20-9-2021

Tn. P, LK, Swasta, 70 tahun, Rt.28 Jelutung

Anamnesis
Pasien pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk (-), nyeri dada (-), demam (+) naik turun. Sakit
tenggorokan (-), sesak napas (-), Nafsu makan normal, mual (-), muntah (-), sakit kepala (+),
nyeri perut (-), BAK dan BAB normal

RPD
Keluhan serupa (-), kontak dengan pasien terkonfirmasi positif COVID-19 (-), perjalanan keluar
kota dalam 14 hari terakhir (-), hipertensi (-), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), penyakit
keganasan (-)

RPK
keluhan serupa (-), terkonfirmasi COVID-19 (-), berpergian jauh keluar kota (-)
ekonomi-sosial : merokok (+), minum alkohol (-)

PF
Keadaan Umum : Compos Mentis
TD: 110/80 mmHg N: 77 x/menit RR: 24x/menit T: 37.6° C SpO2 : 97%

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), lensa jernih (+/+)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-), bibir lembab
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, fremitus taktil dex=sin, sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing
(-/-).
Abdomen : Datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-), soepel, timpani.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema pretibial (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 tanggal 14-9-2021 : Positif

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-7

Tatalaksana
Farmakologi :
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg PO
- Cetirizine tablet 2x10mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO

Edukasi :
- Saat isolasi tetap gunakan masker, jaga jarak, serta rutin mencuci tangan dengan sabun
- konsumsi makanan bergizi seimbang
- perbanyak minum air putih
- berjemur dipagi hari
- olahraga ringan
- Obat dan vitamin diminum rutin setiap hari sesuai dengan anjuran
- Bila ada gejala yang memberat, segera menghubungi fasilitas kesehatan melalui telepon

FOLLOW UP

21-9-2021
S : pilek (+), batuk (+), dahak (+) kental, warna biasa, nyeri dada (-), demam (+) naik turun.
Sakit tenggorokan (-), sesak napas (-), Nafsu makan normal, mual (-), muntah (-), sakit kepala
(+), nyeri perut (-), BAK dan BAB normal

O : CM, TD : 100/80 mmHg, N: 101 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 37,6 C, SpO2: 98%

A: Covid-19 terkonfirmasi hari k-8

P:
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg PO
- Cetirizine tablet 2x10mg PO
- Ambroxol tablet 3x30mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO

22-9-2021
S : pilek (+), batuk (+), dahak (+) kental, warna biasa, nyeri dada (-), demam (+) naik turun.
Sakit tenggorokan (-), sesak napas (-), Nafsu makan normal, mual (-), muntah (-), sakit kepala
(+), nyeri perut (-), BAK dan BAB normal

O : CM, TD : 100/80 mmHg, N: 101 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 37,6 C, SpO2: 98%

A: Covid-19 terkonfirmasi hari k-9

P:
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg PO
- Cetirizine tablet 2x10mg PO
- Ambroxol tablet 3x30mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO
23-9-2021
S : pilek (+), batuk (+), dahak (+) kental, warna biasa, nyeri dada (-), demam (-). Sakit
tenggorokan (-), sesak napas (-), Nafsu makan normal, mual (-), muntah (-), sakit kepala (-),
nyeri perut (-), BAK dan BAB normal

O : CM, TD : 110/80 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36,8 C, SpO2: 98%

A: Covid-19 terkonfirmasi hari k-10

P:
- Cetirizine tablet 2x10mg PO
- Ambroxol tablet 3x30mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO