Identitas Pasien :

Nama : Ny. P
Usia : 20 Agustus 1989 (33 th)
BB : 43 kg
TB : 159 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Rusun Blok 6 Lt. 2 No.18
Nomor Rekam Medis : B001174

S/ Sejak ± 3 bulan lalu, pasien mengeluh batuk berdahak. Batuk dirasakan sesekali, terutama
pada malam hari. Keluhan disertai dengan keringat malam, berat badan menurun, nafsu makan
menurun. Keluhan sesak napas dan demam disangkal. Keluhan pusing kepala, pilek, mual, dan
muntah juga disangkal pasien. BAB dan BAK biasa. Pasien belum berobat dan hanya makan
obat batuk dari bidan. Pasien mengaku pernah mengeluarkan batuk berdahak disertai darah,
berwarna merah segar, tenggorokan nyeri disangkal.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TBC.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat Pengobatan : Riwayat meminum obat TB sebelumnya disangkal.
Riwayat pribadi dan social : Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anak. Suami dan anak
pertama pasien merokok.

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD: 125/79 mmHg
HR: 98 x/m
RR: 20 x/m
Temp: 36,6 C
SpO2: 99 %
BB: 43 kg
TB: 159 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular, mur-
mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang:
- TCM(+) TB
-TB MDR: MTB Detected Rif Resistance Not Detected

A/ TB Paru dengan OAT Kategori I Fase Intensif

(A15.0)

P/
Edukasi:
- Menjelaskan kondisi dan keluhan kepada pasien dan keluarga
- Memastikan agar pasien meminum obat setiap hari hingga masa pengobatan selesai
tanpa putus sekalipun
- Menjadikan salah satu anggota keluarga sebagai PMO (Pengawas Minum Obat)
- Memberitahu mengenai kemungkinan efek samping yang didapat dari obat TB
dan menganjurkan pasien untuk tetap meneruskan obat.
- Menggunakan masker selalu Ketika berkontak dengan keluarga di rumah, apabila
keluarga mengalami keluhan yang sama bisa dikonsultasikan juga kepada dokter.
- Ventilasi ruangan di kamar rumah harus baik dan pastikan udaranya selalu berganti.
- Atur pola makan (makan sedikit tapi sering) agar berat badan tetap terjaga.

Farmakologi:
- 4FDC Fase Intensif 1 x 3 tab
- Vit C tab 1 x 1 tab
Identitas Pasien :
Nama : Ny. Y
Usia : 24 September 1976 (46 th)
BB : 42 kg
TB : 159 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. KH A. Dahlan No. 258
Nomor Rekam Medis : A001476

S/ Pasien datang kontrol pengobatan TB fase intensif. Pasien telah diberikan pengobatan TB fase
intensif selama 1 bulan. Pasien mengatakan keluhan batuk sudah berkurang dan pasien masih
merasa badan sedikit lemas. Keluhan sesak napas dan demam disangkal. Keluhan pusing kepala,
pilek, mual, dan muntah juga disangkal pasien. BAB dan BAK biasa.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TB
paru. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat Pengobatan : Riwayat meminum obat TB sebelumnya disangkal.
Riwayat pribadi dan social : Pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anak. Tidak ada anggota
keluarga yang merokok.

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/80mmhg
Nadi: 78x/menit
Nafas: 20x/menit
Suhu: 36,7
BB : 42 kg
TB : 159 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular, mur-
mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang:
- TCM(+) TB
-TB MDR: MTB Detected Rif Resistance Not Detected

A/ TB Paru dengan OAT Kategori I Fase Intensif

(A15.0)

P/
Nonfarmakologis:
- Menjelaskan kondisi dan keluhan kepada pasien dan keluarga serta tahapan pengobatan selama
6 bulan penuh
- Memastikan agar pasien meminum obat setiap hari hingga masa pengobatan selesai tanpa putus
sekalipun
- Memastikan PMO (Pengawas Minum Obat) tetap memantau perkembangan pasien terhadap
obat yang diminumnya
- Memberitahu bahwa keluhan seperti kencing berwarna merah kehitaman merupakan salah satu
efek samping yang didapat dari obat TB dan menganjurkan pasien untuk tidak khawatir dan tetap
meneruskan obat.
- Menggunakan masker selalu ketika berkontak dengan keluarga di rumah, apabila keluarga
mengalami keluhan yang sama bisa dikonsultasikan juga kepada dokter
- Ventilasi ruangan di kamar rumah harus baik dan pastikan udaranya selalu berganti

Farmakologi:
- 4FDC Fase Intensif 1 x 3 tab
- Vitamin B Comp 1 x 1 tab
Identitas Pasien :
Nama : Tn. A
Usia : 03 Februari 1981 (42
th) BB : 42 kg
TB : 165 cm
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Merdeka No. 435
Nomor Rekam Medis : B0007341

S/ Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Merdeka dengan keluhan batuk berdahak sejak 2
bulan ini. Batuk berdahak yang belum sembuh walapun sudah minum obat, sesak nafas juga
dirasakan terutama saat ingin mengeluarkan dahak, keringat malam (+), berat badan turun
drastis. Keluhan sesak napas dan demam disangkal. Keluhan pusing kepala, pilek, mual, dan
muntah juga disangkal pasien. BAB dan BAK biasa.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TB
paru. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat Pengobatan : Riwayat meminum obat TB sebelumnya disangkal.
Riwayat pribadi dan social : Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anak. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sekitar 5 batang per hari.

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/80mmhg
Nadi: 78x/menit
Nafas: 20x/menit
Suhu: 36,7
BB : 42 kg
TB : 165 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular, mur-
mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang:
- TCM(+) TB
-TB MDR: MTB Detected Rif Resistance Not Detected

A/ TB Paru dengan OAT Kategori I Fase Intensif

(A15.0)

P/
Non farmakologis:
- Menjelaskan kondisi dan keluhan kepada pasien dan keluarga serta tahapan pengobatan selama
6 bulan penuh
- Memastikan agar pasien meminum obat setiap hari hingga masa pengobatan selesai tanpa putus
sekalipun
- Memastikan PMO (Pengawas Minum Obat) tetap memantau perkembangan pasien terhadap
obat yang diminumnya
- Memberitahu bahwa keluhan seperti kencing berwarna merah kehitaman merupakan salah satu
efek samping yang didapat dari obat TB dan menganjurkan pasien untuk tidak khawatir dan tetap
meneruskan obat.
- Menggunakan masker selalu ketika berkontak dengan keluarga di rumah, apabila keluarga
mengalami keluhan yang sama bisa dikonsultasikan juga kepada dokter
- Ventilasi ruangan di kamar rumah harus baik dan pastikan udaranya selalu berganti

Farmakologi:
- 4FDC Fase Intensif 1 x 3 tab
- Vitamin B Comp 1 x 1 tab
 Identitas
Nama : Tn. F
Usia : 07 Maret 1990 (33 tahun)
BB : 56 kg
TB : 168 cm
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Merdeka No. 185
Nomor Rekam Medis :
A001479

