Nisa Kurniawati, S.

Ked
Konsulen: dr. Sri Utami Fajariah, Sp.A., M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2019
Nama : An. Si
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 2 tahun 10 bulan
Alamat : Lingkar Barat
Tanggal masuk : 12 Desember 2019
Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 4 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 4 jam SMRS, pasien dibawa oleh orang tuanya
ke IGD dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
disertai dengan suara mengi. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi dan hanya membaik
dengan penggunaan obat. Sesak tidak disertai
dengan bengkak di wajah atau kelopak mata, atau
bengkak pada kedua tungkai. Menurut orang tua
pasien, pasien ini bukan sesak nafas untuk pertama
kalinya karena sebelum ini pernah mengalami sesak
nafas dengan keluhan yang hampir sama dan
biasanya sering kambuh ketika pasien makan chiki
dan es krim.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sesak tidak disertai dengan kebiruan pada
mulut, tangan dan kaki pasien. Sesak nafas
dirasakan 1 kali dalam sebulan. Pasien juga
mengeluhkan batuk sejak 1 hari yang lalu.
Batuk terus-menerus dengan sedikit dahak
berwarna putih encer. Dahak sukar
dikeluarkan dan tidak berdarah. Jika pasien
batuk, asma pasien mulai kambuh. Demam
(+) pagi ini, mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+) normal
Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat Asma sebelumnya (+) sejak usia 1
tahun

Riwayat penyakit keluarga :

- Ayah dan kedua kakak pasien juga memiliki
riwayat asma
• Riwayat kehamilan:
Periksa kehamilan rutin setiap bulan di bidan,
penyakit selama kehamilan disangkal, obat-
obatan yang diminum berupa vitamin, tablet
tambah darah. Usia kehamilan cukup bulan.

• Riwayat persalinan:
Anak ketiga, lahir spontan ditolong oleh bidan di
rumah, lahir langsung menangis, UH: cukup
bulan, BBL = 3000 gram, A/S tidak diketahui,
ketuban jernih
Riwayat makanan:
• Umur 0 bulan – 6 bulan : ASI
• Umur 6 bulan – 2 tahun : ASI + MPASI
• Umur 2 tahun – sekarang : Nasi biasa dan lauk
pauk

Riwayat imunisasi:
• Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
hingga usia 18 bulan
Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Denyut Nadi : 112 x/menit, isi dan tegangan
cukup
• Pernapasan : 33 x/menit
• Suhu tubuh : 37,5 ºC
• Berat badan : 12 kg
• Tinggi badan : 93 cm
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah
dicabut, wajah simetris, deformitas (-),UUB (-)

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, edema palpebra - / -, mata cekung -/-

Hidung Deformitas , tidak ada sekret, nafas cuping

hidung (-)

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), gusi

tidak berdarah, lidah kotor (+)

T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat

menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan, Retraksi dinding dada (-), deformitas (-)
P Stem fremitus kanan = kiri
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (+/+),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

irama reguler,
Abdomen I lemas, benjolan (-), deformitas (-)

P lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba
P Timpani, hepar dan lien tidak membesar.

A Bising usus (+) normal

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

• Asma bronkial

Diagnosis banding
- Bronkitis
1. Nebulizer ventolin ½ vesp. dalam 2 cc Nacl
0,9 %
2. Paracetamol syr 3 x 1 cth
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam