BAGIAN ILMU ANASTESI, PERAWATAN INTENSIF

DAN MANAJEMEN NYERI FAKULTAS

KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

TEXT BOOK READING

NOVEMBER 2008

BASIC VENTILATORY MANAGEMENT

(John Robert E, St. Airway and Ventilatory Management. In: Chulay Marianne, Burns Suzanne M.
AACN Essential of Critical Care Nursing. USA: The McGraw-Hill Companies.2006.p.129-143)

OLEH

Yuni Anisa Dewi

110.202.082

PEMBIMBING
dr. Abd. Samad

SUPERVISOR
dr. Alamsyah, Sp.An

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN

ANASTESI, PERAWATAN INTENSIF
DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2008

1
 Dasar-Dasar Manajemen Ventilator

Indikasi
Ventilasi mekanik diindikasikan apabila cara-cara penatalaksanaan
noninvasif gagal membantu oksigenasi dan ventilasi yang adekuat. Keputusan untuk
memulai pemasangan ventilasi mekanik didasarkan pada kemampuan pasien untuk
membantu kebutuhan oksigen dan ventilasi mereka. Ketidakmampuan pasien untuk
mempertahankan kadar CO2 dan status asam basa dalam batas-batas yang dapat
diterima secara klinis disebut gagal napas (respiratory failure) dan merupakan
indikator umum untuk tindakan pemasangan ventilator mekanik. Hipoksemia
refrakter (refractory hypoxemia), yaitu ketidakmampuan untuk menerima dan
mempertahankan kadar oksigen yang dapat diperoleh pada lingkungan yang kaya
oksigen, juga merupakan alasan untuk pemasangan ventilator mekanik Tabel 5-9
menyajikan beberapa indikator fisiologi untuk memulai pemasangan ventilator
mekanik. Dengan memonitor indikator-indikator tersebut maka kestabilan atau
perbaikan kadar O2 dapat diketahui selama terjadi dekompensasi. Oleh karena itu
kebutuhan akan ventilasi mekanik dapat segera diantisipasi untuk menghindari
kedaruratan pemasangan bantuan ventilator.
Tergantung pada penyebab gagal napas, berberapa indikator dapat dinilai
untuk menentukan kebutuhan ventilasi mekanik. Akan tetapi, pada umumnya
penyebab gagal napas adalah tidak adekuatnya ventilasi alveolar atau hipoksemia
dengan nilai ABG dan hasil pemeriksaan fisik abnormal sebagai indikator untuk
pemberian bantuan ventilator.

2
 Gangguan Fisiologik Indikator Range Nilai-nilai yang
Yang mendasar yang terbaik normal menunjukkan perluny
bantuan ventilator
Ventilasi alveolar tidak adekuat PaCO2 ,mmHg 36-44 Peningkatan secara akut dari
(gagal ventilasi akut) nilai normal atau nilai basal
pH darah arteri 7,36-7,44 pasien
< 7,25-7,30
Hipoksemia Gradien PO2 alveolar/arterial 25-65 > 350
(Gagal oksigenasi akut) dengan pernapasan O2100%,
mmHg
Fraksi right-to-left shunt <5 >20-25
intrapulmoner, persen
PaO2/FiO2, mmHg 350-400 <200
Pengembangan paru tidak Volum tidal, mL/kg 5-8 <4-5
adekuat Kapasitas vital 60-75 <10
Kecepatan pernapasan, 12-20 >35
kali/menit

Kekuatan otot pernapasan yang Kekuatan inspirasi maksimum, -80 sampai -100 ≤25
tidak adekuat. cmH2O
Ventilasi volunter maksimum, 120-180 <2 x kebutuhan ventilasi saat
L/menit isterahat
<10-15
Kapasitas vital, mL/kg 60-75

Kerja pernapasan berlebihan Ventilasi permenit untuk 5-10 >15-20

mempertahankan PaCO2
normal, L/menit
Dead space ratio, persen 0,25-0,40 >0,60
Kecepatan pernapasan, 12-20 >35
kali/menit (dewasa)

Ventilator yang tidak stabil Pola pernapasan; setting klinis

Dikutip dari : Luce J, Pierson D (eds): Critical Care medicine. Philadelphia:WB Saunders; 1988. p.219

Prinsip-prinsip Umum

3
 Ventilator mekanik dibuat untuk membantu ventilasi secara parsial atau
komplit. Terdapat dua jenis ventilator untuk memberikan bantuan ventilasi.
Ventilator tekanan negative (negative-pressure ventilator) menurunkan tekanan
intratorakal dengan memberikan tekanan negatif pada dinding dada menggunakan
sebuah shell yang diletakkan pada dada (Gambar 5-16 A). Penurunan tekanan
intratorakal menyebabkan udara atmosfer tertarik masuk ke dalam paru-paru.
Ventilator tekanan positif memberikan gas yang bertekanan tinggi ke dalam paru-
paru selama inspirasi (Gambar 5-16 B). Ventilator tekanan positif dapat
meningkatkan secara dramatis tekanan intratorakal pada saat inspirasi yang
berpotensi menurunkan aliran balik darah vena dan CO (Cardiac Output).

Gambar 5-16 Prinsip-prinsip ventilasi mekanik pada (A) ventilator tekanan negatif dan (B) ventilator tekanan
positif

Ventilator tekanan-negatif jarang digunakan untuk menangani gangguan

respirasi akut di ruang perawatan kritis. Alat ini secara khusus digunakan untuk
bantuan ventilasi non-invasif jangka panjang apabila kekuatan otot-otot pernapasan
tidak adekuat untuk melakukan pernapasan spontan (pernapasan normal/biasa).
Sejak ditemukan ventilator lainnya yaitu ventilator tekanan positif non-invasif
(misalnya Bi PAP) maka ventilator tekanan negatif jarang digunakan lagi (lihat

4
kembali Bab 20, judul Kemajuan Konsep Respirasi). Bab ini hanya berfokus pada
penggunaan ventilator tekanan positif untuk membantu ventilasi.

Patient-ventilator system
Ventilator tekanan positif dapat digunakan secara invasif atau noninvasif.
Ventilasi mekanik invasif masih digunakan secara luas pada sebagian besar rumah
sakit untuk membantu ventilasi, walaupun teknologi noninvasif yang tidak
membutuhkan penggunaan artificial airway (artificial airway) juga semakin populer.
Untuk memasang ventilator tekanan positif invasif perlu dilakukan intubasi trakea
melalui ET atau tube trakheotomi. Ventilator kemudian dihubungkan dengan
artificial airway dengan tubing cisrcuit (sirkuit slang) untuk mempertahankan
system agar tetap tertutup (Gambar 5-17). Selama siklus inspirasi, gas dari
ventilator harus melalui heated humidifier (alat pelembab udara) kemudian melalui
ET atau tube trakeotomi lalu masuk ke paru-paru. Pada akhir inspirasi, gas
dihembuskan secara pasif melalui tube ekspirator pada sirkuit tube.

Gambar 5-17. Sistem ventilator, tubing circuit tertutup dan humidifier yang dihubungkan dengan
tube ET.

5
Tubing-circuit pada ventilator
Humidifier yang terletak pada bagian inspirator sirkuit dibutuhkan untuk dua
alasan. Pertama, adanya artificial airway memungkinkan udara memasuki paru-paru
tanpa harus melalui proses pelembaban udara pada jalan napas atas yang normal.
Kedua, aliran gas yang cepat dan volume yang besar yang diberikan melalui
ventilator mekanik memerlukan alat pelembab untuk menghindari kekeringan
membran dalam paru. Tekanan dalam tubing circuit harus selalu dipantau agar tidak
terlalu tinggi atau terlalu rendah. Tekanan airway secara dinamik akan ditampilkan
pada control- panel ventilator.
Tubing-cirkuit pada ventilator tradisional dilengkapi dengan cup pengumpul
air untuk mencegah penyumbatan oleh gas lembab yang mengalami kondensasi.
Akan tetapi sekarang ini pada umumnya digunakan kawat panas yang berjalan pada
bagian ekspirator dan bagian inspirator sirkuit. Kawat-kawat tersebut akan
mempertahankan suhu gas agar sama dengan atau mendekati suhu tubuh sehingga
menurunkan kondensasi gas yang lembab dan mencegah terbentuknya air. Obat-
obatan tertentu misalnya bronkodilator atau steroid juga dapat dialirkan ke paru-paru
melalui alat pembentuk aerosol yang terletak pada bagian inspirator sirkuit. Tubing
sirkuit pada ventilator dipertahankan agar rangkaiannya tetap tertutup sehingga
ventilasi dan oksigenasi pasien tidak terputus-putus dan juga untuk mencegah
pneumonia nosokomial.

Control-panel pada ventilator

User interface atau control panel pada ventilator terdiri dari tiga bagian
yaitu:
1. Control setting (tombol pengatur) untuk menentukan jenis dan volume
ventilasi atau oksigen yang diberikan.
2. Alarm setting (tombol alarm) untuk menentukan volume tertinggi dan
terendah oksigen yang diberikan.
3. Visual-display (Tampilan monitor) (Gambar 5-18)
Angka-angka dan konfigurasi control- setting serta visual display bermacam-macam
sesuai dengan model ventilator tetapi fungsi dan prinsip-prinsipnya tetap sama.

6
Control settings (tombol pengatur)
Bagian control-settings pada user interface memungkinkan klinisi dapat
mengatur model ventilasi, volume, tekanan, kecepatan respirasi, FiO 2, positif-end-
expiratory pressure (PEEP)/tekanan positif akhir ekspirasi), kekuatan sensitivitas
inspirasi atau usaha inspirasi, dan option-option lainnya yang berkaitan dengan
pemberian oksigen. (misalnya frekuensi aliran udara inspirasi, pola-pola gelombang
imspirasi).
Alarm- settings
Alarm yang memantau fungsi ventilator penting untuk menjamin keamanan
dan keefektifan ventilasi mekanik. Dipasang alarm untuk menetapkan batas tertinggi
dan terendah yang diinginkan. Alarm-alarm tersebut meliputi Vt ekspirasi, volume
semenit ekspirasi, pemberian FiO2, frekuensi pernapasan dan tekanan jalan napas.
Visual- display
Tekanan jalan napas, frekuensi pernapasan, volume ekpirasi, dan rasio
inspirasi/ekpirasi (EE) adalah nilai-nilai yang ditampilkan pada visual-display
ventilator. Tekanan jalan napas di monitor selama inspirasi dan ekpirasi dan
ditampilkan sebagai peak pressure (tekanan puncak), mean pressure (tekanan rata-
rata), dan expiratory pressure. Pernapasan yang diberikan melalui ventilator
menimbulkan tekanan jalan napas yang lebih tinggi dibanding tekanan jalan napas
pasien pada pernapasan spontan (pernapasan biasa) ( Gambar 5 – 19 ). Tekanan
PEEP diketahui melalui nilai positif pada akhir ekpirasi. Pengamatan dengan
seksama tekanan jalan napas akan memberikan banyak informasi kepada klinisi
tentang kerja pernapasan yang dilakukan oleh pasien, koordinasi dengan ventilator
dan perubahan compliance paru.
Tampilan Vt ekspirasi pasien menunjukkan jumlah gas yang kembali ke
ventilator melalui slang ekpirator pada setiap siklus respirasi. Volume ekpirasi akan
terukur dan ditampilkan pada setiap siklus pernapasan. Volum semenit ekspirasi total
pasien juga biasanya ditampilkan.Vt ekpirasi untuk pernapasan yang dibantu dengan
ventilator harus sama dengan ( kira-kira 10% ) Vt yang dipilih pada control panel.
Akan tetapi Vt pernapasan spontan atau pernapasan yang dibantu ventilator secara
parsial dapat berbeda dengan Vt control setting.

7
Mode
Mode ventilasi adalah salah satu dari beberapa metode yang digunakan oleh
ventilator untuk membantu ventilasi. Mode-mode tersebut menghasilkan tekanan
jalan napas, volume, dan pola-pola respirasi yang berbeda-beda dan oleh karena itu
memberikan bantuan ventilasi yang berbeda pula. Semakin tinggi tingkat bantuan
ventilator, maka semakin kecil kerja otot-otot pernapasan yang dilakukan oleh
pasien. Kerja pernapasan berbeda-beda pada setiap model ventilasi (lihat Bab 20,
Kemajuan Konsep Respirasi).
Mode ventilasi yang digunakan untuk membantu ventilasi tergantung pada
penyebab gangguan pernapasan dan pilihan klinisi. Uraian singkat tentang mode-
mode utama ventilasi mekanik akan dibahas di bawah ini. Penggunaan mode
ventilasi dan mode yang lebih kompleks dibahas pada Bab 20, Kemajuan Konsep
Respirasi).

Control Ventilation
Mode control ventilation menjamin bahwa pasien menerima jumlah dan
volume pernapasan setiap menit yang telah ditentukan sebelumnya. Pada mode
ventilasi ini tidak ada deviasi dari frekuensi nafas atau vt yang disetting. Pada
umumnya pasien diberi sedatif atau dilumpuhkan dengan obat penghambat
neuromuskular untuk mencapai tujuan (lihat Bab 6, Nyeri, Sedasi dan
Penatalaksanaan neuro muskular ). Tekanan jalan napas, pemberian Vt, dan pola
pernapasan secara khusus dapat dilihat pada control ventilation seperti disajikan
pada gambar 5-20a. Semua bentuk gelombang inspirasi terlihat sebagai pola yang
teratur dan konfigurasinya sama. Apabila hanya terdapat sedikit defleksi gelombang
yang mendahului inspirasi hal ini menunjukkan bahwa pernapasan di mulai oleh
ventilator, bukan oleh pasien.

8
Assist-Control Ventilation
Mode assist-control ventilation menjamin bahwa jumlah dan volume
pernapasan tertentu yang diberikan oleh ventilator setiap menit mengharuskan
pasien untuk tidak memulai respirasi dengan frekuensi itu atau lebih. Apabila pasien
berusaha memulai pernapasan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari nilai
minimum yang telah ditentukan, maka ventilator akan memberikan awal pernapasan
secara spontan. Pada Vt yang diberikan, pasien dapat menentukan frekuensi totalnya
( Gambar 5-20b ). Kerja pernapasan pada model ventilasi ini berbeda-beda ( lihat
Bab 20, Kemajuan konsep respirasi ).
Assist-control ventilation sering digunakan apabila pasien sebelumnya di
intubasi ( karena kebutuhan ventilasi permenit dapat ditentukan oleh pasien sendiri),
untuk bantuan ventilasi jangka pendek misalnya post-anastesi, dan sebagai mode
bantuan pernapasan apabila level ventilasi yang dibutuhkan cukup tinggi. Ventilasi
yang berlebihan dapat terjadi pada mode ini pada situasi dimana frekuensi
pernapasan spontan pasien meningkat oleh sesuatu sebab yang bukan masalah
pernapasan (misalnya nyeri, disfungsi saraf pusat). Peningkatan volume semenit
dapat menimbulkan alkalosis respiratorik yang berbahaya. Pergantian model
ventilasi atau penggunaan sedatif sewaktu-waktu di perlukan pada situasi seperti ini.

9
Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation
Mode synchronized Intermitten mandatory Ventilation (SIMV) memastikan
bahwa jumlah oksigen yang telah ditentukan sebelumnya sesuai dengan Vt yang
dipilih akan diberikan setiap menit. Pasien boleh memberikan napas awal, tetapi
berbeda dengan mode assist control ventilation, pada mode ini pernapasan tersebut
tidak diberikan kembali oleh ventilator. Pasien boleh bernapas secara spontan
dengan kedalaman dan frekuensi napas yang di inginkan sampai tiba waktunya
pernapasannya dibantu atau dilakukan oleh ventilator. Bantuan pernapasan (napas
mandatori) pada mode ini disesuaikan dengan kerja inspirasi pasien, apabila pasien
dapat melakukannya, untuk mengoptimalkan keselarasan antara ventilator dengan
pasien. Pernapasan spontan yang dilakukan selama penggunaan SIMV mempunyai
FiO2 yang sama dengan pernapasan mendatori.
(Gambar,520c).
Mode SIMV adalah mode ventilasi mekanik yang sering digunakan. Pada
awalnya dibuat sebagai mode ventilator untuk penghentian (penyapihan) pasien

10
secara perlahan dari ventilasi mekanik, dan penggunaan SIMV dengan setting
frekuensi tinggi dapat memberikan bantuan ventilasi total. Penurunan volume napas
mandatori memungkinkan pasien secara bertahap untuk melakukan pernapasan
spontan. SIMV dapat digunakan untuk indikasi yang sama dengan mode assist
control, juga digunakan untuk proses penghentian (penyapihan) pasien dari bantuan
ventilasi mekanik.
Kerja pernapasan pada mode ventilasi ini tergantung pada Vt dan frekuensi
pernapasan spontan. Apabila napas mandatori yang intermitten meberikan sebagian
besar volume semenit, maka kerja pernapasan pasien akan lebih sedikit dibanding
apabila sebagian besar volume semenit dilakukan sendiri oleh pasien melalui
pernapasan spontan.
Walaupun terdapat perbedaan pendapat dikalangan klinisi dan rumah sakit
tentang penggunaan mode SIMV, hanya terdapat sedikit data mengenai mode
ventilasi yang mana yang terbaik. Diperlukan pengamatan yang cermat respon
fisiologi dan psikologi pasien terhadap mode ventilator yang digunakan, dan mode
lainnya dapat dipilih jika memang dapat membantu.

Pernapasan Spontan
Banyak mode ventilator yang memungkinkan pasien bernapas spontan tanpa
bantuan ventilasi (Gambar 5-20b). Ini sama dengan memasang T piece pada pasien
atau memasang blow-by oksigen kecuali bahwa mode-mode tersebut mempunyai
manfaat karena dapat memonitor secara kontinyu volume udara yang dihembuskan,
tekanan jalan napas dan parometer-parometer lainya. Seluruh kerja pernapasan
dilakukan oleh pasien selama pernapasan spontan. Berbeda dengan T piece,
penggunaan ventilator selama pernapasan spontan dapat sedikit meningkatkan kerja
pernapasan. Ini terjadi karena diperlukan kerja otot pernapasan tambahan untuk
meningkatkan pemberian oksigen untuk setiap pernapasan spontan. Jumlah kerja
tambahan yang dibutuhkan berbeda-beda untuk setiap mode ventilator yang
digunakan. Pada beberapa situasi penghentian (penyapihan) pasien menggunakan
ventilator dapat menyebabkan penurunan kerja pernapasan.

11
 Sama dengan pernapasan spontan, mode-mode ventilasi sering dikenal sebagai
CPAP, flow-by, atau SPONT pada ventilator. Tekanan jalan napas kontinyu (CPAP)
adalah setting pernapasan spontan dengan tambahan PEEP selama siklus pernapasan
(lihat pembahasan berikutnya). Apabila tidak digunakan PEEP maka CPAP setting
sama dengan pernapasan spontan.

Pressure Support
Pressure Support ( PS ) adalah tipe pernapasan spontan, terdapat pada mode SIMV
dan SPONT, yang mempertahankan tekanan positif selama inspirasi spontan
(Gambar 5-20E). Volume gas yang diberikan oleh ventilator untuk setiap inspirasi
berbeda-beda tergantung pada level pressure support dan kebutuhan pasien. Semakin
tinggi level pressure support maka semakin banyak gas yang diberikan pada setiap
pernapasan Level pressure support yang tinggi dapat menambah Vt spontan dan
memgurangi kerja pernapasan pada pernapasan spontan. Level pressure support
rendah terutama digunakan untuk mengatasi hambatan jalan napas akibat
pernapasan yang melalui artificial airway dan sirkuit pernapasan. Tekanan jalan
napas yang diperoleh melalui pernapasan dengan pressure support disebabkan oleh
tekanan pressure support plus level PEEP.

PEEP / CPAP
PEEP digunakan bersama-sama dengan salah satu mode ventilator untuk
membantu menstabilkan volume alveolar paru dan memperbaiki oksigenasi
(Gambar 5-20FG). Pemberian tekanan positif pada jalan napas saat ekspirasi akan
menjaga alveoli tetap terbuka dan mencegah penutupan alveoli yang terlalu cepat
saat ekshalasi. Compliance paru dan kesesuaian ventilasi-perfusi akan membaik
apabila penutupan alveolar yang terlalu cepat dapat dicegah. Apabila tidak
diperlukan “recruitment” alveoli dan digunakan PEEP/CPAP yang berlebihan maka
akan mengakibatkan gangguan hemodinamika atau respiratory compromise.
PEEP/CPAP diindikasikan untuk hipoksemia yang disebabkan oleh cedera
paru skunder (Misalnya ARDS, pneumonitis interstisial). PEEP/CPAP dengan level
5 cm Hg atau kurang sering digunakan untuk memberikan “PEEP fisiologis”.

12
Adanya artificial airway memungkinkan tekanan intratorakal turun menjadi nol di
bawah level tekanan intratorakal pada akhir ekspirasi (+2 atau +3 cm H2O).
Penggunaan PEEP dapat meningkatkan resiko barotrauma karena tekanan
rata-rata dan tekanan puncak jalan napas tinggi selama ventilasi terutama apabila
puncak tekanan lebih besar dari 40 cm H2O. Aliran balik vena dan curah jantung
(CO) juga dapat dipengaruhi oleh tekanan yang tinggi tersebut. Apabila curah
jantung (CO=cardiac output) menurun ketika digunakan PEEP/CPAP dan oksigenasi
membaik, maka dapat diberikan bolus cairan untuk mengoreksi hipovolemia.
Komplikasi lainnya yang dapat ditimbulkan oleh PEEP/CPAP adalah peningkatan
tekanan intrakranial, penurunan perfusi ginjal, kongesti hepar, dan intracardiac shunt
akan semakin memburuk.

Komplikasi
Banyak komplikasi yang bisa timbul akibat penggunaan ventilator mekanik
dan dapat dikelompokkan atas komplikasi yang disebabkan oleh respon pasien atau
komplikasi yang disebabkan oleh malfungsi ventilator. Walaupun pendekatan untuk
meminimalkan atau menangani komplikasi ventilasi mekanik berkaitan dengan
penyebabnya, tetapi penting dilakukan pemeriksaan pasien sesering mungkin,
peralatan ventilator dan respon pasien terhadap ventilator. Banyak klinisi yang
berpartisipasi dalam kegiatan penilaian pasien dan ventilator, akan tetapi tanggung
jawab utama pemberian bantuan ventilasi secara berkelanjutan terhadap pasien
adalah ditangan perawat yang melakukan perawatan kritis. Pemeriksaan indikator-
indikator klinik misalnya pH, PaCO2, PaO2, SpO2, nadi, tekanan darah, dan
sebagainya bersama-sama dengan status pasien dan parameter ventilator penting
untuk mengurangi komplikasi yang dikaitkan oleh peralatan yang sangat kompleks
tersebut.

Respon Pasien
Hemodynamic Compromise. (Gangguan Hemodinamika)
Tekanan intratorakal normal berubah selama inspirasi dan ekspirasi,
berfluktuasi antara -3 sampai -5 cm H2O selama inspirasi dan +3 sampai +5 cm H2O

13
selama ekspirasi. Penggunaan ventilasi tekanan positif sangat meningkatkan tekanan
intratorakal selama inspirasi, biasanya sampai +30 cm H 2O atau lebih. Tekanan jalan
napas yang tinggi ini akan menurunkan aliran balik vena ke atrium kanan sehingga
menurunkan curah jantung (CO). Pada beberapa pasien, penurunan curah jantung ini
dapat cukup tinggi, sehingga nadi akan meningkat dan tekanan darah akan menurun
demikian pula perfusi organ-organ vital.
Apabila dipasang ventilasi mekanik atau apabila ventilator diganti, penting
untuk menilai respon kardiovaskuler pasien. Pendekatan tata-laksana hemodynamic
compromise adalah meningkatkan preload jantung (misalnya pemberian cairan),
menurunkan tekanan jalan napas selama pemasangan ventilasi mekanik dengan
melakukan teknik tata-laksana jalan napas yang tepat misalnya (penghisapan,
perbaikan posisi, dan sebagainya), dan pemasangan rangkaian ventilator dengan
tepat dapat meningkatkan tekanan ventilasi. Strategi ventilasi dengan menggunakan
mode-mode ventilator tertentu dan tipe pernapasan tertentu dapat membantu dalam
penanganan tekanan jalan napas dan akan di bahas dalam BAB 20, berjudul
Kemajuan Konsep Respirasi.

Barotrauma dan Volutrauma

Barotrauma menunjukkan kerusakan pada sistem paru karena alveoli
mengalami ruptur akibat tekanan jalan napas yang berlebihan atau distensi alveoli
yang berlebihan. Gas alveoli yang masuk ke struktur interstisial paru akan
menimbulkan pneumothoraks, pneumomediastinum, pneumoperitoneum atau
emfisema subkutan. Potensi terjadinya pneumothoraks dan kolaps kardiovaskuler
memerlukan penanganan pneumothoraks dengan cepat dan perlu dipikirkan ketika
tekanan jalan napas meningkat secara akut, suara pernapasan menurun unilateral,
atau ketika tekanan darah turun mendadak. Volutrauma adalah kerusakan alveoli
yang disebabkan oleh tekanan yang tinggi akibat ventilasi dengan volume yang
terlalu besar pada pasien ARDS. Berbeda dengan barotrauma kerusakan pada
volutrauma mengakibatkan pecahnya alveoli dan flooding (non ARDS, ARDS, lihat
Bab 20 Kemajuan Konsep Respirasi).

14
 Pasien dengan penyakit obstruksi jalan napas (misalnya asma,
bronkospasme), penyakit paru fokal (misalnya pneumonia lobaris) atau hiperinflasi
paru (misalnya emfisema) beresiko tinggi mengalami barotrauma. Teknik-teknik
untuk menurunkan insiden barotrauma meliputi penggunaan Vt yang kecil,
penggunaan PEEP dengan cermat, dan menghindari tekanan jalan napas yang tinggi
serta menghindari terjadinya auto-PEEP pada pasien resiko tinggi.
Auto-PEEP terjadi apabila gas yang diberikan tidak dihembuskan secara
komplit sampai tiba inspirasi berikutnya. Gas yang terjebak akan meningkatkan
volume paru dan akhirnya meningkatkan tekanan akhir ekspirasi dalam alveoli.
Adanya auto PEEP akan meningkatkan resiko komplikasi akibat PEEP. Pasien
dengan COPD (misalnya asma, emfisema) atau pasien dengan napas yang cepat
beresiko tinggi untuk terjadinya auto PEEP.
Auto-PEEP yang juga disebut intrinsic PEEP agak sulit didiagnosa karena
tidak dapat dilihat pada airway pressure display (tampilan tekanan jalan napas) pada
akhir ekspirasi. Teknik pemerikaaan auto PEEP berbeda-beda pada setiap model
ventilasi, tetapi secara khusus dengan mengukur tekanan pada artificial airway pada
saat penutupan bagian ekspirator ventilasi pada akhir ekspirasi. Auto PEEP dapat
diminimalkan dengan cara:
 Memaksimalkan waktu ekspirasi (yaitu dengan meningkatkan frekuensi
inspirasi);
 Mengurangi obstruksi ekspirasi (yaitu dengan cara menggunakan ET
berdiameter besar, menghilangkan bronkospasme,dan mengurangi sekret);
 Menghindari ventilasi yang berlebihan.

Ventilator-Associated pneumonia (VAP/Pneumonia yang disebabkan oleh

ventilator)
VAP adalah komplikasi yang sering terjadi dan meningkatkan kecacatan dan
kematian pasien. Pencegahan ditujukan untuk menghindari kolonisasi dan aspirasi
bakteri ke dalam saluran pernapasan bawah. Dengan meninggikan bagian kepala
pembaringan dan menghindari distensi lambung yang berlebihan dapat
meminimalkan kejadian aspirasi. ET yang didesain secara khusus (Gambar 5-21)

15
yang menggunakan lumen penghisap pada ET cuff memungkinkan penghisapan
secara kontinyu atau intermiten kumpulan sekret subglotis di atas cuff. Membuang
kumpulan sekret cukup membantu sebelum cuff mengempis. Studi akhir-akhir ini
menunjukkan bahwa penghisapan sekret subglotis secara kontinyu dapat mencegah
atau memperlambat onset VAP. (Lihat tabel 5-10).

