Identifikasi Pasien

Nama (Inisial) Ny. Nadia

Usia 28 th

DPJP` dr. Evi

Ruang :

TGL PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN NAMA &

& TERINTEGRASI TTD DPJP
JAM

02/02/20 DM IPD A. PENGELOMPOKKAN MASALAH

23 a. Anamnesis
- Pasien datang dengan demam hari
ke-5. Demam tidak diukur, namun
dirasakan selalu demam dan tidak
pernah membaik. Paracetamol
meringankan demam namun hanya
sementara.
- Keluhan disertai dengan rasa nyeri
kepala (+), penurunan nafsu makan
(+), badan pegal-pegal (+), mual dan
muntah (+).
Gusi berdarah disangkal (-), bercak
merah (-), mimisan (-).
- Muntah sebanyak 3-5x/hari sejak
hari Sabtu. Muntah berisi cairan
bening dan sedikit makanan. Darah
(-), hitam seperti teh (-), warna hijau
(-).
- BAK (+) 5-6x/hari tidak tedapat
perubahan warna maupun volume,
anyang-anyangan (-), nyeri saat
berkemih (-),
- BAB (-) tidak sejak hari senin,
kentut (+), tidak ada BAB cair (-).
 - Batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).
- Riwayat keluhan serupa 4 tahun lalu
(tidak didiagnosis)
- Riwayat jajan sembarangan
b. Pemeriksaan Fisik
- nyeri tekan (+) di regio epigastric dan
hipokondriaka dextra
B. MASALAH/DIAGNOSTIK
a. Febris hari ke-5
b. Nausea dan vomitus
C. PENGKAJIAN
a. Differential Diagnosis
Febris
Gastroenteritis akut
b. Etiologi
Infeksi virus dan bakteri
c. Komplikasi
Dehidrasi
d. Faktor risiko
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat jajan.
e. Analisa Masalah
Penegakkan etiologi dan diagnosis untuk
mengetahui tatalaksana lebih lanjut.
D. RENCANA
a. Rencana diagnostik
- Darah lengkap
- Urinalisa
- Ro Thorax
- Tes serologi dengue, hepatitis,
typhoid,
b. Rencana terapi
- Inf. RL 20 tpm
- Paracetamol 3 x 500 k/p
- Inj. Omeprazole 2 x 20 mg
- Inj. Ondansetron 2 x 8 mg
- Lactulose Syr 3 x 5 cc
c. Rencana Monitoring
- Evaluasi KUVS
d. Rencana Edukasi
- Bed rest
 - Diusahakan makan dan minum
secara teratur.

Perempuan, 18 th
SUBJECTIVE
KU: Demam Hari ke-5
Pasien datang ke IGD RS UNS pada hari Rabu
(01/02/2023) dengan keluhan demam sejak hari Sabtu lalu
(hari ke-5). Demam dirasakan sepanjang hari dengan
keluhan paling demam dirasakan pada malam hari (pasien
tidak mengukur suhunya). Pasien sudah berusaha
menurunkan demam dengan paracetamol, namun
kemudian demam naik kembali. Keluhan disertai dengan
rasa nyeri kepala (+), penurunan nafsu makan (+), badan
pegal-pegal (+), mual dan muntah (+). Gusi berdarah
disangkal (-), bercak merah (-), mimisan (-). Sejak hari
sabtu pasien muntah sebanyak 3-5x/hari berisi cairan
bening dan sedikit makanan, darah (-), hitam seperti teh
(-), warna hijau (-). 1 minggu sebelumnya pasien
menyampaikan bahwa sempat jajan makanan di pinggiran.
Tidak ada keluarga atau orang sekitar yang mengalami
keluhan yang serupa. BAK (+) 5-6x/hari tidak tedapat
perubahan warna maupun volume, anyang-anyangan (-),
nyeri saat berkemih (-), BAB (-) tidak sejak hari senin,
kentut (+), tidak ada BAB cair (-). Batuk (-), sesak (-),
nyeri dada (-).
Pada hari senin pasien sempat dibawa ke klinik, dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dan didapatkan
trombositopenia, sehingga pasien didiagnosis dengan
demam berdarah. Pasien sudah diberikan obat paracetamol
3x500 mg, cotrimoxazol 2x480 mg, Grafachlor
(dexametasone & Dexchlorpheniramine 3x1.