S/ Sejak ± 2 bulan lalu, pasien mengalami batuk berdahak. Batuk dirasakan sepanjang hari,
beberapa kali disertai batuk berdarah, terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluh keluar
banyak keringat pada malam hari saat tidur, berat badan dan nafsu makan menurun. Keluhan
pusing kepala, demam, pilek, sesak napas, mual, dan muntah disangkal pasien. BAB dan BAK
biasa. Setelah 3 minggu, pasien kemudian berobat ke puskesmas dan didiagnosis TB Paru.
Pasien telah diberikan pengobatan pada fase intensif selama 1 bulan. Saat ini, pasien datang
berobat ke puskesmas untuk kontrol rutin. Keluhan demam, pilek, pusing kepala, dan sesak
napas disangkal pasien. Pasien mengeluh masih batuk, namun hanya sesekali dan tidak pernah
mengalami batuk berdarah sejak rutin minum obat TB. Keluhan kesemutan pada tungkai dan
tangan, nyeri sendi, penglihatan kabur, maupun pendengaran berkurang disangkal pasien.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TB
paru. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat Pengobatan : Riwayat meminum obat TB sebelumnya disangkal.
Riwayat pribadi dan social : Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang anak. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok.

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/80mmhg
Nadi: 78x/menit
Nafas: 20x/menit
Suhu: 36,7 C
BB : 56 kg
TB : 168 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
 mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular, mur-
mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang:
- TCM(+) TB
-TB MDR: MTB Detected Rif Resistance Not Detected

A/ TB Paru dengan OAT Kategori I Fase Intensif

(A15.0) P/
Non farmakologis:
- Menjelaskan kondisi dan keluhan kepada pasien dan keluarga serta tahapan pengobatan selama
6 bulan penuh
- Memastikan agar pasien meminum obat setiap hari hingga masa pengobatan selesai tanpa putus
sekalipun
- Memastikan PMO (Pengawas Minum Obat) tetap memantau perkembangan pasien terhadap
obat yang diminumnya
- Memberitahu bahwa keluhan seperti kencing berwarna merah kehitaman merupakan salah satu
efek samping yang didapat dari obat TB dan menganjurkan pasien untuk tidak khawatir dan tetap
meneruskan obat.
- Menggunakan masker selalu ketika berkontak dengan keluarga di rumah, apabila keluarga
mengalami keluhan yang sama bisa dikonsultasikan juga kepada dokter
- Ventilasi ruangan di kamar rumah harus baik dan pastikan udaranya selalu berganti

Farmakologi:
- 4FDC Fase Intensif 1 x 4 tab
- Vitamin B Comp 1 x 1 tab
 Identitas
Nama : Tn. A
Usia : 17 November 1981 (41 tahun)
BB : 60 kg
TB : 163 cm
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Sungai Tawar No. 35
Nomor Rekam Medis :
A009888730

S/Pasien mengeluhkan bercak merah gatal di punggung kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan gatal awalnya hilang timbul dan lama kelamaan semakin meningkat terus
menerus.Gatal disertai kemerahan hingga kadang terasa nyeri karena sering digaruk
menggunakan tangan. Kemerahan juga disertai sisik halus di sekitarnya. Keluhan hanya
dirasakan di punggung kaki kanan dan kiri. Keluhan dirasakan pertama kali ketika pasien
menggunakan sandal jepit berbahan karet yang mulai dipakai 1 bulan yang lalu. Pasien
menyangkal mengoleskan krim minyak atau zat lain dibawah punggung kaki kanan dan kiri.
Tidak ada gatal, kemerahan atau bengkak di bagian tubuh lainnya.
RPD:Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa hilang timbul sejak 4 tahun yang lalu
Pasien memiliki riwayat alergi makan ikan laut. Tidak ada riwayat merah atau gatal pada
pemakaian obat-obatan dan perhiasan. Riwayat asma disangkal dan riwayat rhinitis disangkal.
RPK: Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal, tidak ada riwayat alergi pada keluarga.
Riwayat asma dan rhinitis disangkal.
Riw. Pengobatan: Pasien belum berobat.
Riw. Pribadi dan social:Pasien bekerja sebagai petani dan sudah menikah dan tinggal bersama
anak istri dirumah. Pasien pergi bekerja selalu menggunakan sandal jepit berbahan karet.1 bulan
belakangan pasien selalu menggunakan sendal yang pasien beli dipedagang kaki lima.

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/80mmhg
Nadi: 80x/menit
Nafas: 18x/menit
Suhu: 36,7
BB : 60 kg
TB : 163 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
 mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus
(-/-), leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular, mur-
mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status Dermatologikus
Lokasi: Punggung kaki kanan dan kiri, sela jari
Distribusi: Regional, bilateral
Bentuk: Khas
Susunan: Polisiklik
Batas: Tegas
Ukuran: Plakat
Efloresensi: Krusta kemerahan, skuama kasar, plak eritematosa

A/ Dermatitis Kontak Alergi ec pemakaian sendal jepit (L23.9)

P/ Edukasi :
1. Hentikan pemakaian sendal jepit
2. Menjaga lesi agar tetap kering.
3. Hindari menggaruk lesi agar tidak terjadi gejala sekunder.
4. Menjaga kebersihan dan
kelembaban Farmakologi :
Citirizine 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
Vitamin C 1x1 tab
Betametason 0,1% Cream 5g
 Identitas
Nama : An. A
Usia : 02 Januari 2014 (8
tahun) BB : 20 kg
TB : 120 cm
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lettu Karim
Nomor Rekam Medis : B00269544

S/ Ibu pasien mengatakan timbul bercak kemerahan yang disertai gatal di pergelangan tangan
sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya di pergelangan tangan gatal hilang timbul dan lama kelamaan
gatal terus menerus hingga disertai kemerahan. Keluhan pertama kali dirasakan ketika pasien
menggunakan gelang yang barudibeli ibu pasien 1 bulan yang lalu.Keluhanjuga disertai rasa
nyeri. Keluhan hanya dirasakan di pergelangan tangan.Tidak ada riwayat merah dan gatal setelah
kontak dengan bahan sabun detergen, tanah ataupun air, makanan, produk rambut, minuman .
RPD: Pasien pernah mengalami keluhan gatal dan kemerahan padapergelangan tangan karena
memakai gelang berbahan kulit sintetis dan sudah berhenti menggunakan gelang dengan bahan
yang sama. Riwayat rhinitis alergi disangkal. Pasien menyangkal mengoleskan krim minyak atau
zat lain di pergelangantangan.
RPK: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat asma
pada keluarga disangkal. Riwayat rhinitis alergi pada keluargadisangkal
Riw. Pengobatan: Belum ada riwayat pengobatan

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Nadi: 78x/menit
Nafas: 19x/menit
Suhu: 36,7
BB : 20 kg
TB : 120 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status
Lokasi: 1/3 distal antebrachii dextra
Distribusi: terlokalisir, unilateral
Bentuk: (khas) seperti gelang
Susunan: linier
Batas: tegas
Ukuran: plakat
Efloresensi: vesikel dan bula dengandasar makula eritema, multiple

