Clinical Science Session

ENDOMETRIAL POLYPS. AN EVIDENCE-BASED

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT GUIDE
Oleh :
Ranti Rizki Armelia, S.Ked
G1A219007

Pembimbing :
Dr. Essy Octavia, Sp.OG

PROGRAM PROFESI DOKTER

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
ABSTR
AK
Tujuan: Untuk memberikan pedoman/guideline praktik terbaru untuk tatalaksana pasien dengan polip
endometrium.

Bahan dan Metode: Sebuah komite yang terdiri dari enam peneliti ahli membuat rekomendasi sesuai
dengan Pedoman Pelaporan AGREE II. Pencarian elektronik dilakukan pada database berikut MEDLINE
(diakses melalui PubMed), Scopus, PROSPERO, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library (termasuk
Cochrane Database of Systematic Review), Scielo.br, Google Scholar, dari awal hingga Mei 2020. Pencarian
dilakukan menggunakan sebuah kombinasi teks-kata dan Medical Subject Headings (MeSH) tentang polip
endometrium, diagnosis, manajemen dan pengobatan. Percobaan dinilai untuk kekuatan metodologi dan
dinilai menggunakan sistem klasifikasi dari the United States Preventive Services Task Force.
ABSTR
AK
Rekomendasi:
 Ultrasonografi transvaginal (Transvaginal Ultrasonography/ TVUS) harus menjadi modalitas pencitraan
untuk mendeteksi polip endometrium pada wanita usia subur (level B). Akurasinya meningkat ketika
pencitraan dilakukan dengan menggunakan doppler warna, investigasi 3D, dan kontras (level B).
 Dilation dan Curretage (D&C) harus dihindari untuk diagnosis dan manajemen polip (level A).
 Office hysteroscopy menunjukkan akurasi diagnostik tertinggi pada pasien infertil yang diduga memiliki
polip endometrium (level B).
 Polip mungkin mempengaruhi reseptivitas endometrium, dan implantasi embrio, hal ini mengurangi tingkat
kehamilan (level C).
 Polipektomi histeroskopi layak dilakukan dan aman dengan risiko pembentukan adhesi intrauterin yang
minimal (level B).
 Polipektomi tidak membahayakan hasil reproduksi dari prosedur IVF berikutnya, tetapi pengangkatan polip
sebagai praktik rutin pada wanita sub-fertil saat ini tidak didukung oleh bukti (level B).
 Analisis cost-efectiveness menyarankan untuk melakukan office polypectomy pada wanita yang ingin hamil
(tingkat B).
ABSTR
AK

Rekomendasi:
 Dalam kasus hiperplasia atipikal atau karsinoma pada polip, histerektomi dianjurkan pada semua pasien
postmenopause dan pada pramenopause tanpa keinginan untuk kesuburan di masa depan (tingkat B).
 Polip endometrium asimtomatik pada wanita postmenopause harus diangkat dalam kasus dengan besar
diameter (> 2 cm) atau pada pasien dengan faktor risiko untuk karsinoma endometrium (level B).
 Eksisi polip berukuran lebih kecil dari 2 cm pada pasien postmenopause tanpa gejala tidak berdampak pada
efektivitas biaya atau survival rate (tingkat B).
 Pengangkatan polip asimtomatik pada wanita premenopause harus dipertimbangkan pada pasien dengan
faktor risiko kanker endometrium (level B).
ABSTR
AK

Rekomendasi:
 Saline infused sonohysterography sangat akurat dalam mendeteksi polip yang asimtomatik pada wanita
postmenopause (level B).
 Wanita postmenopause dengan perdarahan vagina dan dicurigai polip endometrium harus ditawarkan untuk
histeroskopi diagnostik dengan polipektomi histeroskopi jika terdapat polip endometrium (tingkat B).
 Office hysteroscopy memiliki akurasi diagnostik tertinggi dengan rasio cost-benefit tinggi untuk patologi
prakanker dan kanker dari rongga uterus (tingkat B).
 Sehubungan dengan risiko keganasan, analisis histopatologi polip adalah wajib (tingkat B).
 Blind D&C harus dihindari karena ketidakakuratan diagnosis patologis fokal endometrium (level A).
 Manajemen ekspektatif tidak dianjurkan pada pasien simtomatik terutama pada wanita postmenopause
(level B).
 PENDAHUL
UAN
● Polip endometrium  neoplasma endometrium intrauterin fokal yang mungkin satu atau multipel.
● Ukuran bervariasi dari mm - cm, dan morfologi: mungkin immobile/sessile dengan dasar implantasi besar atau
kecil atau bertangkai.
● Polip endometrium terdiri dari tiga elemen: kelenjar endometrium, stroma, dan pembuluh darah.

● Faktor risiko yang diketahui  usia lanjut, hipertensi, obesitas, dan penggunaan tamoxifen .
● Gejala  asimtomatik; atau simtomatik  Perdarahan Uterus Abnormal, termasuk pada wanita
postmenopause (paling umum) dan infertilitas (jarang).
● Transformasi ganas jarang terjadi (0%-12,9% kasus).

● Literatur mengenai polip endometrium  terbatas

● Peran histeroskopi dalam diagnosis polip endometrium pramaligna dan maligna, dan mengidentifikasi teknik
histeroskopi pilihan untuk polipektomi  masih dalam penelitian
 Tujuan dari laporan ini :
Memberikan guideline/pedoman yang praktis dan terbaru untuk diagnosis dan
manajemen polip endometrium, dengan berfokus pada dampak terhadap kesuburan dan
risiko keganasan pada pasien premenopause dan pascamenopause.
 Identifikasi dan Penilaian bukti

Pencarian artikel pada 8 Kata Kunci dan istilah Medical Subject

elektronik base : Headings (MeSH) yang digunakan :
 MEDLINE,  Polip endometrium
 Scopus,  Neoplasma endometrium
 PROSPERO,  Keganasan endometrium
 EMBASE,  Diagnosis polip endometrium
 CINAHL,  Manajemen polip endometrium
 Tatalaksana polip endometrium
 Cochrane Library,
 Operasi intrauterin
 Scielo.br,
 Neoplasma endometrium DAN infertilitas
 Google Scholar  Polip endometrium DAN infertilitas

 Penelitian diambil dari awal setiap database hingga Mei 2020.

 Pencarian penelitian dalam bahasa Inggris dan bahasa asing lainnya.
 Daftar referensi dari semua penelitian yang ditemukan, diperiksa untuk mengidentifikasi penelitian yang tidak
ditemukan saat pencarian elektronik.
 Semua penelitian dinilai untuk ketelitian metodologi , dinilai menurut United States Preventive Services Task Force
classification system (Tabel 1).
Tabel 1. Assesmen/Penilaian Bukti untuk Pedoman Praktik GCH
Bukti ditinjau dan dievaluasi kualitasnya menggunakan kriteria yang ditentukan oleh the U.S. Preventive Services Task
Force
- I Bukti yang diperoleh dari setidaknya satu uji coba terkontrol acak yang dirancang dengan benar.
- II-1 Bukti yang diperoleh dari uji coba terkontrol yang dirancang dengan baik tanpa pengacakan.
- II-2 Bukti yang diperoleh dari studi analitik kohort atau kasus-kontrol yang dirancang dengan baik, lebih
disukai dari lebih dari satu pusat atau kelompok penelitian.
- II-3 Bukti yang diperoleh dari beberapa periode waktu dengan atau tanpa intervensi. Hasil dramatis dalam
eksperimen yang tidak terkontrol juga dapat dianggap sebagai jenis bukti ini.
- III Pendapat ahli yang dihormati, berdasarkan pengalaman klinis, studi deskriptif, atau laporan komite
ahli.
Berdasarkan tingkat bukti tertinggi yang ditemukan dalam data, rekomendasi diberikan dan dinilai menurut kategori
berikut:
- Level A: Rekomendasi didasarkan pada bukti ilmiah yang baik dan konsisten.
- Level B: Rekomendasi didasarkan pada bukti ilmiah yang terbatas atau tidak konsisten.
- Level C: Rekomendasi didasarkan terutama pada konsensus dan pendapat ahli.
 Stakeholders involvement and applicability

Rekomendasi dibuat berdasarkan pendapat ahli, bertujuan untuk membantu ginekolog umum yang
merawat kebanyakan pasien  tidak boleh dianggap sebagai pedoman baku untuk menggantikan
penilaian klinis.

Rekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang ada,

• jika bukti tersebut tidak tersedia  rekomendasi dibuat atas kesepakatan para ahli .

Menurut kriteria AGREE II Reporting Guideline, pembuatan guideline ini melibatkan para ahli di
bidang manejemen ultrasonografi, histeroskopi, infertil dan onkologi polip endometrium. Sebelum
diterbitkan, peninjau eksternal, ahli di bidang yang disebutkan di atas, secara ketat meninjau pedoman
praktik ini.
 Faktor Resiko

● Faktor risiko umum  peningkatan usia, hipertensi, hiperestrogenisme, dan penggunaan tamoxifen diakui sebagai faktor risiko
umum untuk pertumbuhan polip endometrium.
o Risiko berkembangnya polip endometrium meningkat dari menarche hingga akhir usia reproduktif.
o Insidensi de-novo polip endometrium selama menopause masih belum jelas.

Kondisi umum yang menyebabkan hiperestrogenisme;

Obesitas, sindrom ovarium polikistik, menopause terlambat, tumor stroma gonad yang mensekresi estrogen, dan penyakit
hati kronis  paling sering dikaitkan dengan pembentukan polip endometrium.

● Pasien yang menerima terapi tamoxifen berada pada risiko spesifik untuk perkembangan polip (30% - 60%)
● Korelasi antara terapi hormonal dan polip endometrium  masih belum jelas.
● Risiko tiga kali lipat ditemukan pada wanita postmenopause yang menggunakan tibolone

Efek protektif dari progestogen harus dipertimbangkan saat menganalisa terapi hormon.
● Penggunaan IUD hormonal (levonorgestrel-releasing intrauterine devices) sebagai tatalaksana untuk polip endometrium 
menunjukkan hasil yang menjanjikan menghasilkan regresi spontan polip.
 Manifestasi Klinis

Asimtomatik Simtomatik

 Perdarahan uterus abnormal (40%

wanita premenopause)
 Post-Coital bleeding
 dan/atau infertilitas/subfertil
(dikaitkan dengan polip endometrium
yang tidak diobati)

Catatan :
• Keparahan gejala tidak berhubungan dengan jumlah, ukuran atau lokasi polip.
• Penelitian menunjukkan 63% wanita dapat hamil setelah polipektomi histeroskopi.
POLIP DAN INFERTILITAS
 Rekomendasi untuk diagnosis polip endometrium
pada pasien dengan infertilitas

 Transvaginal Ultrasonografi (TVUS) harus digunakan sebagai modalitas diagnostik pilihan untuk
mendeteksi polip endometrium pada wanita usia reproduktif (level B).

 Akurasi diagnostik TVUS meningkat saat doppler warna, investigasi 3D, dan kontras digunakan (level B).

 Dilation dan Curettage (D&C) atau blind intrauterin procedure lainnya harus dihindari untuk diagnosis
dan manajemen pasien dengan polip endometrium (level A).

 Office hysteroscopy menunjukkan akurasi diagnostik tertinggi dan harus dilakukan pada pasien infertil
dengan dugaan polip endometrium (level B).

 Polip endometrium dapat mengubah reseptivitas endometrium, mengganggu implantasi embrio dan
mengurangi tingkat kehamilan (level C).
 Rekomendasi Guideline untuk manajemen polip endometrium pada
pasien dengan infertilitas

 Polipektomi histeroskopi  intervensi yang layak dan aman tanpa risiko pembentukan perlengketan
intrauterin setelah prosedur (tingkat B).

 Polipektomi histeroskopi  tidak membahayakan hasil reproduksi dari teknik IVF berikutnya. Sampai
saat ini, data yang tersedia tidak mencukupi untuk membenarkan pengangkatan polip sebagai praktik
rutin pada wanita sub-fertil. (tingkat B).

 Sebagian besar penelitian kelas II dan efektivitas biaya prosedur menunjukkan bahwa pengangkatan polip
endometrium pada wanita yang menginginkan kehamilan adalah prosedur yang aman dan hemat biaya
(tingkat B).
POLIP DAN KEGANASAN
 Rekomendasi untuk diagnosis polip endometrium
pada pasien dengan dugaan kanker endometrium

 Saline contrast sonohysterography sangat akurat dalam mendeteksi polip endometrium pada pasien
postmenopause tanpa gejala (level B).

 Pasien post-menopause dengan perdarahan pervaginam dan dugaan polip endometrium harus menjalani
histeroskopi diagnostik dengan polipektomi histeroskopi jika polip endometrium terlihat (tingkat B).

 Office hysteroscopy memiliki akurasi diagnostik tertinggi dengan rasio cost-benefit tinggi untuk patologi
prakanker dan kanker rongga rahim (tingkat B).

 Analisis histopatologi polip  wajib karena risiko keganasan (tingkat B).

 Blind techniques dan D&C harus dihindari karena ketidakakuratannya dalam mendeteksi polip dan
keganasan (level A).
 Rekomendasi Guideline untuk manajemen polip endometrium pada
pasien dicurigai keganasan

 Terlepas dari ukuran polip endometrium, manajemen ekspektan tidak dianjurkan pada wanita
postmenopause yang simtomatik karena risiko keganasan (tingkat B).

 Polipektomi histeroskopi aman dengan tingkat rekurensi yang rendah dan memberikan perbaikan
gejala (tingkat B).

 Cara pengangkatan yang berbeda (bedah bipolar, pengangkatan jaringan mekanis, laser dioda) dapat
digunakan pada polipektomi histeroskopi dengan luaran/outcome bedah yang serupa (tingkat B).

 Bila ditemukan hiperplasia endometrial atipikal atau karsinoma pada polip, histerektomi dengan
salpingo-ooforektomi bilateral dianjurkan pada pasien post-menopause dan premenopause tanpa keinginan
untuk hamil di masa mendatang (tingkat B).
o Manajemen pasien dengan atypia atau kanker endometrium berada di luar cakupan guideline ini dan harus
ditatalaksana sesuai kriteria onkologis.
 Rekomendasi Guideline untuk manajemen polip endometrium pada
pasien dicurigai keganasan

 Polip endometrium asimtomatik pada wanita post-menopause harus diangkat dalam kasus ukuran
diameter besar (> 2 cm) atau pada pasien dengan faktor risiko untuk terjadi karsinoma endometrium
(level B).

 Pengangkatan polip kecil (<2 cm) pada pasien asimtomatik post-menopause tidak hemat biaya (level B).

 Reseksi polip asimtomatik pada wanita muda harus dipertimbangkan bila ada faktor risiko umum atau
diameter yang meningkat (> 2,2 cm) (level B).
REKOMENDASI UNTUK PENELITIAN
SELANJUTNYA

Polip endometrium merupakan patologi ginekologi yang sering ditemui dalam praktek klinis sehari-
hari. Ada beberapa bagian yang memerlukan tambahan data yang berkualitas untuk lebih memahami dan
menangani patologi ini.

Beberapa rekomendasi untuk penelitian selanjutnya :

● Melakukan uji acak untuk mengevaluasi dampak keberadaan polip endometrium terhadap reseptivitas
endometrium pada wanita infertil yang didiagnosis dengan polip endometrium asimtomatik.
● Perbandingan antara instrumentasi histeroskopi yang berbeda untuk pengangkatan polip endometrium;
● Studi jangka panjang untuk mengevaluasi tingkat rekurensi polip endometrium setelah pengangkatan secara
histeroskopi;
● Studi prospektif besar yang mengikutsertakan wanita post-menopause asimtomatik yang didiagnosis dengan
polip endometrium
 KESIMPULAN

Polip endometrium adalah patologi ginekologi umum yang ditemui dalam

praktik klinis.

Diagnosis dan manajemen berbasis bukti diperlukan untuk memastikan

tatalaksana yang adekuat.
Terima Kasih!