Pemeriksaan Penunjang : Swab PCR positif
Diagnosis : Konfirm covid 19
37. 13-4-2022
Bp.LA, 26th, BPJS
Tatalaksana : Asetilsistein 3x1, CTM 2x1, PCT 3x1, Antasida 3x1

KIE : - Segera cek swab antigen atau swab PCR
- Isolasi diri hingga hasil swab keluar
- Istirahat yang cukup dan makan makanan bergizi
- Jika sesak atau gejala memberat segera ke rumah sakit
Keluhan utama : Tidak enak badan

Riwayat Penyakit Sekarang : OS tidak enak sudah 1 hari, nafsu makan menurun dan mual, lemas,
demam tidak terlalu tinggi, riwayat kontak erat dengan teman sekantor yang konfirmasi covid19

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : Saran swab antigen atau PCR
Diagnosis : Kontak erat Covid 19
38. 18-5-2022
Bp.A, 37th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis jiwa di RS

KIE : -Kontrol dan minum obat rutin
- Jangan berhenti minum obat jika tidak ada advice dari dokter spesialis jiwa walaupun merasa
enakan
Keluhan utama : Melihat bayang-bayang hitam dan mendengar bisikan

Riwayat Penyakit Sekarang : OS merasa melihat bayangan hitam yang selalu mengikutinya 2 hari
terakhir diikuti dengan suara bisikan yang hilang timbul. Pasien riwayat pengobatan rutin di RSJ
Tampan, namun pasien sudah 3 bulan tidak kontrol dan tidak minum obat karena merasa enakan.
Keadaan umum : Gelisah

Kesadaran : CM Td: 98/67 Nadi:83x/menit Nafas:18x/menit SpO2:99%RA T:36,2C
Status Lokalis : -
Diagnosis : Skizofrenia F20.9
39. 15-6-2022
Ny.PA, 26th, Umum
Tatalaksana : Ciprofloxacin 500mg 2x1 (selama 7 hari), PCT 500mg 3x1, Domperidon 2x1 prn, B
Komplek 1x1
KIE : - Hindari makan yang tinggi serat. bertekstur keras dan makanan pedas
- Cukup istirahat
- Jaga higenitas dari makanan
Keluhan utama : Demam tiap sore hilang timbul

Riwayat Penyakit Sekarang : Demam hilang timbul, muncul tiap sore atau malam dan hanya turun
sebentar jika minum paracetamol. Demam sudah 1 minggu. Bada terasa lemas dan sendi linu-linu.
Perut terasa mual, muntah (-), nyeri kepala, tidak selera makan. Jika pagi atau siang badan terasa
enakan dan bisa aktivitas. Riwayat rawat inap tipes 10 tahun lalu.

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis(-/-) sklera ikterik(-/-), mata cowong(-/-), lidah kotor (+)
Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : Saran untuk lakukan tes widal atau Tubex TF

Diagnosis : Demam Tifoid A01.0
40. 21-6-2022
Bp.X, 23th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk poli VCT

KIE : -Edukasi mengenai HIV-AIDS, faktor risiko, gejala, hingga komplikasinya
- Hindari berganti partner seksual
- Ajak partner seksual untuk cek HIV dan terapi
Keluhan utama : Sariawan 2 bulan tidak sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang : OS mengaku sariawan 2 bulan tidak sembuh, sudah diberikan obat
sariawan oles dan kumur namun sariawan tidak berkurang. Diare (-), penurunan berat badan (-),
demam (-), putih putih seperti jamur dimulut (-) batuk lama (-) benjolan di leher (-). Riwayat
melakukan hubungan seks beberapa kali dengan pasangannya di kos sejak 6 bulan terakhir. OS tidak
yakin pasangan hanya berhubungan seksual dengan 1 orang.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Mulut : Terlihat stomatitis multiple di mucosa buccal kanan dan kiri, leukoplakia (-),
oral thrush (-)
Pemeriksaan Penunjang : Tes Antibodi HIV Rapid test untuk screening HIV
Diagnosis : Suspek HIV
41. 5-3-2022
Bp. TB, 45th, BPJS
Tatalaksana : Allupurinol 100mg 1x1, Amlodipin 10mg 1x1, Bkomplek 1x1, Natrium diclofenac 50m
2x1 prn
KIE : - Minum cukup 1-2L/hari
- Ubah pola diet hindari makanan dengan purin tinggi yaitu BENJOL (Bayam, Emping, Nangka,
Jeroan, Otak dan Lain-lain(kacang, seafood))
Keluhan utama : Nyeri di jempol kaki sudah 4 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri di jempol kaki kanan kiri 4 hari, terasa kaku dan nyeri jika
digerakkan. Jempol kemerahan (-) bengkak (-). Riw sering makan jeroan dan ngemil kacang-kacangan
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Jari kaki : sendi antara phalanx medial dan distal digiti I ROM terbatas, eritem (-),
edem (-)
Pemeriksaan Penunjang : Asam urat : 9

Diagnosis : Gout Arthritis M10.9 + Hipertensi
42. 6-7-2022
Ny.M, 47th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis orthopedi
KIE : - Kurangi aktivitas yang menggunakan gerakan pergelangan tangan
- Gunakan wrist splinting
Keluhan utama : Nyeri di pergelangan tangan kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri di pergelangan tangan kanan sudah 1 minggu, terasa seperti
kesetrum, kebas dan seperti tertusuk-tusuk jarum. Sudah coba dipijat tapi semakin sakit. Pekerjaan
sebagai IRT, tiap hari masak dan ngulek sambel.

Status Lokalis : Tangan kanan : nyeri (+) pada pergelangan tangan saat phalen, kontra phalen dan tine
test (+)
Diagnosis : Carpal Tunnel Syndrome G56.0
43. 3-7-2022
Ny. S, 35th, BPJS
Tatalaksana : Polymyxin B cr 3x1oles tipis, Natrium diclofenac 50mg 2x1 prn, PCT 500mg 3x1
KIE : - Tidak mengorek telinga dengan cotton bud atau alat lainnya
- Hindari berenang selama pengobatan
- Penyakit dapat timbul berulang, jaga higenitas telinga, jaga tetap kering dan tidak lembab
Keluhan utama : Nyeri di telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri telinga kiri sudah 2 hari. Nyeri dirasakan jika menyentuh daun
telinga apalagi saat memasukkan cotton bud. Pendengaran menurun disangkal. Cairan keluar dari
telinga disangkal. Demam (-). Riwayat mengorek telinga dengan cotton bud setiap hari saat mau
mandi.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Auricula dextra sinistra CAE normal tidak tertutup seruman, membrane timpani
hiperemis dan kongesti.
Diagnosis : Otitis media akut stadium hiperemis H66.9
44. 17-5-2022
Bp.IK, 36th, BPJS
Tatalaksana : Simvastatin 20mg 1x1, Amlodipin 10mg 1x1, Ibuprofen 2x1 prn, Bkomplek 1x1
KIE : - Hindari makanan mengandung lemak tinggi seperti makanan yang digoreng atau berminyak,
jeroan, kulit ayam, lemak sapi
- Diet sehat bergizi dan olahraga minimal 3x dalam seminggu selama 60 menit
Keluhan utama : Bahu terasa pegal

Riwayat Penyakit Sekarang : Bahu terasa pegal sudah 2 hari terakhir. Kepala pusing. Tidak enak
badan. Rutin minum obat darah tinggi. Hobi makan jeroan dan gorengan.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : Cholesterol total 258, Asam urat 5.5, Gula darah puasa 98
Diagnosis : Dislipidemia E78.5
45. 15-3-2022
Ny. ZW, 63th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis saraf

KIE : - Rutin minum obat dan kontrol ke dokter spesialis saraf
- Jika bepergian mintalah untuk ditemani untuk menghindari risiko jatuh
Keluhan utama : Tangan gemetaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Tangan semakin gemetaran saat istirahat walaupun sudah minum obat
rutin Parkinson dari dokter saraf. Keluhan saat ini badan terasa seperti mau jatuh karena jika
melangkah seperti kaku. Riwayat berobat rutin Parkinson di spesialis saraf.
Keadaan umum : Cemas

Status Lokalis : Resting tremor (+), Parkinsonia gait (+), postural instability (+)
Diagnosis : Parkinson Disease G20
46. 16-4-2022
Bp.T, 62th, Umum
Tatalaksana : Menyarankan keluarga untuk segera ke spesialis orthopedic, pasang arm sling untuk
minimalisir gerakan bahu
KIE : - Edukasi keluarga dan pasien untuk segera membawa os ke spesialis orthopedic untuk reposisi
bahu
- Jangan diurut, tangan yang sakit jangan digerakkan
Keluhan utama : Bahu kiri sakit

Riwayat Penyakit Sekarang : Bahu kiri pasien terasa nyeri setelah ditabrak motor 1 jam yang lalu.
Bahu sulit digerakkan.

Status Lokalis : Bahu : Teraba caput humerus sinistra ke arah anterior, ROM shoulder joint sinistra
terbatas, ROM elbow sedikit terbatas dan wrist joint sinistra baik.
Pemeriksaan Penunjang : saran rontgent shoulder joint

Diagnosis : Dislokasi bahu anterior S43
47. 28-6-2022
Ny. D, 43 th, Umum
Tatalaksana : Vitamin bionicom 1x, konsul ke poli KIA untuk pasien konsultasi lebih lanjut
KIE : - Edukasi bahwa yang dialami pasien adalah siklus wajar wanita saat akan menopause, tidak
usah panic, iringi dengan diet bergizi cukup
- Konsumsi makanan tinggi zat besi untuk pembentukan darah
- Jika merasa lemas segera konsul ke dokter
Keluhan utama : Menstruasi yang banyak dan lama

Riwayat Penyakit Sekarang : Mens banyak dan lama dari biasanya. Biasanya siklus menstruasi pasien
tiap 30 hari, selama 7 hari setiap kali mens. Namun 2 bulan terakhir mens lebih banyak, biasanya
sehari hanya ganti pembalut 3x pada hari pertama dan kedua, saat ini pembalut dapat diganti hingga 5
sehari dan penuh hingga hari ke 5 mens. Lama menstruasi juga semakin lama hingga bisa 14 hari.
Lemas (-), pusing (-), pasien merasa khawatir karena darah terlalu banyak. Riw mens pertama kali usi
12 tahun. Keputihan (-), riw berhubungan sudah absans 2 tahun terakhir karena suami meninggal.
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis : Perimenopause
48. 16-6-2022
Ny. L, 42th, BPJS
Tatalaksana : Itrakonazol 200mg 1x1 PO, cetirizine 2x1, konsul ke poli KIA untuk pemeriksaan IVA
KIE : - Jaga kelembapan area V, jika celana dalam lembab segera ganti celana dalam
- Hindari memakai sabun kewanitaan atau air rebusan herbal di bagian vagina karena akan merusak
flora normal dan pH di sekitar vagina
- Jaga higenitas area vagina, jika cebok dari arah depan ke belakang, jika setelah pipis lap are V
dengan tisu agar kering
Keluhan utama : Keputihan yang sangat gatal

Riwayat Penyakit Sekarang : Keputihan sudah 2 minggu terakhir, warna putih kuning bergumpal.
Daerah vagina terasa sangat gatal dan ingin digaruk, jika digaruk terlihat kemerahan. Riw.
menggunakan rebusan air sirih 2x sehari tiap mandi untuk area vagina dan menyabuni area vagina
dengan sabun. Pasien menggaku mengganti celana dalam 2x setiap habis mandi. Pasien ingin tes IVA
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis : Kandidiasis
49. 13-6-2022
Ny.Z, 23th, Umum
Tatalaksana : Rujuk konsultasi HIV

KIE : - Hindari berhubungan seksual hingga hasil pemeriksaan pasti sudah keluar
- Ajak pasangan seksual untuk memeriksaan diri
- Disarankan untuk langsung pemeriksaan lab cek HIV dan sifilis
Keluhan utama : Luka di daerah kelamin

Riwayat Penyakit Sekarang : Terdapat luka di sekitar vagina cukup besar namun tidak nyeri sudah 1
minggu terakhir. Tidak berdarah. Luka hanya 1 dan tidak membesar maupun bernanah. Keluar nanah
dari lubang pipis disangkal. Daerah sekitar vagina terasa tidak nyaman dan bau. Riwayat rutin
berhubungan seksual dengan pacar minimal 1x seminggu. Pacar tidak mengalami keluhan yang sama.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Vagina : Pada bagian labia mayor sinistra terdapat ulkus ukuran 1x2cm, tunggal, tepi
tidak rata, dasar bersih
Pemeriksaan Penunjang : Saran cek HIV dan sifilis

Diagnosis : Suspek sifilis/ ulkus durum
50. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis kandungan ginekologi

KIE : - Edukasi mengenai gejala dari kecurigaan diagnosis pasien
- Hindari makanan berminyak/digoreng, stress, diet bergizi dan cukup
Keluhan utama : Jarang menstruasi

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan haid tiap 3-4 bulan sekali, dan tiap menstruasi
biasanya lama hingg 2minggu. Haid pertama kali usia 11 tahun, semenjak itu haid tidak pernah setiap
bulan. Keluhan lain jerawatan parah, rambut rontok banyak dan tipis padahal jarang diikat, merasa
semakin gemuk dan ukuran baju bertambah setiap tahunnya, bulu yang lebat dikaki dan berkumis
padahal keluarga lainnya yang perempuan tidak ada yang buluan. Pasien menjadi malu untuk
kesekolah. Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama (-)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : Saran pemeriksaan USG

Diagnosis : suspek PCOS
51. 4-6-2022
Tn. SN, 50th, BPJS
Tatalaksana : Betahistine Mesylate 1 x 6 mg, Metformin 3 x 500 mg, Glibenclamide 1 x 5 mg

KIE : - Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta faktor resiko
- Menjelaskan kemungkinan jatuh saat pusing berputar kambuh, mengajarkan gerakan terapi (Brand
daroff) mandiri dirumah
- Menjaga asupan gula yang dikonsumsi.
- Mengkonsumsi obat rutin setiap hari.
- Rutin cek gula darah dan kontrol ke dokter tiap bulan, jangan melepas obat tanpa anjuran dokter
- Olahraga ringan setiap hari.
Keluhan utama : Pusing beputar

Riwayat Penyakit Sekarang : Pusing berputar sejak 3 hari yang lalu dan memberat ketika ada
perubahan posisi kepala. Penurunan pendengaran (+), Mual (+) muntah (-) Demam tidak ada, sesak
tidak ada, BAB dan BAK kesan normal keluhan lainnya tidak ada. Tidak minum obat DM sudah 1
bulan karena khawatir akan merusak ginjalnya
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (+) sudah 2 tahun
Keadaan umum : baik

Thorax : Paru: simetris,Rh -/-,WHz-/- Cor: S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, peristaltik kesan normal, timpani (+), Nyeri tekan (-)
Status Lokalis : Dix-Hallpike (+)
Pemeriksaan Penunjang : GDP : 321
Diagnosis : BPPV dan DM type II

52. 4-3-2022
Ny. AZ, 40th, BPJS
Tatalaksana : Menyarankan untuk pagi ke poli agar bisa dirujuk ke poli obsgyn tidak perlu ke IGD
lagi, Natrium diclofenac 50mg 2x1
KIE : - Menjelaskan alasan pasien dirujuk.
- Jangan menggunakan salep yang dibeli di toko tanpa periksa ke dokter.
- Menjaga kebersihan organ intim.
Keluhan utama : Bengkak di area kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang : kKluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu disertai nyeri dan gatal. Setelah
itu muncul bisul 3 biji disekitar lokasi bengkak. Pasien sempat memberi salep yang di beli di apotek,
keluhan gatal berkurang namun bengkak tidak membaik. Keputihan (-), riwayat seks multipartner (-),
menstruasi normal siklus 28 hari, mual (-) muntah (-) Demam (-), sesak tidak ada, BAB dan BAK
kesan normal keluhan lainnya tidak ada.
Keadaan umum : baik

Thorax : Paru: simetris, Rh-/-,WHz-/- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Lokalis : pada vulva terdapat abses disertai hiperemis (+), nyeri tekan (+) disertai dengan pustu
disekitarnya.
Diagnosis : Abses vulva
53. 1-3-2022
An. Az, 5th, 13kg, BPJS,
Tatalaksana : albendazole 1x400mg (SD), cetirizine syr 2 x ½ cth
KIE :
- Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta faktor resiko
- Mencuci tangan dengan sabun dan air hangat sebelum memegang makanan
- Mengajarkan pada anak pentingnya mencuci tangan untuk mencegah terjadinya infeksi dan re
infeksi
- Selalu cuci, kupas, dan masak dengan matang sayuran atau buah sebelum dimakan, khususny
sayuran dan buah yang ditanam dengan pupuk feses manusia
- Hindari bermain di tanah yang dekat dengan tempat pembuangan tinja atau jamban, gunakan
alas kaki, dan jangan memasukkan tangan kedalam mulut apabila ada kontak dengan tanah
yang berpotensi mengandung telur askaris
Keluhan utama : cacing keluar dari anus

Riwayat Penyakit Sekarang : keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu disertai rasa gatal yang
memberat ketika malam hari. Cacing telihat dibagian anus berwarna putih berbentuk seperti parutan
kelapa. Anak terlihat sering menggaruk bagian bokong terutama jika malam hari. Bebebrapa bulan
terakhit badan terlihat semakin kurus padahal makan sudah banyak. Dirumah tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa. Ibu pasien sempat memberikan obat combantrine namun tidak ada
perubahan. Tidak ada keluhan mual, muntan maupun demam.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM(-) asma (-), HT (-).
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (-), HT (-), DM (-).
Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM
Vital sign : TD:Nadi: 82x/m RR: 20x/m SpO2: 99%RA T: 36 C
Thorax : Paru : simetris, Rh -/-, WHz-/- Cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Lokalis : Pada anus terlihat ada kemerahan disertai gambaran bekas garukan, cacing (-)
Pemeriksaan Penunjang : saran melakukan adhesive tape tst

Diagnosis : cacing kremi/enterobiasis
54. 4-6-2022
An. EP, 8 th, 20kg, BPJS
Tatalaksana : Ambroxol tab 30 mg 3x1/2 tab, Vitamin C 250mg 1X1, Salbutamol tab 2 mg 3x1tab prn
jika sesak
KIE :
- Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta faktor resiko
- Hindari faktor pencetus
- Minum air putih yang cukup setiap hari dan istirahat yang cukup
Keluhan utama : Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak kurang lebih 2 hari
yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang sesak jika malam hari. Demam (-) Pilek (-) , makan
minum baik (+). BAB BAK biasa. Riwayat asma hilang timbul sedari kecil, tidak pengobatan rutin
asma, berobat hanya jika terasa sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (+), HT (-), DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : asma (+), HT (+), DM (-)
Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : CM, Td:90/60 Nadi:90x/menit Nafas:24x/menit SpO2:99%RA T:36,3C
Thorax : Paru : simetris, SDV+/+, Rh-/-, WHz+/+ Cor : S1S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(-), turgor baik
Status Lokalis : -
Diagnosis : Asma Bronkial
55. 4-6-2022
Ny.VI, 34th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis mata untuk ekokleasi kalazion

KIE : - Edukasi mengenai penyakit dan alasan dirujuk
- Jangan mengucek mata atau memegang mata dalam keadaaan tangan kotor
- Jangan mencoba mengeluarkan/melukai benjolan di mata sendiri
Keluhan utama : Benjolan di mata sudah 1 bulan

Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan di mata sudah 1 bulan, terganggu, tidak enak jika dilihat dan
terganggu saat menutup mata seperti ada yang mengganjal. Benjolan tidak terasa nyeri, merah (-), gata
(-).
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Pada palpebra superior oculi dextra terdapat benjolan soliter teraba keras, ukuran
1x2cm, hiperemis (-)
Diagnosis : Kalazion
56. 5-5-2022
Tn.L, 33th, BPJS
Tatalaksana : Kloramfenikol salep mata 3x1 oles tipis menggunakan cotton bud, cetirizine 2x1,
natrium diclofenac 50mg 2x1 prn jika nyeri
KIE : - Jangan menyentuh mata yang sakit dengan tangan kotor, hindari mengucek mata
- Kompres hangat 4-6x sehari selama 15 menit
- Jaga kebersihan kelopak mata
Keluhan utama : Benjolan di mata 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan di mata 2 hari, terasa nyeri dan gatal. Muncul tiba tiba saat
bangun tidur, terasa gatal dan sedikit panas, nyeri jika disentuh. Mata berair (-), mata merah (-),
penglihatan normal tidak ada penurunan penglihatan, demam (-).

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(-), turgor baik.
Status Lokalis : Tepi palpebra superior oculi sinistra terdapat benjolan soliter lunak, hiperemis, nyeri
tekan (+)
Diagnosis : Hordeolum eksterna OS
57. 3-7-2022
Ny.R, 43th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis THT

KIE : - Hindari makan, minum atau kegiatan yang membuat pasien pilek atau hidung menjadi
tersumbat
- Habiskan antibiotik yang telah diresepkan dokter dan jangan minum antibiotik tanpa pengawasan
dokter
Keluhan utama : Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang : Hidung pasien tersumbat sudah 2 hari terakhir, terasa tidak nyaman dan
sulit untuk bernapas. Selain itu terasa penciuman berbau dan kadang keluar ingus berwarna hijau,
berasa sering ada yang cairan yang mengalir di belakang tenggorokan. Sebelumnya pasien pilek dan
batuk 2 minggu dan tidak sembuh dengan minum obat dari apotek. Saat ini kepala terasa sangat berat
terutama saat menunduk dan nyeri di wajah tepat di bawah mata. Pasien sudah berkonsultasi ke RS da
ingin minta rujukan.

Status Lokalis : Muka : Nyeri tekan pada os. maksilaris
Pemeriksaan Penunjang : Xray kepala : air fluid level pada sinus maksilaris dekstra sinistra
Diagnosis : Rhinosinusitis Maksilaris Akut
58. 3-5-2022
An. BP, 16th, BPJS
Tatalaksana : Dexametason 0.5mg 2x1tab, ambroxol 3x1, bionicom 1x1

KIE : -Puasa berbicara, agar pita suara beristirahat dan kembali normal
- Minum makan yang tidak terlalu panas dan dingin, usahakan minum makan yang hangat
- Hindari merokok
Keluhan utama : Suara serak

Riwayat Penyakit Sekarang : Suara pasien serak dan sulit keluar sejak 2 hari lalu setelah pasien teriak
teriak untuk mendukung kampusnya saat pertandingan olahraga di kampus. Saat ini pasien batuk (+),
nyeri menelan (+) pilek (-) demam (-) tenggorokan gatal (+)

Status Lokalis : Mulut : Faring hiperemis, mucosa buccal hiperemis, stomatitis (-), laring tidak
tervisualisasi
Diagnosis : Laringitis
59. 4-6-2022
Tn.BA, 65th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis paru

KIE : - Hindari merokok atau segala asap baik asap rokok dari sekitar, asap bakar sampah dan polusi
- Makan tinggi karbohidrat tinggi protein agar pasien tidak lemas
Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak napas sudah 1 minggu tidak berkurang dengan minum obat. Sudah
minum obat salbutamol dan obat batuk dari puskesmas namun keluhan tidak berkurang. Sebelumnya
pasien batuk hilang timbul sudha 4 bulan. Sudah dilakukan cek dahak hasil negative. Badan semakin
kurus. Tidak selera makan.
Keadaan umum : Tampak sesak

Thorax : Paru : simetris, retraksi, Rh+/+, WHz-/- Cor : S1S2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)
Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : Cek sputum BTA negative. Saran rontgen dada

Diagnosis : PPOK
60. 3-5-2022
An.YH, 15th, BPJS
Tatalaksana : Bionicom zink 1x1, Paracetamol 500mg 3x1, Amoksisilin500mg 3x1, Metiprednisolon
4mg 2x1/2tab
KIE : -Istirahat yang cukup
- Makan- makanan lunak, hindari makan makanan yang mengiritasi seperti es atau dingin
- Menjaga kebersihan mulut
Keluhan utama : Nyeri telan

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri telan 1 hari, selera makan menurun, tenggorokan terasa kering,
sakit kepala, tidak enak badan, suara serak, demam (+), batuk (-), sariawan (-), riwayat sering minum
es dan gorengan 1 minggu terakhir.

Status Lokalis : Mulut : T2/T4, hiperemis, detritus (+), pseudomembran (-)
Diagnosis : Tonsilitis
61. 29-3-2022
An.MA, 7th, 22kg BPJS
Tatalaksana : Paracetamol syrup 3x2 cth, Vitamin C250mg 1x1, CTM 2x1 tab, Salep betametason
2x1 oles tipis
KIE : - Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta factor resiko
- Menjaga kebersihan kulit
- Hindari menggaruk area kulit yang gatal dan kemerahan
- Hindari penggunaan sabun yang terlalu keras
Keluhan utama : Gatal di kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam sejak semalam. Keluhan disertai
rasa pusing dan rasa tidak nyaman di perut. Pasien juga mengeluhkan belakang telinga kanan kiri
terasa gatal dan kemerahan. BAK BAB normal, mual muntah (-).
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Kulit kepala kemerahan, bersisik tertutup crusta, kotor, berbau (cradle cap) di belakan
telinga kanan kiri
Diagnosis : Dermatitis seboroik
62. 29-3-2022
Ny.D, 64th, BPJS
Tatalaksana : Amlodipin 1x10 mg (malam), Simvastatin 1x20 mg, Allopurinol 1x100 mg, Ibuprofen
3x400 mg
- Mengurangi asupan asin, asupan tinggi lemak, serta asupan tinggi purin
- Berolahraga ringan secara rutin
Keluhan utama : Kontrol rutin dan konsul hasil lab program Prolanis
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang untuk kontrol rutin hipertensi. Saat ini pasien
mengeluhkan jempol kaki kanan terasa nyeri. Bengkak pada jempol disangkal. Demam (-), pusing (-),
batuk (-), nyeri kepala (-), mual muntah (-), BAB BAK biasa.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang : GDS 125mg/dL, Asam urat 9.1mg/dL, Cholesterol 248 mg/dL
Diagnosis : Hipertensi grade II, Hiperurisemia, Dislipidemia
63. 29-3-2022
An.R, 6th, 21kg, BPJS
Tatalaksana : PCT syr 3x2cth, CTm 2x1 tab, kloramfenikol salep mata 2x1 oles tipis menggunakan
cotton bud
- Hindari menggosok ataupun menggaruk mata dan kelopak mata
- Bersihkan kelopak mata dengan lidi kapas yang dibasahi air hangat
- Kompres hangat untuk meredakan bengkak selama 5-10 menit
- Habiskan antibiotik
Keluhan utama : Nyeri dan gatal di kelopak mata

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan gatal pada kelopak mata kiri ata
sejak 3 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan bengkak dan kemerahan panas pada tepi kelopak mat
Saat bangun tidur kelopak mata terasa lengket dan sulit dibuka Demam (-), mual muntah (-), BA
BAK biasa.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Crusta kekuningan di tepi palpebral superior sinistra disertai edem dan hiperemis
Diagnosis : Blefaritis
64. 30-3-2022
Ny. S, 57th, BPJS
Tatalaksana : Amlodipin 5mg 1x1 malam, B komplek 1x1

- Mengurangi asupan asin,
Keluhan utama : Kontrol rutin hipertensi

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang untuk kontrol rutin tekanan darah tiap bulan. Saat ini
pasien mengeluhkan badan terasa sedikit tidak enak badan. Demam (-), batuk (-), pilek (-), mual
muntah (-), BAB BAK biasa.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis : Hipertensi grade I
65. 30-3-2022
Ny.J, 64th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis poli bedah

KIE : - Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta faktor resiko
- Menyarankan pasien untuk ke poli bedah rumah sakit untuk mengetahui dengan jelas benjolan pada
lehernya
Keluhan utama : Benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher sejak kurang lebih 5
bulan yang lalu. Keluhan disertai rasa nyeri. Demam (-), Mudah berkeringat (-), Tangan gemetar (-),
Berat badan bertambah atau berkurang secara drastis (-), Nyeri kepala (-), Mual (-), Muntah (-) BAK
BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (-), riwayat benjolan di leher (-)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Terdapat benjolan berukuran 3x4 cm, konsistensi lunak, ikut bergerak ketika menelan
Diagnosis : Struma Uninoduler
66. 30-3-2022
Ny. TS, 56th, BPJS
Tatalaksana : Metformin 1x500 mg, Glimepirid 1x2 mg, Betamethasone 0,1% cr 2x1 oles tipis, CTM
2mg 2x1
- Mengurangi asupan tinggi gula
- Hindari menggaruk area yang gatal
- Lebih sering mengganti celana dalam agar tidak lembab dan memicu pertumbuhan jamur
- Mengkonsumsi obat rutin setiap hari
Keluhan utama : Gatal di selangkangan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang untuk kontrol DM. Saat ini pasien mengeluhkan gatal di
area selangkangan, kemerahan. Lemas (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (+)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Pada area inguinal tampak macula eritem multiple dengan berbagai ukuran.
Pemeriksaan Penunjang : GDP : 215
Diagnosis : Diabetes mellitus tipe 2, Pruritus DM
67. 30-3-2022
Tn.RH, 34th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis urologi

KIE : Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta faktor resiko
- Minum air putih yang banyak
Keluhan utama : Nyeri di pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan hasil bacaan USG nephrolithiasis. Saat ini
mengeluhkan nyeri di pinggang kiri, muntah (-), BAB normal, BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (-), riwayat pernah BAK mengeluarkan serpihan
batu

Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, timpani(+), Nyeri tekan(-), nyeri ketok ginjal (+) pinggang
kiri
Status Lokalis : -
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosis : Nefrolitiasis
68. 31-4-2022
An.ADP, 15th, 65kg, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis syaraf

KIE : - Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita
- Pasien dianjurkan untuk rutin kontrol
- Pasien dapat beraktivitas seperti anak normal lainnya asalkan rutin kontrol dan minum obat
Keluhan utama : Kontrol epilepsi

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang untuk kontrol epilepsi, riwayat kejang kemarin 3x.
Riwayat pengobatan epilepsy terakhir 1 tahun lalu, lepas obat karena merasa enakan.
Riwayat Penyakit Dahulu : asma (-), HT (-), DM (-), epilepsi (+)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis : Epilepsi
69. 1-4-2022
Tn.B, 29th, BPJS
Tatalaksana : Domperidone 3x10 mg, Antasida tab 3x400 mg ac, Tablet tambah darah 1x1, Vitamin B
complex 1x1
KIE : - Edukasi keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita beserta faktor risikonya
- Lakukan gerakan bangun atau duduk atau berdiri secra perlahan
- Hindari makanan pedas dan asam, makan tepat waktu
- Perbanyak minum air putih
Keluhan utama : Pusing mutar

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan pusing mutar, terutama saat da
duduk/bangun ke berdiri. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati dan sedikit mual, makan tidak teratu
dan telat makan.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis : Hipotensi ortostatik, dispepsi
70. 26-4-2022
Ny. S, 24th, BPJS
Tatalaksana : Cetrizine 1x10 mg, Betametason cr 2x1 oles tipis

KIE : - Edukasi pasien terkait penyakit beserta faktor risikonya
- Hindari untuk menggaruk area lesi
- Cuci tangan sebelum mengoleskan salep, salep dioles tipis-tipis
Keluhan utama : Gatal pada telapak tangan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan gatal pada telapak tangan kanan dan kiri. Tampak
disertai kemerahan, kulit bersisik kasar seperti mengelupas,. Pasien akhir-akhir ini baru mengganti
sabun cuci bajunya menjadi bubuk. Demam (-)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Pada telapak tangan kanan dan kiri terdapat macula hiperemis multiple tersebar
disertai skuama halus
Pemeriksaan Penunjang :-
Diagnosis : Dermatitis Kontak Iritan
71. 3-4-2022
An.N, 1th, 12kg, BPJS
Tatalaksana : Paracetamol syr 3x1/2cth, rawat luka ringan

- Jangan mengoleskan pasta gigi ataupun bahan kimia lainnya
- Jangan pecahkan bula yang berisi air, biarkan kemps sendiri
- Pastikan area luka tetap bersih
Keluhan utama : Luka habis terkena kuah soto panas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien habis terkena kuah soto panas di bagian tangan kanan 1 jam yang
lalu. Pasien menangis kuat tidak berhenti semenjak terkena kuah soto tersebut, tangan kemerahan.
Sesaat setelah kuah soto, ibu pasien segera menyiram tangan kanan pasien dengan air keran yang
mengalir.

Kesadaran : CM Td:- Nadi:98x/menit Nafas:26x/menit SpO2:99%RA T:36,3C
Status Lokalis : Tangan kanan terdapat luka bakar grade IIA dengan bula hiperemis union seluas
5x3cm
Diagnosis : Combustio grade IIA
72. 30-4-2022
Ny.ES, 27th, BPJS
Tatalaksana : Amoksisilin 500mg 3x1, Asam mefenamat 2x1, Vit C 250mg 1x1, Rawat luka dengan
cuci air sabun 5-10 menit dan dibilas dengan air bersih mengalir lalu desinfeksi dengan alcohol.
Vaksin anti rabies (VAR) 0.5mL IM 2 dosis di m.deltoid sinistra dan dekstra hari ke 0, VAR 0.5mL 1
dosis pada hari ke 7 dan 21
KIE : - Jaga kebersihan luka
- Laporkan kejadian ini ke Dinas peternakan dan kesehatan hewan
- Apabila muncul demam, luka terasa sangat nyeri, nyeri di tenggorokan, hipersalivasi segera ke
layanan kesehatan terdekat
- Antibiotik dihabiskan
Keluhan utama : Digigit anjing

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan betis kaki kanan digigit oleh anjing
tetangga 30 menit yang lalu. Riwayat vaksinasi anjing tidak diketahui. Anjing setelah itu dikurung di
kandang. Pasien mengeluhkan luka terasa nyeri.

Status Lokalis : -
Diagnosis : Vulnus morsum susp. rabies
73. 25-5-2022
Ny.AH, 56th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis kulit , Amlodopin 5mg 1x1, Bcomp zink 1x1
KIE : - Edukasi pasien terkait penyakit dan faktor risikonya
- Hindari untuk menggaruk bagian yang gatal
- Gunakan hand&body lotion setiap habis mandi untuk menghindari kulit kering dan semakin gatal
Keluhan utama : Gatal di tungkai bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Gatal di tungkai bawah kiri sudah 1 bulan, sudah berobat ke puskesmas
dan dapat salep serta obat minum namun keluhan tidak berkurang. Gatal dirasa semakin melebar,
kemerahan disertai luka dan perih. Pasien merasa semakin enak dan lega jika menggaruk gatalnya dan
semakin gatal jika sedang banyak pikiran atau stress.
Keadaan umum : Baik

Ekstremitas : Akral hangat , edema(-), CRT < 2"
Status Lokalis : Plak eritem berskuama tebal uk 10x5 cm ditutupi lapisan lilin. Candle wax sign (+)
Diagnosis : Psoriasis
74. 13-5-2022
Ny.KPS, 27th, BPJS
Tatalaksana : Rujuk spesialis bedah

KIE : - Edukasi terkait kemungkinan penyakit yang diderita pasien
Keluhan utama : Benjolan di payudara

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan terdapat bejolan di payudara kanan.
Benjolan tidak terasa nyeri. Pasien baru mengetahui bejolan tersebut 3 hari yang lalu. Benjolan terasa
kenyal, tidak nyeri, dapat digerakkan. Keluar cairan atau darah dari putting (-). Pasien sudah menikah
dan menyusui.
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Teraba benjolan bulat, multiple konsistensi kenyal, regular, mobile, batas tegas ukura
sekitar 2cm pada payudara kanan.
Pemeriksaan Penunjang : Saran USG payudara
Diagnosis : Fibroadenoma mammae (FAM)
75. 1-5-2022
Tn.JS, 42th, BPJS
Tatalaksana : Amoksisilin 500mg 3x1, Asam mefenamat 2x1, Vit C 250mg 1x, Amlodipin 5mg 1x1
bedah minor pengangkatan clavus
KIE : - Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita
- Menyarankan menggunakan sepatu yang nyaman dengan ukuran yang sesuai
- Menjaga kaki tetap bersih
- Rawat luka, hindari basah atau terkena air, kontrol luka 3 hari setelah tindakan
Keluhan utama : Benjolan nyeri di telapak kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Benjolan kecil nyeri di telapak kaki sejak 1 minggu terakhir. Awalnya
benjolan seperti menebal, lama-lama terasa nyeri tidak nyaman jika memakai sepatu. Riwayat sering
memakai sepatu yang sempit.

Status Lokalis : Terdapat clavus berwarna pucat dan menebal ukuran 2x1cm
Diagnosis : Clavus
76. 4-6-2022
Tn. MI, 25th, BPJS
Tatalaksana : Ambroxol tab 30 mg 3x1, Vitamin C 1X1, Paracetamol tab 500 mg 3x1
- Minum air putih yang cukup setiap hari.
- Hindari makanan berminya dan minuman dingin
- Olahraga ringan setiap hari.
Keluhan utama : Batuk Kering

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk kering dialami sejak 2 hari lalu.
demam (+) mual muntah (-) , makan minum baik (+). BAB BAK biasa.

Status Lokalis : -
Diagnosis : Common cold
77. 4-6-2022
Ny.MM, 51th, BPJS
Tatalaksana : Aspirasi abses, Asam mefenamat tab 500 mg 3x1, Gentamicin ointment 0,1% 3x1,
Metronidazile tab 500 mg 3x1 selama 7 hari, Paracetamol 500mg 3x1
- Istrirahat yang cukup
- Ganti kassa apabila basah atau kotor diharuskan untuk luka tetap bersih
Keluhan utama : Bisul pada lengan kiri atas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan bisul di daerah lengan sejak 1 minggu
yang lalu, diserai kemerahan, dan nyeri tekan, demam (-)
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : Abses uninodular, nyeri tekan (+) pada brachialis sinistra, sekitar abses hiperemis,
ukuran 5x6 cm.
Diagnosis : Abses brachialis
78. 4-6-2022
Tn.BA, 27th, BPJS
Tatalaksana : Mikonazol cream 2x1 ue, selama 1-2minggu, Cetirizine syr 1x1
- Istrirahat yang cukup
- Hindari faktor risiko, rutin keramas 2hari sekali, jika kulit kepala terasa berminyak keramas setiap
hari
- Jaga kelembapan kulit kepala
Keluhan utama : Bintik-bintik putih seperti ketombe di kulit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan bintik-bintik putih disertai rasa gatal di
kepala sejak 2 minggu yang lalu. Sudah pakai sampo anti ketombe keluhan tidak berkurang.
Demam(-), mual muntah(-), BAB dan BAK normal.
Keadaan umum : Baik
Status Lokalis : Pada bagian parietal sinistra terdapat efloresensi patch eritema soliter, bentuk bula
ukuran diameter 2 cm, ditutupi oleh skuama putih halus, disertai rambut berwarna keabusan kusam
yang terputus 0,5-1 cm diatas kulit kepala
Diagnosis : Tinea capitis
79. 4-6-2022
An.AB, 9th, 35kg, BPJS
Tatalaksana : Pediculosid Permetrin 1% dibiarkan selama 2 jam, Amoksisilin syr 3x2cth, PCT syr
3x2cth
KIE : -Potong rambut sependek mungkin, sisir menggunakan sisir serit
-Jaga kebersihan kulit kepala, keramas minimal 2x sehari dan jaga kelembapan kulit kepala
-Hindari kontak erat dengan kepala penderita
Keluhan utama : Kepala terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang : Kepala terasa sangat gatal sudah 1 bulan. Berasa seperti ada yang gerak
di kulit kepala. Tidur tidak nyenyak karena kepala gatal. Demam (+), kulit kepala beberapa ada luka
merah di beberapa tempat dan bekas garukan, riwayat tidur dengan anak tetangga yang kutuan

Status Lokalis : Ditemukan parasite pediculo humanus var. capitis pada kulit kepala, telur (+) di helai
rambut, pada kulit kepala ditemukan luka tertutup krusta dan hiperemis serta eskoriasi bekas garukan
keras.
Diagnosis : Tinea capitis dengan infeksi sekunder
80. 4-6-2022
Tn.K, 36th, BPJS
Tatalaksana : Cetirizine tab 10 mg 2x1, Metil prednisolon tab 4 mg 1x1, Gentamisin ointment0,1 %
3x1 ue, amoksisilin 500mg 3x1, Paracetamol 500mg 3x1
KIE : -Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita beserta factor resiko
- Apabila gatal jangan digaruk
Keluhan utama : Gatal-gatal di sela jari kaki kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di sela jari kaki kanan dan kir
sejak 1 minggu yang lalu. Demam (+), nyeri kepala (-), mual muntah(-), makan minum baik, BAB
BAK biasa, pasien menggaruk gatal di kaki hingga luka dan sempat mengeluarkan nanah

Status Lokalis : Vesikel berkelompok pada sela digiti II,III pedis dexra et sinistra ukuran variati
jumlah multiple, tersebar diskret, dan bentuk tidak teratur, terdapaat beberapa ulkus dangkal hiperem
tertutup krusta ukuran 2x1cm, pus (+), eskoriasi di sekitar luka.
Diagnosis : Urtikaria dengan infeksi sekunder
81. 4-6-2022
Ny.RI, 53th, BPJS
Tatalaksana : Cetirizine tab 10 mg 2x1, Chloramphenicol 1% cr 3x1 ue, Asam mefenamat tab 500 mg
3x1, Amlodipin 5mg 1x1
- Apabila gatal jangan digosok
- Saat pemakaian salep di mata usahakan cuci tangan terlebih dahulu
Keluhan utama : Mata kiri merah

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mata kiri merah disertai rasa sakit, gatal
dan sering keluar belekan. Pagi hari mata kiri sulit dibuka karena telasa lengket.

Status Lokalis : Konjunhgtiva oculi sinistra hiperemis, terdapat secret mukopurulen
Diagnosis : Konjunhgtivitis bacterial
82. 4-6-2022
Tn.SK, 55th, BPJS
Tatalaksana : Miconazole cr 2x1 ue, cetirizine 10 mg 2x1mg, amlodipine 5mg 1x1

- Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan kulit, hindari memakai handuk bersama dengan keluarga
yang sehat
- Edukasi pasien untuk mengganti pakaian apabila berkeringat/baju sudah lembab, disarankan
memakai baju tipis sehingga dapat mudah menyerap keringat
Keluhan utama : Gatal di seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan gatal disertai kemerahan di punggung
sejak 1 minggu yang lalu. Demam (-) mual muntah (-), BAB dan BAK biasa, makan minum baik.
Riwayat higenitas kurang, mandi 1x sehari, jarang mengganti baju karena mau menghemat cucian
baju.
Keadaan umum : Baik
Status Lokalis : Pada punggung terdapat lesi plak eritematosa berbatas tegas dengan tepi lesi aktif da
central healing disertai skuama, erosi dan ekskoriasi
Diagnosis : Tinea korporis
83. 4-6-2022
Ny.RB, 25th, Umum Bantuan IOM, TB 148cm, BB 50kg
Tatalaksana : OBH 3x1 prn, tablet tambah darah 1x1

KIE : Edukasi untuk minum vitamin dan makan makanan bergizi
- Menyarankan untuk membaca buku KIA
- Menyarankan untuk periksa USG trimester pertama
Keluhan utama : Mual

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasa mual dan tidak enak badan sudah 2 hari terakhir. Pasien
mengeluhkan sering mual di pagi hari, selain itu pasien juga merasa batuk pilek. Pasien ingin
melakukan pemeriksaan kehamilan yang ketiga karena merasa terlambat haid. Pasien ingin
berkonsultasi terkait kondisinya saat ini
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis Obstetri:
Leopold 1: TFU: 2 jari atas simfisis
Leopold 2: -
Leopold 3: -
Leopold 4: -
DJJ: -
Pemeriksaan Penunjang : Plano test positif
Diagnosis : G3P2A0Ah2 usia kehamilan 5/6 mingu
84. 17-3-2022
Ny. TY, 37th, BPJS
Tatalaksana : OBH syr 3x2cth, Tablet vitamin Fe 1x1, Tablet vitamin C 1x1
KIE : Edukasi untuk minum vitamin dan makan makanan bergizi
Keluhan utama : Kontrol kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli KIA untuk memeriksakan kondisi kehamilannya,
pasien rutin control kehamilan di poli KIA puskesmas di puskesmas simpang tiga. Saat ini sedang
batuk.
Keadaan umum : Baik

Leopold 1: Presentasi bokong; TFU: 17 cm
Leopold 2: Presentasi punggung kanan, DJJ: 153x/m
Leopold 3: Presentasi kepala
Leopold 4: Belum masuk PAP
Diagnosis : G2P1A0Ah1 usia kehamilan 21-22 minggu
85. 6-6-2022
Ny.MTS, 25th, BPJS
Tatalaksana : Bantu persalinan normal, pemasangan infus

KIE : - Edukasi bahwa waktu kelahiran semakin dekat, persiapkan alat dan pakaian yang dibutuhkan
untuk bersalin
- Ajarkan cara mengejan dan ciri-ciri kontraksi sebenarnya
- Tetap makan dan minum sedikit-sedikit agar ada tenaga saat mengejan
- Jangan mengejan jika bukaan belum lengkap
Keluhan utama : Kontraksi di perut yang terasa semakin sering

Riwayat Penyakit Sekarang : Kontraksi di perut terasa semakin sering 1 jam terakhir dengan durasi 3x
dalam 10 menit selama kurang lebih 1 menit. Ketuban pecah (-), terdapat flek darah pada celana
dalam. Pasien merasa waktu melahirkan sudah dekat dan sudah tidak kuat.
Keadaan umum : Baik

Leopold 1: Presentasi bokong; TFU: 31 cm, Lingkar perut : 106cm, TBJ : 3.300gr
Leopold 2: Presentasi punggung kiri, DJJ: 148x/m
Leopold 4: Sudah masuk PAP (konvergen)
Pemeriksaan dalam (VT) : Bukaan 8cm longgar, portio tipis, kepala di hodge 2, lender (+), darah (+
kulit ketuban (+) utuh.
Pemeriksaan Penunjang : Hepatitis dan hiv negatif

Diagnosis : G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu inpartu kala 1 fase aktif
86. 25-6-2022
Ny.J, 22th, BPJS
Tatalaksana : Bantu persalinan normal, pemasangan infus

KIE : - Edukasi bahwa waktu kelahiran semakin dekat, persiapkan alat dan pakaian yang dibutuhkan
untuk bersalin
- Ajarkan cara mengejan dan ciri-ciri kontraksi sebenarnya
- Tetap makan dan minum sedikit-sedikit agar ada tenaga saat mengejan
- Jangan mengejan jika bukaan belum lengkap
Keluhan utama : Kontraksi di perut yang terasa semakin sering

Riwayat Penyakit Sekarang : Kontraksi di perut terasa semakin sering dalam 3 jam terakhir dengan
durasi 2x dalam 10 menit selama kurang lebih 1 menit. Ketuban pecah (-), terdapat flek darah pada
celana dalam. Pasien merasa waktu melahirkan sudah dekat dan sudah tidak kuat.
Keadaan umum : Baik

Leopold 1: Presentasi bokong; TFU: 30 cm, Lingkar perut : 103cm, TBJ : 3.100gr
Leopold 2: Presentasi punggung kiri, DJJ: 139x/m
Leopold 4: Sudah masuk PAP (konvergen)
Pemeriksaan dalam (VT) : Bukaan 2cm sempit, portio tebal, kepala di hodge 1, lender (+), darah (+
kulit ketuban (+) utuh.
Pemeriksaan Penunjang : Hepatitis dan hiv negatif

Diagnosis : G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu inpartu kala 1 fase laten
87. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
88. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
89. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
90. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
91. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
92. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
93. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
94. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
95. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
96. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
97. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
98. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
99. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :
100. 4-6-2022
An.BA, 15th, BPJS
Tatalaksana :
KIE :
Keluhan utama :
Keadaan umum : Baik

Status Lokalis : -
Diagnosis :

Borang UKP Sahdella

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang UKP Sahdella

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO.

Tatalaksana : Mikonazole cream 2x1 oles tipis, CTM 2x1

Keluhan utama : Gatal-gatal pada kedua liang telinga

Keadaan umum : baik

Tatalaksana : Gentamisin salep 3x1 oles tipis, cetirizine syr 2x1cth

Keluhan utama : Luka gatal di kaki kanan

Keadaan umum : Baik

Keluhan utama : Batuk pilek 2 hari

Keadaan umum : Baik

Keluhan utama : Nyeri telan 1 hari

Keadaan umum : Baik

Tatalaksana : Meloxicam 7.5mg 2x1, Ranitidin 150mg 2x1, B kompeks 1x1

Keluhan utama : Nyeri lutut 1 bulan

Keadaan umum : Baik

Keluhan utama : Nyeri di punggung bawah

Keadaan umum : Baik

Diagnosis : Low back pain M54

Tatalaksana : Rujuk spesialis bedah

Keluhan utama : Benjolan di selangkangan

Keadaan umum : Baik

Diagnosis : Hernia inguinalis dekstra K40.90

Tatalaksana : Salep permethrin 5% 1x malam ulang tiap 1 minggu, cetirizine 2x1

Keluhan utama : Gatal-gatal di sela jari tangan

Keadaan umum : baik

Tatalaksana : Rujuk spesialis mata

Keluhan utama : Mata terasa buram untuk melihat

Keadaan umum : Baik

Tatalaksana : Cetirizin 2x1, B komplek 1x1, amlodipine 10mg 1x1

Keluhan utama : Gatal di kulit seluruh badan

Keadaan umum : baik

Keluhan utama : Badan terasa lemas

Keadaan umum : baik

Pemeriksaan Penunjang : GDP 251

Keluhan utama : Nyeri ulu hati

Keadaan umum : Baik

Keluhan utama : Nyeri di kedua telinga

Keadaan umum : Sakit

Tatalaksana : Artificial tear 4-8x/hari 1 tetes, cetirizine syr 3x1 cth

Keluhan utama : Mata merah dan gatal

Keadaan umum : baik

Tatalaksana : Rujuk spesialis mata

Keluhan utama : Mata terasa ganjal

Keadaan umum : baik

Tatalaksana : Rujuk spesialis jantung dan pembuluh darah

Keluhan utama : Tungkai kanan bengkak

Keadaan umum : Sakit

Tatalaksana : Ciprofloxacin 2x1, Paracetamol 500mg 3x1

Keluhan utama : Anyang-anyangan

Keadaan umum : baik

Keluhan utama : Luka di kaki kiri bernanah

Keadaan umum : baik

Pemeriksaan Penunjang : GDP 280

Tatalaksana : Rujuk spesialis bedah urologi

Keluhan utama : Sulit pipis

Keadaan umum : baik

Keluhan utama : Pendengaran di kedua telinga menurun

Keadaan umum : baik

Keluhan utama : Gatal di punggung kaki kiri

Keadaan umum : Baik

Tatalaksana : Rujuk dokter spesialis bedah urologi

Keluhan utama : Nyeri pada ujung penis

Keadaan umum : Kesakitan

Tatalaksana : Rujuk dokter spesialis mata

Keluhan utama : Penglihatan terasa buram