A/ Dermatitis Kontak Alergi ec pemakaian gelang

(L23.9) P/ Edukasi :
1. Hentikan pemakaian gelang
2. Menjaga lesi agar tetap kering.
3. Hindari menggaruk lesi agar tidak terjadi gejala sekunder.
4. Menjaga kebersihan dan
kelembaban Farmakologi :
Citirizine 1x1/2 tab
Paracetamol 3x1/2 tab
Vitamin C 1x1/2 tab
Krim Hidrokortison
 Identitas
Nama : Ny. N
Usia : 11 Desember 1990 (32 tahun)
BB : 50 kg
TB : 149 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lr. Palang Merah No. 183
Nomor Rekam Medis : 02011202

S/ Pasien mengeluhkan terdapat bercak kemerahan yang terasa gatal, dan lepuhan berisi cairan
pada lengan kiri setelah menggunakan tato hena sejak 3 hari yang lalu. sehari setelah
penggunaan tato hena, timbul rasa gatal dan bercak merah pada tempat tato. Bercak merah yang
timbul kemudian berkembang menjadi lepuhan berisi cairan jernih. Pasien juga mengeluh adanya
nyeri pada lesi kulitnya. Pasien menyangkal mengoleskan krim minyak atau zat lain di daerah
lengan. Keluhan yang sama di daerah tubuh lain disangkal.
RPD: Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap cat kuku.Riwayat rhinitis alergidisangkal.
Riwayat asma disangkal.
RPK: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat asma pada keluarga
disangkal. Riwayat rhinitis alergi pada keluarga disangkal.
Riw. Pengobatan: Belum ada riwayat pengobatan

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD: 110/80mmhg
Nadi: 80x/menit
Nafas: 18x/menit
Suhu: 36,7
BB : 50 kg
TB : 149 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status
Lokasi: Lengan tangan kiri
Distribusi: Regional, unilateral
Bentuk: Khas
Susunan: Polisiklik
Batas: Jelas
Ukuran: Plakat
Efloresensi: Vesikel multipel dan bula dengan polamengikuti pola gambar tato hena, di atas
makula eritematus dengan batas yang jelas

A/ Dermatitis Kontak Alergi ec pemakaian tattoo hena

(L23.9) P/ Edukasi :
1. Hentikan pemakaian tattoo hena
2. Menjaga lesi agar tetap kering.
3. Hindari menggaruk lesi agar tidak terjadi gejala sekunder.
4. Menjaga kebersihan dan
kelembaban Farmakologi :
Citirizine 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
Vitamin C 1x1 tab
Betametason 0,1% Cream 5g
 Identitas
Pasien: Nama
Usia : 25 Agustus 1985 (37
tahun) BB : 60 kg
TB : 160 cm
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. dr. Cipto No.12 30 Ilir
Nomor Rekam Medis :
B01451602

S/ pasien mengatakan timbul bercak kemerahan yang disertai gatal di pergelangan tangan sejak 1
bulan yang lalu. Awalnya di pergelangan tangan gatal hilang timbul dan lama kelamaan gatal
terus menerus hingga disertai kemerahan. Keluhan pertama kali dirasakan ketika pasien
menggunakan jam tangan bahan sintetisyang baru dipakaipasien 1 bulan yang lalu.Keluhan juga
disertai rasa nyeri. Keluhan hanya dirasakan di pergelangan tangan.Tidak ada riwayat merah dan
gatal setelah kontak dengan bahan sabun detergen, tanah ataupun air, makanan, produk rambut,
minuman .
RPD: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat rhinitis alergi
disangkal. Pasien menyangkal mengoleskan krim minyak atau zat lain di pergelangantangan.
RPK: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat asma
pada keluarga disangkal. Riwayat rhinitis alergi pada keluargadisangkal
Riw. Pengobatan: Belum ada riwayat pengobatan

O/
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD: 120/80mmHg
Nadi: 83x/menit
Nafas: 18x/menit
Suhu: 36,7
BB : 60 kg
TB : 160 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status
Lokasi: 1/3 distal antebrachii dextra
Distribusi: terlokalisir, unilateral
Bentuk: (khas) seperti jam tangan
Susunan: linier
Batas: tegas
Ukuran: plakat
Efloresensi: vesikel dan bula dengandasar makula eritema, multiple

A/ Dermatitis Kontak Alergi ec pemakaian jam tangan bahan sintetis (L23.9)

P/ Edukasi :
1. Hentikan pemakaian jam tangan
2. Menjaga lesi agar tetap kering.
3. Hindari menggaruk lesi agar tidak terjadi gejala sekunder.
4. Menjaga kebersihan dan
kelembaban Farmakologi :
Citirizine 1x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
Vitamin C 1x1 tab
Betametason 0,1% Cream 5g
 Identitas
Nama : Ny. I
Usia : 04 Juni 1976 (46
th) BB : 60 kg
TB : 160 cm
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Irigasi
Nomor Rekam Medis : A01939801

S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 2 minggu yang lalu, nyeri makin
meningkat 1 hari ini. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, dipengaruhi oleh posisi dan
aktivitas, serta kedua lutut terasa kaku saat di pagi hari sekitar <30 menit. Demam (-), sakit
kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB BAK dalam batas normal.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TBC.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat sosial : Pasien cukup makan buah dan sayur, namun pasien sering mengangkat beban
berat dan menggunakan sendi terus menerus serta kurang aktif berolahraga.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR :
20x/menit T :
36,5 C
BB : 60 kg
TB : 160 cm
IMT : 23,4 kg/m2

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status Lokalis Regio Genu Dekstra et Sinistra

• Look : Simetris, hiperemis (-), edema (-), wasting muscle (-), deformitas (-)
• Feel : Nyeri tekan (+), tidak teraba hangat
• Move : Keterbatasan ROM (+), krepitasi

(+) A/ Susp. Osteoarhritis Genu (M15.0)

P/Farmakologi:
R/Natrium Diclofenac tab 50 mg No. X
S 2 dd tab 1 pc
R/ Kalk tab No. X
S 1 dd tab 1 pc

Edukasi :
- Jaga berat badan agar tetap ideal dan tidak berlebih
- Tetap menggunakan sendi, meskipun terasa sakit, untuk mencegah atrofi
- Kompres dingin jika bengkak dan kompres hangat jika tidak bengkak
- Hindari aktivitas yang memperberat sendi
- Lebih sering istirahat setelah aktivitas yang menggunakan lutut
- Obat diminum harus setelah makan nasi dan hanya diminum saat terasa nyeri
 Identitas
Nama : Tn. M
Usia : 05 Mei 1955 (68 th)
BB : 64 kg
TB : 160 cm
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Rusun Blok 12 Nomor
Rekam Medis : B00774701

S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 3 minggu yang lalu, nyeri makin
meningkat 2 hari ini. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, dipengaruhi oleh posisi dan
aktivitas, serta kedua lutut terasa kaku saat di pagi hari sekitar <30 menit. Demam (-), sakit
kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB BAK dalam batas normal.
RPD : Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TBC.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat sosial : Pasien cukup makan buah dan sayur, namun pasien sering mengangkat beban
berat dan menggunakan sendi terus menerus serta kurang aktif berolahraga.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 120/80 mmHg
N : 85x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 64 kg
TB : 160 cm
IMT : 25 kg/m2

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status Lokalis Regio Genu Dekstra et Sinistra

• Look : Simetris, hiperemis (-), edema (-), wasting muscle (-), deformitas (-)
• Feel : Nyeri tekan (+), tidak teraba hangat
• Move : Keterbatasan ROM (+), krepitasi

(+) A/ Susp. Osteoarhritis Genu (M15.0)

P/Farmakologi:
R/Natrium Diclofenac tab 50 mg No. X
S 2 dd tab 1 pc
R/ Kalk tab No. X
S 1 dd tab 1 pc

Edukasi :
- Jaga berat badan agar tetap ideal dan tidak berlebih
- Tetap menggunakan sendi, meskipun terasa sakit, untuk mencegah atrofi
- Kompres dingin jika bengkak dan kompres hangat jika tidak bengkak
- Hindari aktivitas yang memperberat sendi
- Lebih sering istirahat setelah aktivitas yang menggunakan lutut
- Obat diminum harus setelah makan nasi dan hanya diminum saat terasa nyeri
 Identitas
Nama : Ny. Y
Usia : 21 Maret 1955 (68
th) BB : 55 kg
TB : 150 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lettu Jaimas No.322
Nomor Rekam Medis :
B00459902

S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 3 minggu yang lalu, nyeri makin
meningkat 2 hari ini. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, dipengaruhi oleh posisi dan
aktivitas, serta kedua lutut terasa kaku saat di pagi hari sekitar <30 menit. Demam (-), sakit
kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB BAK dalam batas normal.
RPD : Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TBC. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat sosial : Pasien cukup makan buah dan sayur, namun pasien sering mengangkat beban
berat dan menggunakan sendi terus menerus serta kurang aktif berolahraga.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 55 kg
TB : 150 cm
IMT : 24,4 kg/m2

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status Lokalis Regio Genu Dekstra et Sinistra

• Look : Simetris, hiperemis (-), edema (-), wasting muscle (-), deformitas (-)
• Feel : Nyeri tekan (+), tidak teraba hangat
• Move : Keterbatasan ROM (+), krepitasi

(+) A/ Susp. Osteoarhritis Genu (M15.0)

P/Farmakologi:
R/Natrium Diclofenac tab 50 mg No. X
S 2 dd tab 1 pc
R/ Lansoprazole cap 30 mg No. X
S 2 dd cap 1 ac
R/ Kalk tab No. X
S 1 dd tab 1 pc

Edukasi :
- Jaga berat badan agar tetap ideal dan tidak berlebih
- Tetap menggunakan sendi, meskipun terasa sakit, untuk mencegah atrofi
- Kompres dingin jika bengkak dan kompres hangat jika tidak bengkak
- Hindari aktivitas yang memperberat sendi
- Lebih sering istirahat setelah aktivitas yang menggunakan lutut
- Obat diminum harus setelah makan nasi dan hanya diminum saat terasa nyeri
 Identitas
Nama : Ny. N
Usia : 19 Juni 1968 (54
tahun) BB : 59 kg
TB : 160 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Limbungan No.185 26
Ilir Nomor Rekam Medis :
B00195702

S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 bulan yang lalu, nyeri makin
meningkat 3 hari ini. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, dipengaruhi oleh posisi dan
aktivitas, serta kedua lutut terasa kaku saat di pagi hari sekitar <30 menit. Demam (-), sakit
kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB BAK dalam batas normal.
RPD : Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, sakit ginjal, asma, dan TBC. Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
obat dan makanan.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, hepatitis, sakit ginjal, asma,
dan tb paru pada keluarga pasien.
Riwayat sosial : Pasien cukup makan buah dan sayur, namun pasien sering mengangkat beban
berat dan menggunakan sendi terus menerus serta kurang aktif berolahraga.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 59 kg
TB : 160 cm
IMT : 23 kg/m2

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-)
mulut : lidah tampak kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
hidung : simetris, edem konka (-/-), konka hiperemis (-/-)
telinga : simetris, nyeri tarik aurikula (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-).
Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ regular,
mur- mur, gallop(-)
abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(-), timpani (+)
ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-/-), CRT <2 detik

Status Lokalis Regio Genu Dekstra et Sinistra

• Look : Simetris, hiperemis (-), edema (-), wasting muscle (-), deformitas (-)
• Feel : Nyeri tekan (+), tidak teraba hangat
• Move : Keterbatasan ROM (+), krepitasi

(+) A/ Susp. Osteoarhritis Genu (M15.0)

P/Farmakologi:
R/Natrium Diclofenac tab 50 mg No. X
S 2 dd tab 1 pc
R/ Lansoprazole cap 30 mg No. X
S 2 dd cap 1 ac
R/ Kalk tab No. X
S 1 dd tab 1 pc

Edukasi :
- Jaga berat badan agar tetap ideal dan tidak berlebih
- Tetap menggunakan sendi, meskipun terasa sakit, untuk mencegah atrofi
- Kompres dingin jika bengkak dan kompres hangat jika tidak bengkak
- Hindari aktivitas yang memperberat sendi
- Lebih sering istirahat setelah aktivitas yang menggunakan lutut
- Obat diminum harus setelah makan nasi dan hanya diminum saat terasa nyeri
 Identitas
Nama : An. A
Usia : 07 Maret 2019 (4
tahun) BB : 17 kg
TB : 108 cm
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.21
Nomor Rekam Medis :
A01470202

S/ Orang tua pasien mengatakan anaknya yang sudah berusia 4 tahun, belum bisa bicara dengan
lancar. Menurut orang tuanya, kemampuan berbicara pasien dirasa lebih lambat dibandingkan
dengan anak seusianya. Di usia 4 tahun ini pasien baru bisa mengoceh dan mengucapkan satu
sampai dua kata saja, seperti “mama” papa” dan kata-kata lain yang tidak spesifik. Pasien belum
bisa menggabungkan kata kata dan belum bisa menirukan bunyi kata-kata. Pasien belum bisa
mengenal nama dirinya sendiri, sulit menyebutkan nama-nama benda, dan sulit mengungkapkan
keinginannya. Pasien juga dirasakan jarang memahami perintah sederhana yang diberikan kedua
orang tuanya.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat kejang, riwayat alergi obat / makanan, riwayat sesak napas, riwayat
dirawat di RS , riwayat trauma dan jatuh.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat penyakit serupa pada keluarga, riwayat kelainan bawaan, riwayat kejang, riwayat
alergi obat / makanan.
- Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orangtuanya dan satu orang kakaknya.
Menurutpengakuan orang tua pasien, pasien sering diajak bicara, bermain bersama dan diajarkan
untuk
berbicara.
- Riwavat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien hamil dalam usia 30 tahun dan merupakan kehamilan yang ke-2. Pasien
memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Ibu mendapatkan asupan Fe dan nutrisi
yang cukup selama kehamilan. Tidak didapatkan adanya keluhan selama kehamilan. Riwayat
sakit berat, konsumsi obat-obatan, atau trauma saat kehamilan juga disangkal.
- Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan dengan persalinan normal pada usia kehamilan 38 minggu, bayi langsung
menangis segerasetelah lahir dan tidak tampak kebiruan. Berat waktu lahir 2700 gram, panjang
badan sat lahir 48cm. Bayi tidak pernah dirawat di RS, sakit kuning disangkal, riwayat kejang
disangkal.
- Riwayat Pemeriksaan Post Natal
Rutin ke posyandu tiap bulan untuk timbang dan mendapatkan imunisasi.
- Riwayat Imuniasi
Imunisasi lengkap
O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
N : 80x/menit
RR :
20x/menit T :
36,5 C
BB : 17 kg
TB : 108 cm
IMT : 14,6 kg/m2

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien :

•Keadaan umum : Baik, GCS : 15
•Kepala : Rambut tidak mudak dicabut, tipis, rambutjagung (-)
• Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), kornea jernih (+), pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+)
• Hidung : Deformitas (-) Septum deviasi (-) sekret (-) epistaksis (-) nafas cuping hidung (-)
• Telinga : MAE lapang (-/-) nyeri tekan tragus (-/-) nyeri tarik (-/-) secret (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1
•Pemeriksaan leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
•Pemeriksaan Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki
(-/-).
•Pemeriksaan Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ
regular, mur-mur, gallop(-)
•Pemeriksaan abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), timpani (+)
•Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-)
•Refleks fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/+)
•Refleks patologis : Babinski (-/-)

A/ Speech Delay (F80.9)

P/ - Edukasi orang tua untuk sering mengajak anak bicara, menanggapi perkataan anak dan
membatasi gadget
- Rujuk ke Spesialis Anak untuk terapi wicara
 Identitas
Nama : An. S
Usia : 10 Mei 2018 (5
tahun) BB : 19 kg
TB : 109 cm
Alamat : Jl. Semangka Raya No. 6 30
Ilir Nomor Rekam Medis : B00225803

S/ Orang tua pasien mengeluhkan anaknya yang sudah berusia 5 tahun, belum bisa bicara dengan
lancar. Di usia 5 tahun ini pasien baru bisa mengoceh dan mengucapkan satu sampai dua kata
saja, seperti “mama” papa” dan kata-kata lain yang tidak spesifik. Pasien belum bisa
menggabungkan kata kata dan belum bisa menirukan bunyi kata-kata. Pasien belum bisa
mengenal nama dirinya sendiri, sulit menyebutkan nama-nama benda, dan sulit mengungkapkan
keinginannya. Pasien juga dirasakan jarang memahami perintah sederhana yang diberikan kedua
orang tuanya.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat kejang, riwayat alergi obat / makanan, riwayat sesak napas, riwayat
dirawat di RS , riwayat trauma dan jatuh.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat penyakit serupa pada keluarga, riwayat kelainan bawaan, riwayat kejang,
riwayat alergi obat / makanan.
- Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orangtuanya. Menurut pengakuan orang tua pasien,
pasien sering diajak bicara, bermain bersama dan diajarkan untuk berbicara.
- Riwavat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien hamil dalam usia 26 tahun dan merupakan kehamilan yang pertama. Pasien
memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Ibu mendapatkan asupan Fe dan nutrisi
yang cukup selama kehamilan. Tidak didapatkan adanya keluhan selama kehamilan. Riwayat
sakit berat, konsumsi obat-obatan, atau trauma saat kehamilan juga disangkal.
- Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di RS Bunda dengan SC atas indikasi letak lintang pada usia kehamilan 38 minggu,
bayi langsung menangis segera setelah lahir dan tidak tampak kebiruan. Berat waktu lahir 2900
gram, panjang badan sat lahir 48 cm. Bayi tidak pernah dirawat di RS, sakit kuning disangkal,
riwayat kejang disangkal.
- Riwayat Pemeriksaan Post Natal
Rutin ke posyandu tiap bulan untuk timbang dan mendapatkan imunisasi.
- Riwayat Imuniasi
Imunisasi lengkap
 O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS :
15 N : 80x/menit
RR :
20x/menit T
: 36,5 C
TB : 109 cm
IMT : 16 kg/m2

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien :

•Keadaan umum : Baik, GCS : 15
•Kepala : Rambut tidak mudak dicabut, tipis, rambutjagung (-)
• Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), kornea jernih (+), pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+)
• Hidung : Deformitas (-) Septum deviasi (-) sekret (-) epistaksis (-) nafas cuping hidung (-)
• Telinga : MAE lapang (-/-) nyeri tekan tragus (-/-) nyeri tarik (-/-) secret (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1
•Pemeriksaan leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
•Pemeriksaan Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki
(-/-).
•Pemeriksaan Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ
regular, mur-mur, gallop(-)
•Pemeriksaan abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), timpani (+)
•Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-)
•Refleks fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/+)
•Refleks patologis : Babinski (-/-)

A/ Speech Delay (F80.9)

P/ - Edukasi orang tua untuk sering mengajak anak bicara, menanggapi perkataan anak dan
membatasi gadget
- Rujuk ke Spesialis Anak untuk terapi wicara
 Identitas
Nama : An. D
Usia : 23 April 2018 (5
tahun) BB : 18 kg
TB : 108 cm
Alamat : Jl. Candiwalang No. 20
Nomor Rekam Medis : B01887304

S/ Orang tua pasien mengeluhkan anaknya yang sudah berusia 5 tahun, belum bisa bicara dengan
lancar. Di usia 5 tahun ini pasien baru bisa mengoceh dan mengucapkan satu sampai dua kata
saja, seperti “mama” papa” “makan”dan kata-kata lain yang tidak spesifik. Pasien belum bisa
menggabungkan kata kata dan belum bisa menirukan bunyi kata-kata. Pasien belum bisa
mengenal nama dirinya sendiri, sulit menyebutkan nama-nama benda, dan sulit mengungkapkan
keinginannya. Pasien juga dirasakan jarang memahami perintah sederhana yang diberikan kedua
orang tuanya, namun pasien selalu menoleh jika dipanggil.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat kejang, riwayat alergi obat / makanan, riwayat sesak napas, riwayat
dirawat di RS , riwayat trauma dan jatuh.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat penyakit serupa pada keluarga, riwayat kelainan bawaan, riwayat kejang,
riwayat alergi obat / makanan.
- Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orangtua dan 2 orang kakaknya. Menurut pengakuan
orang tua pasien, pasien sering diajak bicara, bermain bersama dan diajarkan untuk berbicara.
- Riwavat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien hamil dalam usia 32 tahun dan merupakan kehamilan yang ke-3. Pasien
memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Ibu mendapatkan asupan Fe dan nutrisi
yang cukup selama kehamilan. Tidak didapatkan adanya keluhan selama kehamilan. Riwayat
sakit berat, konsumsi obat-obatan, atau trauma saat kehamilan juga disangkal.
- Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan dengan persalinan normal pada usia kehamilan 38 minggu, bayi langsung
menangis segera setelah lahir dan tidak tampak kebiruan. Berat waktu lahir 2800 gram, panjang
badan sat lahir 48 cm. Bayi tidak pernah dirawat di RS, sakit kuning disangkal, riwayat kejang
disangkal.
- Riwayat Pemeriksaan Post Natal
Rutin ke posyandu tiap bulan untuk timbang dan mendapatkan imunisasi.
- Riwayat Imuniasi
Imunisasi lengkap
 O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS :
15 N : 80x/menit
RR :
20x/menit T
: 36,5 C
TB : 108 cm
IMT : 15,4 kg/m2

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien :

•Keadaan umum : Baik, GCS : 15
•Kepala : Rambut tidak mudak dicabut, tipis, rambutjagung (-)
• Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), kornea jernih (+), pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+)
• Hidung : Deformitas (-) Septum deviasi (-) sekret (-) epistaksis (-) nafas cuping hidung (-)
• Telinga : MAE lapang (-/-) nyeri tekan tragus (-/-) nyeri tarik (-/-) secret (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1
•Pemeriksaan leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
•Pemeriksaan Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki
(-/-).
•Pemeriksaan Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ
regular, mur-mur, gallop(-)
•Pemeriksaan abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), timpani (+)
•Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-)
•Refleks fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/+)
•Refleks patologis : Babinski (-/-)

A/ Speech Delay (F80.9)

P/ - Edukasi orang tua untuk sering mengajak anak bicara, menanggapi perkataan anak dan
membatasi gadget
- Rujuk ke Spesialis Anak untuk terapi wicara
Identitas pasien:
Nama : An. K
Usia : 26 Februari 2019(4
tahun) BB : 20 kg
TB : 120 cm
Alamat : Jl. KH Azhari Lr. Sei Majid No.
794 Nomor Rekam Medis : E02009803

S/ Orang tua pasien mengatakan anaknya yang sudah berusia 4 tahun, belum bisa bicara dengan
lancar. Orang tua pasien merasa kemampuan berbicara pasien dirasa lebih lambat dibandingkan
dengan anak seusianya. Di usia 4 tahun ini pasien baru bisa mengoceh dan mengucapkan satu
sampai dua kata saja, seperti “mama” papa” dan kata-kata lain yang tidak spesifik. Pasien belum
bisa menggabungkan kata kata dan belum bisa menirukan bunyi kata-kata. Pasien belum bisa
mengenal nama dirinya sendiri, sulit menyebutkan nama-nama benda, dan sulit mengungkapkan
keinginannya. Pasien juga dirasakan jarang memahami perintah sederhana yang diberikan kedua
orang tuanya, namun pasien selalu menoleh jika dipanggil.
- Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat kejang, riwayat alergi obat / makanan, riwayat sesak napas, riwayat
dirawat di RS , riwayat trauma dan jatuh.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat penyakit serupa pada keluarga, riwayat kelainan bawaan, riwayat kejang, riwayat
alergi obat / makanan.
- Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orangtuanya. Menurutpengakuan orang tua pasien,
pasien sering diajak bicara, bermain bersama dan diajarkan untuk
berbicara.
- Riwavat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien hamil dalam usia 25 tahun dan merupakan kehamilan yang pertama. Pasien
memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Ibu mendapatkan asupan Fe dan nutrisi
yang cukup selama kehamilan. Tidak didapatkan adanya keluhan selama kehamilan. Riwayat
sakit berat, konsumsi obat-obatan, atau trauma saat kehamilan juga disangkal.
- Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di bidan dengan persalinan normal pada usia kehamilan 38 minggu, bayi langsung
menangis segerasetelah lahir dan tidak tampak kebiruan. Berat waktu lahir 2600 gram, panjang
badan sat lahir 48cm. Bayi tidak pernah dirawat di RS, sakit kuning disangkal, riwayat kejang
disangkal.
- Riwayat Pemeriksaan Post Natal
Rutin ke posyandu tiap bulan untuk timbang dan mendapatkan imunisasi.
- Riwayat Imuniasi
Imunisasi lengkap
 O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS :
15 N : 80x/menit
RR :
20x/menit T
: 36,5 C
TB : 107 cm
IMT : 14 kg/m2

Hasil pemeriksaan fisik pada pasien :

•Keadaan umum : Baik, GCS : 15
•Kepala : Rambut tidak mudak dicabut, tipis, rambutjagung (-)
• Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), kornea jernih (+), pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+)
• Hidung : Deformitas (-) Septum deviasi (-) sekret (-) epistaksis (-) nafas cuping hidung (-)
• Telinga : MAE lapang (-/-) nyeri tekan tragus (-/-) nyeri tarik (-/-) secret (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1-T1
•Pemeriksaan leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
•Pemeriksaan Thorax: simetris, taktil fremitus normal (+/+), sonor (+/+), wheezing (-/-), rhonki
(-/-).
•Pemeriksaan Cor: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba, batas jantung normal, BJ
regular, mur-mur, gallop(-)
•Pemeriksaan abdomen : simetris, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-), timpani (+)
•Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-)
•Refleks fisiologis : Biceps (+/+), Triceps (+/+), Patella (+/+)
•Refleks patologis : Babinski (-/-)

A/ Speech Delay (F80.9)

P/ - Edukasi orang tua untuk sering mengajak anak bicara, menanggapi perkataan anak dan
membatasi gadget
- Rujuk ke Spesialis Anak untuk terapi wicara
 Identitas
Nama : Ny. TI
Usia : 32 tahun (14 Februari
1991) Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga Golongan Darah : AB
Nomor Rekam Medis: 0030152
Alamat : Jl. Cempako dalam No 352, RT 02 RW 01

S/ Pasien datang untuk memasang AKDR, dengan status P1A0.Pasien belum pernah ber KB
sebelumnya dan saat ini pasien tidak sedang menyusui anaknya.Pasien ingin menjarangkan
kehamilan.HPHT pasien yaitu pada tanggal 12Maret 2023. Saat ini pasien sedang haid hari ke 5.
Pasien mengatakan keputusan penggunaan AKDR sudah didiskusikan dengan suaminya.
- Riwayat persalinan pasien : Anak ke 1, laki-laki, tahun 2015, aterm, ditolong bidan, BBL 2.900
gram, Panjang lahir 49 cm, saat ini anak sehat.
RPD : Riwayat hipertensi, diabetes, dan infeksi menular seksual sebelum kehamilan disangkal.
Riwayat hipertensi dan diabetes dalam kehamilan sebelumnya juga disangkal. Tidak terdapat
riwayat alergi pada pasien.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga pasien. Riwayat
hipertensi dan diabetes dalam kehamilan pada ibu atau saudara perempuan pasien disangkal.
Riwayat sosial : Pasien jarang beraktivitas, asupan nutrisi cukup, dan makan sayur serta buah.
Pasien tidak merokok. Pasien tidak minum alkohol.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 57 kg
TB : 159 cm
IMT : 22,5 kg/m2

Sebelum dilakukan pemasangan AKDR:

- Pasien diedukasi mengenai jenis-jenis kontrasepsi berdasarkan tujuan pemakaiannya yaitu
menunda kehamilan, menjarangkan kehamilan, atau mengakhiri kehamilan. Jika pasien ingin
menjarangkan kehamilan dengan jumlah anak ≤2, urutan prioritasnya yaitu AKDR, suntikan,
minipil, pil, implant, dan kondom.
- Pasien diedukasi mengenai AKDR, mekanisme AKDR dan ffek samping AKDR yaitu
perubahan pola haid terutama dalam 3-6 bulan pertama berupa haid memanjang dan banyak,
haid tidak teratur, dan nyeri haid. Saat berhubungan seksual dapat saja terasa benang AKDR.

Pemeriksaan regio genitalia eksterna :

pubis : lesi (-)
vulva : massa (-), ulkus (-)
labia mayora & labia minora : bengkak (-), benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
klitoris : benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
Pemeriksaan inspekulo : tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan pada serviks,posisi
rahim antefleksi.

A/ Encounter for insertion of intrauterine contraceptive device

(Z30.43) P/ Tindakan:
1) Atur posisi litotomi
2) Pasangan duk steril
3) Memasang speculum untuk melihat vagina, tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan
pada serviks,posisi rahim antefleksi. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2-3
kali. Masukkan sonde uterus dengan no touch technique. Menentukan posisi dan kedalaman
kavum uterus dan keluarkan sonde. Mengukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang
masih di dalam kemasan steril. Kedalaman 7,5 cm.
4) Jepit serviks dengan tenakulum (pada posisi vertikal jam 11 atau jam 1)
5) Pasang IUD menggunakan teknik menarik (withdrawl technique). Masukkan tabung inserter
yang berisi IUD ke dalam tabung kanalis servikalis, pastikan IUD telah terasang sampai fundus.
Tarik tabung inserter sampai pangkal pendorong untuk memasukkan IUD. Keluarkan pendorong
dan dorong kembali inserter sampai terasa tahanan, Gunting benang IUD ± 3-4 cm, keluarkan
dari spekulum.

Edukasi: untuk melakukan USG maksimal 1 minggu setelahpemasangan, tidak berhubungan

seksual selama 3 hari kedepan, diajari cara mengecek benang AKDR secara mandiri.

Farmakologi:
Amoxicillin 3x500
mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
 Identitas
Nama : Ny. N
Usia : 11 Januari 1990 (32
tahun) BB : 50 kg
TB : 149 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Lr. Palang Merah No. 183
Nomor Rekam Medis : 02011202

S/ Pasien datang untuk memasang AKDR, dengan status P2A0.Pasien belum pernah ber KB
sebelumnya dan saat ini pasien tidak sedang menyusui anaknya.Pasien ingin menjarangkan
kehamilan.HPHT pasien yaitu pada tanggal 12Februari 2023. Saat ini pasien sedang haid hari ke
5. Pasien mengatakan keputusan penggunaan AKDR sudah didiskusikan dengan suaminya.
- Riwayat persalinan pasien : Anak ke 1, laki-laki, tahun 2016, aterm, ditolong bidan, BBL 2.900
gram, Panjang lahir 49 cm, saat ini anak sehat. Anak ke 2, laki-laki, tahun 2019, aterm,
ditolongbidan, BBL 3.300 gram, panjang lahir 48 cm.
RPD : Riwayat hipertensi, diabetes, dan infeksi menular seksual sebelum kehamilan disangkal.
Riwayat hipertensi dan diabetes dalam kehamilan sebelumnya juga disangkal. Tidak terdapat
riwayat alergi pada pasien.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga pasien. Riwayat
hipertensi dan diabetes dalam kehamilan pada ibu atau saudara perempuan pasien disangkal.
Riwayat sosial : Pasien jarang beraktivitas, asupan nutrisi cukup, dan makan sayur serta buah.
Pasien tidak merokok. Pasien tidak minum alkohol.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 50 kg
TB : 149 cm
IMT : 22,5 kg/m2

Sebelum dilakukan pemasangan AKDR:

- Pasien diedukasi mengenai jenis-jenis kontrasepsi berdasarkan tujuan pemakaiannya yaitu
menunda kehamilan, menjarangkan kehamilan, atau mengakhiri kehamilan. Jika pasien ingin
menjarangkan kehamilan dengan jumlah anak ≤2, urutan prioritasnya yaitu AKDR, suntikan,
minipil, pil, implant, dan kondom.
- Pasien diedukasi mengenai AKDR, mekanisme AKDR dan ffek samping AKDR yaitu
perubahan pola haid terutama dalam 3-6 bulan pertama berupa haid memanjang dan banyak, haid
tidak teratur, dan nyeri haid. Saat berhubungan seksual dapat saja terasa benang AKDR.

Pemeriksaan regio genitalia eksterna :

pubis : lesi (-)
vulva : massa (-), ulkus (-)
labia mayora & labia minora : bengkak (-), benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
klitoris : benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
Pemeriksaan inspekulo : tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan pada serviks,posisi
rahim antefleksi.

A/ Encounter for insertion of intrauterine contraceptive device (Z30.43)

P/ Tindakan:
1) Atur posisi litotomi
2) Pasangan duk steril
3) Memasang speculum untuk melihat vagina, tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan
pada serviks,posisi rahim antefleksi. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2-3
kali.Masukkan sonde uterus dengan no touch technique. Menentukan posisi dan kedalaman
kavum uterus dan keluarkan sonde. Mengukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang
masih di dalam kemasan steril. Kedalaman 7,5 cm.
4) Jepit serviks dengan tenakulum (pada posisi vertikal jam 11 atau jam 1)
5) Pasang IUD menggunakan teknik menarik (withdrawl technique). Masukkan tabung inserter
yang berisi IUD ke dalam tabung kanalis servikalis, pastikan IUD telah terasang sampai fundus.
Tarik tabung inserter sampai pangkal pendorong untuk memasukkan IUD. Keluarkan pendorong
dan dorong kembali inserter sampai terasa tahanan, Gunting benang IUD ± 3-4 cm, keluarkan
dari spekulum.

Edukasi: untuk melakukan USG maksimal 1 minggu setelahpemasangan, tidak berhubungan

seksual selama 3 hari kedepan, diajari cara mengecek benang AKDR secara mandiri.

Farmakologi:
Amoxicillin 3x500
mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
 Identitas
Pasien: Nama
Usia : 12 Februari 1992 (31
tahun) BB : 55 kg
TB : 155 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 35
Nomor Rekam Medis : A00134065

S/ Pasien datang untuk memasang AKDR, dengan status P1A0.Pasien belum pernah ber KB
sebelumnya dan saat ini pasien tidak sedang menyusui anaknya.Pasien ingin menjarangkan
kehamilan.HPHT pasien yaitu pada tanggal 22April 2023. Saat ini pasien sedang haid hari ke 6.
Pasien mengatakan keputusan penggunaan AKDR sudah didiskusikan dengan suaminya.
- Riwayat persalinan pasien : Anak ke 1, laki-laki, tahun 2017, aterm, ditolong bidan, BBL
2.800 gram, Panjang lahir 49 cm, saat ini anak sehat.
RPD : Riwayat hipertensi, diabetes, dan infeksi menular seksual sebelum kehamilan disangkal.
Riwayat hipertensi dan diabetes dalam kehamilan sebelumnya juga disangkal. Tidak terdapat
riwayat alergi pada pasien.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga pasien. Riwayat
hipertensi dan diabetes dalam kehamilan pada ibu atau saudara perempuan pasien disangkal.
Riwayat sosial : Pasien jarang beraktivitas, asupan nutrisi cukup, dan makan sayur serta buah.
Pasien tidak merokok. Pasien tidak minum alkohol.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 55 kg
TB : 155 cm
IMT : 22,9 kg/m2

Sebelum dilakukan pemasangan AKDR:

- Pasien diedukasi mengenai jenis-jenis kontrasepsi berdasarkan tujuan pemakaiannya yaitu
menunda kehamilan, menjarangkan kehamilan, atau mengakhiri kehamilan. Jika pasien ingin
menjarangkan kehamilan dengan jumlah anak ≤2, urutan prioritasnya yaitu AKDR, suntikan,
minipil, pil, implant, dan kondom.
- Pasien diedukasi mengenai AKDR, mekanisme AKDR dan ffek samping AKDR yaitu
perubahan pola haid terutama dalam 3-6 bulan pertama berupa haid memanjang dan banyak, haid
tidak teratur, dan nyeri haid. Saat berhubungan seksual dapat saja terasa benang AKDR.

Pemeriksaan regio genitalia eksterna :

pubis : lesi (-)
vulva : massa (-), ulkus (-)
labia mayora & labia minora : bengkak (-), benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
klitoris : benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
Pemeriksaan inspekulo : tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan pada serviks,posisi
rahim antefleksi.

A/ Encounter for insertion of intrauterine contraceptive device

(Z30.43) P/ Tindakan:
1) Atur posisi litotomi
2) Pasangan duk steril
3) Memasang speculum untuk melihat vagina, tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan
pada serviks,posisi rahim antefleksi. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2-3
kali. Masukkan sonde uterus dengan no touch technique. Menentukan posisi dan kedalaman
kavum uterus dan keluarkan sonde. Mengukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang
masih di dalam kemasan steril. Kedalaman 7,5 cm.
4) Jepit serviks dengan tenakulum (pada posisi vertikal jam 11 atau jam 1)
5) Pasang IUD menggunakan teknik menarik (withdrawl technique). Masukkan tabung inserter
yang berisi IUD ke dalam tabung kanalis servikalis, pastikan IUD telah terasang sampai fundus.
Tarik tabung inserter sampai pangkal pendorong untuk memasukkan IUD. Keluarkan pendorong
dan dorong kembali inserter sampai terasa tahanan, Gunting benang IUD ± 3-4 cm, keluarkan
dari spekulum.

Edukasi: untuk melakukan USG maksimal 1 minggu setelahpemasangan, tidak berhubungan

seksual selama 3 hari kedepan, diajari cara mengecek benang AKDR secara mandiri.

Farmakologi:
Amoxicillin 3x500
mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
 Identitas
Pasien: Nama
Usia : 11 Februari 1991 (30
th) BB : 53 kg
TB : 150 cm
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Macan Lindungan
Nomor Rekam Medis :
B02031206

S/ Pasien datang untuk memasang AKDR, dengan status P2A0.Pasien belum pernah ber KB
sebelumnya dan saat ini pasien tidak sedang menyusui anaknya.Pasien ingin menjarangkan
kehamilan.HPHT pasien yaitu pada tanggal 17 Mei 2023. Saat ini pasien sedang haid hari ke 5.
Pasien mengatakan keputusan penggunaan AKDR sudah didiskusikan dengan suaminya.
- Riwayat persalinan pasien : Anak ke 1, laki-laki, tahun 2015, aterm, ditolong bidan, BBL 2.900
gram, Panjang lahir 49 cm, saat ini anak sehat. Anak ke 2, laki-laki, tahun 2018, aterm,
ditolongbidan, BBL 3.000 gram, panjang lahir 48 cm.
RPD : Riwayat hipertensi, diabetes, dan infeksi menular seksual sebelum kehamilan disangkal.
Riwayat hipertensi dan diabetes dalam kehamilan sebelumnya juga disangkal. Tidak terdapat
riwayat alergi pada pasien.
RPK : Tidak terdapat riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga pasien. Riwayat
hipertensi dan diabetes dalam kehamilan pada ibu atau saudara perempuan pasien disangkal.
Riwayat sosial : Pasien jarang beraktivitas, asupan nutrisi cukup, dan makan sayur serta buah.
Pasien tidak merokok. Pasien tidak minum alkohol.

O/
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR :
19x/menit T :
36,5 C
BB : 53 kg
TB : 150 cm
IMT : 23,6kg/m2

Sebelum dilakukan pemasangan AKDR:

- Pasien diedukasi mengenai jenis-jenis kontrasepsi berdasarkan tujuan pemakaiannya yaitu
menunda kehamilan, menjarangkan kehamilan, atau mengakhiri kehamilan. Jika pasien ingin
menjarangkan kehamilan dengan jumlah anak ≤2, urutan prioritasnya yaitu AKDR, suntikan,
minipil, pil, implant, dan kondom.
- Pasien diedukasi mengenai AKDR, mekanisme AKDR dan ffek samping AKDR yaitu
perubahan pola haid terutama dalam 3-6 bulan pertama berupa haid memanjang dan banyak,
haid tidak teratur, dan nyeri haid. Saat berhubungan seksual dapat saja terasa benang AKDR.

Pemeriksaan regio genitalia eksterna :

pubis : lesi (-)
vulva : massa (-), ulkus (-)
labia mayora & labia minora : bengkak (-), benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
klitoris : benjolan (-), ulkus (-), nodul (-)
Pemeriksaan inspekulo : tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan pada serviks,posisi
rahim antefleksi.

A/ Encounter for insertion of intrauterine contraceptive device (Z30.43)

P/ Tindakan:
1) Atur posisi litotomi
2) Pasangan duk steril
3) Memasang speculum untuk melihat vagina, tidak ada tanda radang, tidak ada tumor/keganasan
pada serviks,posisi rahim antefleksi. Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptic 2-3
kali. Masukkan sonde uterus dengan no touch technique. Menentukan posisi dan kedalaman
kavum uterus dan keluarkan sonde. Mengukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang
masih di dalam kemasan steril. Kedalaman 7,5 cm.
4) Jepit serviks dengan tenakulum (pada posisi vertikal jam 11 atau jam 1)
5) Pasang IUD menggunakan teknik menarik (withdrawl technique). Masukkan tabung inserter
yang berisi IUD ke dalam tabung kanalis servikalis, pastikan IUD telah terasang sampai fundus.
Tarik tabung inserter sampai pangkal pendorong untuk memasukkan IUD. Keluarkan pendorong
dan dorong kembali inserter sampai terasa tahanan, Gunting benang IUD ± 3-4 cm, keluarkan
dari spekulum.

Edukasi: untuk melakukan USG maksimal 1 minggu setelahpemasangan, tidak berhubungan

seksual selama 3 hari kedepan, diajari cara mengecek benang AKDR secara mandiri.

Farmakologi:
Amoxicillin 3x500
mg
Asam Mefenamat 3x500 mg