CONTOH BORANG

KATEGORI PASIEN :
Lansia

DATA DASAR PASIEN :

tn Hendri; 61 th, 158 cm; 60 kg

DIAGNOSIS :
  M51 - Other intervertebral disc disorders

DATA PENATALAKSANAAN :

Natrium Diclofenac 2x2 Tab 25 mg p.c

Omeprazol 1x1 Tab 20 mg a.c

Vitamin B komplek 1x1 Tab

Edukasi:

- Istirahat saat terasa nyeri

- Jangan mengangkat beban berat

- PHBS

- Social distancing

DARA RINGKASAN PENYAKIT :

- Pasien datang ke poli o dengan keluhan pingggang sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
terutama saat pasien berjalan. Nyeri dirasakan menjalar hingga ujung kaki.

- Riwayat terjatuh sebelumnya (-)

- Riwayat sering mengangkat beban berat (+)

- Mual (-), muntah (-).

- Demam/ riwayat demam (-)

- Pilek, batuk, nyeri tenggorokan (-)

- Riwayat perjalanan ke daerah terjangkit COVID-19 dalam 14 hari terakhir (-)

- Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 (-)

Pem Fis:

KU: Baik

Kesadaran: Composmentis cooperative

TD: 130/895 Hg

HR: 80 x/menit

RR: 16 x/menit

T: afebris

IMT: 24,3 (normal)

Kepala: Tidak ada kelainan

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

Mulut: Faring tidak hiperemis, mukosa lidah basah

Leher: Tidak terdapat pembesaran KGB

Cor: S1-S2 reguler,batas jantung normal, murmur (-)

Pulmo: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen: Supel, hepar dan lien tidak membesar, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas: CRT <2 detik, Lasaque test kiri (+) kanan (+)

Diagnosis

LBP