RPD :
- Riwayat serupa : (+) 4 tahun yang lalu
(2019) mengalami keluhan-keluhan yang sama
namun tidak diketahui sakit apa.
- Hipertensi : disangkal
- Diabetes mellitus : disangkal
 - Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
- Penyakit maag : disangkal
- Penyakit paru : (+) TB Paru (2010) saat
SMA, riwayat minum obat 6 bulan.
- Penyakit jantung : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat kecelakaan : disangkal
- Riwayat mondok : disangkal
- Riwayat operasi : pasang pen di tangan kanan
(2013) dan SC (2021)
RPK :
- Riwayat penyakit serupa: disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Diabetes mellitus : disangkal
- Alergi : disangkal
- Penyakit paru : (+) Adik
- Penyakit jantung : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat sosial ekonomi : Pasien bekerja di toko ban

Riwayat kebiasaan:
- Merokok disangkal
- Konsumsi alkohol disangkal
- Pasien gemar jajan dan memakan makanan pedas
dan asam.

OBJECTIVE

KU : Tampak sakit sedang

GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
Vital Sign
TD : 111/73 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 83x/ /menit
Suhu : 36.4 oC
SpO2 : 99% oksigen ruangan

Kepala : Normocephal, jejas (-).

Mata : Mata cowong (-/-),
 konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),
mimisan (-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis
(-), perdarahan mukosa (-), gusi berdarah
(-), lidah kotor (-)
Leher : Peningkatan JVP (-),
pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tak melebar
Auskultasi : S1 & S2 reguler, bunyi jantung tambahan
(-)

Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri, nyeri
tekan (-) massa (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), Suara tambahan: RBH (-/-),
RBK (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastric dan
hipokondriaka dextra, nyeri ketok
ginjal (-/-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), turgor kulit (+)
Ekstremitas : CRT <2 detik, akral
hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-),
jaundice (-), Keterbatasan ROM
(-/-/-/-)

Ro thorax:
- Pneumonia Bilateral
 - Besar cor normal

Laboratorium
Lab darah (01/02/2023)
Eritrosit 5,35 (H)
Hct 44 (N) (batas 35-47)
Trombosit 121 (L) → 157 (N)
Monosit 7,4 (H)
SGOT 61 (H)
SGPT 68 (H)
Kalium 2,99 (L**)
Natrium 134,92 (L)
HbsAg non-reaktif
Antigen SARS-Cov-2 negatif
Salmonella paratyphi-BO +/ positif 1/80

ASSESSMENT
1. Febris ec Dengue Fever dd Pneumonia
2. Hipokalemia sedang & Hiponatremia ringan ec
hipovolemia

PLAN
Terapi
- Darah
- Evaluasi elektrolit
- Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
- KSR 3x600 mg
- Inj. Omeprazole 2x 20 mg
- Inj. Ondansentron 3x8 mg k/p
- Paracetamol 500 mg k/p
- Lactulose Syr 3 x 5 cc
- Echinacea 1x1

03/02/20 DM IPD S: Pasien mengatakan keadaan membaik.

23 Menyampaikan bahwa sempat merasa sumer dan
keringat dingin tadi sore, namun terukur suhu-nya 36
derajat Celcius. Pasien merasa mual sudah berkurang,
sudah bisa makan dan minum. Muntah (-). Nyeri kepala
(+) berkurang. Nyeri ulu hati (+) berkurang.
 BAK (+) normal, BAB (-) masih belum bisa.

O:
KU : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
Vital Sign
TD : 111/73 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 83x/ /menit
Suhu : 36.4 oC
SpO2 : 99% oksigen ruangan

Kepala : Normocephal, jejas (-).

Mata : Mata cowong (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-),
mimisan (-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis
(-), perdarahan mukosa (-), gusi berdarah
(-), lidah kotor (-)
Leher : Peningkatan JVP (-),
pembesaran KGB (-)
Thorax :
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tak melebar
Auskultasi : S1 & S2 reguler, bunyi jantung tambahan
(-)

Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri, nyeri
tekan (-) massa (-)
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), Suara tambahan: RBH (-/-),
RBK (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastric dan
hipokondriaka dextra, nyeri ketok
ginjal (-/-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), turgor kulit (+)
Ekstremitas : CRT <2 detik, akral
hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-),
jaundice (-), Keterbatasan ROM
(-/-/-/-)

A: Obs. Febris H-7, ec DF dd

Pneumonia?
P: