8 September 2021

Ny. N, PR, 23 tahun, RT.9 Jelutung, Swasta

Anamnesis
Pasien mengeluhkan demam sejak +- 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak (+), pilek
(+) dan nyeri tenggorokan (+). Pusing (+), nyeri sendi (+), nafsu makan baik, mual (-), muntah (-)
Keluhan lain seperti sesak napas (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD
Riwayat keluhan serupa (-), kontak dengan pasien terkonfirmasi positif COVID-19 (-),
perjalanan keluar kota dalam 14 hari terakhir (-), hipertensi (-), DM (-), asma(-), sakit jantung(-),
penyakit keganasan (-), stroke (-), magh (-)

RPK
Keluhan serupa (-), terkonfirmasi COVID-19 (-), berpergian jauh keluar kota (-)

Riwayat Kebiasaan : merokok (-), minum alkohol (-)

PF
Keadaan Umum : Compos Mentis
TD: 100/70 mmHg N: 84 x/menit RR: 20x/menit T: 37.6 C SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-).
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Simetris; Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri; Perkusi: sonor; Auskultasi:
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).
Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) Normal.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 tanggal 7-9-2021 : Positif

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-2

Tatalaksana
Farmakologi :
- PO Paracetamol tab 3 x 500 mg
- PO Ambroxol tab 3 x 30 mg
- PO CTM tab 3 x 4 mg
- PO Vitamin C tab 1 x 1000 mg
- PO Vitamin D tab 1 x 400 IU

Edukasi :
- Isolasi mandiri selama 10 hari di rumah, upayakan kamar tidur terpisah
- Tetap gunakan masker, jaga jarak, serta rutin mencuci tangan dengan sabun atau handsanitizer
- Terapkan etika batuk
- Berjemur minimal 10 -15 menit setiap hari antara jam 09.00 – 15.00 WIB
- Olahraga ringan
- Perbanyak asupan cairan
- Konsumsi makanan sehat dan gizi seimbang
- Rutin konsumsi obat dan vitamin sesuai dengan anjuran petugas kesehatan
- Bila ada gejala yang memberat (seperti demam > 38C, sesak naas), segera menghubungi
fasilitas kesehatan melalui telepon
FOLLOW UP

11-9-2021
S : Demam (+), Batuk (+) berdahak, Pilek (+), nyeri tenggorokan (+), sesak napas (-), mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Kesadaran :compos mentis,
Pemeriksaan tanda vital  TD: 109/73 mmHg, N: 81 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 37.4 C,
SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-).
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Simetris; Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri; Perkusi: sonor; Auskultasi:
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).
Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) Normal.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-5

Tatalaksana
Farmakologi :
- PO Paracetamol tab 3 x 500 mg
- PO Ambroxol tab 3 x 30 mg
- PO CTM tab 3 x 4 mg
- PO Vitamin C tab 1 x 1000 mg
- PO Vitamin D tab 1 x 400 IU

Non-farmakologi :
- Konsumsi air hangat + madu dan lemon
14-9-2021
S : Demam (-), Batuk (+) berkurang, Pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak napas (-), mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Kesadaran :compos mentis,
Pemeriksaan tanda vital  TD: 120/80mmHg, N: 72 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36.5 C, SpO2 :
99 %
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-).
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Simetris; Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri; Perkusi: sonor; Auskultasi:
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).
Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) Normal.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-8

Tatalaksana
Farmakologi :
- PO Vitamin C tab 1 x 1000 mg
- PO Vitamin D tab 1 x 400 IU