Keseimbangan cairan positif dan hiponatremia.

Hiponatremia, yaitu kekurangan sodium/natrium sering terjadi setelah
pemasangan ventilasi dan terjadi karena beberapa faktor yaitu PEEP, pelembaban
gas inspirasi pemberian, cairan hipotonis dan diuretik dan peningkatan ADH
(antidiuretic hormone) dalam sirkulasi.

Perdarahan saluran cerna bagian atas

Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat disebabkan oleh ulkus atau
gastritis. Pencegahan perdarahan dengan cara mempertahankan stabilitas
hemodnamika dan pemberian proton-pump inhibitor, H2 receptor antagonist,
antasid, atau cytoprotective agent seperlunya (lihat Bab 7, Farmakologi, untuk
pembahasan mendalanm tentang profilaksis perdarahan gastrointestinal).

16
Malfungsi ventilator
Masalah yang berkaitan dengan fungsi ventilator mekanik yang baik,
walaupun jarang, dapat menimbulkan konsekuensi pada pasien. Banyak sistem
alarm pada ventilator didesain untuk mengingatkan klinisi bahwa sistem ventilator
tetap berfungsi dengan baik. Sistem alarm tersebut harus di aktifkan setiap saat
untuk mengetahui dengan tepat kerusakan pada ventilator agar dapat di perbaiki
dengan segera sehingga pasien tidak dirugikan.
Kebanyakan masalah yang berkaitan dengan peralatan ventilator disebabkan
oleh set-up yang tidak tepat atau penggunaan peralatan yang tidak benar. Sirkuit
(rangkaian) ventilator yang tidak tersambung dengan baik, sistem alarm yang tidak
diset dengan tepat, atau setting ventilator yang tidak tepat untuk kondisi klinik
tertentu merupakan contoh-contoh dari kejadian yang berkaitan dengan operator.
Akan tetapi terdapat keadaan-keadaan ketika sistem operator tidak beroperasi
dengan baik. Contoh-contoh malfungsi ventilator adalah katup-katupnya melengket
sehingga menghambat aliran gas, aliran gas tidak cukup atau berlebihan, rangkaian
elektronik mengalami gangguan pada ventilator yang berbasis microprocessing,
ventilator tidak dapat dimatikan sepenuhnya, dan powernya tidak bisa berfungsi
dengan baik.
Pendekatan yang paling penting terhadap gangguan fungsi ventilator adalah
tetap waspada bahwa ventilator berfungsi dengan baik. Untuk memastikan bahwa
sistem alarm diset dengan baik setiap saat untuk mamantau bahwa fungsi ventilator
tetap baik, dan dengan menggunakan personil yang berpengalaman dalam
memelihara sistem ventilator merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
menghindari masalah-masalah pada pasien. Selain itu apabila diduga terjadi mal
fungsi ventilator, maka peralatan tersebut harus segera dilepaskan dari pasien lalu
menggantinya dengan ventilasi dan oksigenasi sementara yang dapat di berikan
melalui MRB atau ventilator lainnya sampai fungsi ventilator tadi kembali baik.
Perubahan mendadak pada status pernapasan atau pada status kardiovaskuler pasien
merupakan peringatan bagi petugas untuk memikirkan kalau-kalau penyebabnya
adalah kerusakan ventilator. Bab 27 yang berjudul Pedoman Mengatasi Kerusakan
Ventilator membahas secara terinci pendekatan-pendekatan umum terhadap masalah

17
peralatan dan masalah-masalah yang berkaitan dengan pasien selama pemasangan
ventilasi mekanik.

Penyapihan dari Ventilasi Mekanik Jangka Pendek

Proses peralihan dari ventilator ke pernapasan normal tanpa bantuan
ventilator lagi disebut penyapihan dari ventilasi mekanik. Ini merupakan waktu
dimana level oksigenasi dan ventilasi bantuan ventilator menurun secara bertahap
atau cepat sambil mengamati respon pasien yang kembali ke pernapasan spontan
(pernapasan spontan=pernapasan normal =pernapasan biasa). Pelepasan dianggap
komplit atau berhasil apabila pasien dapat bernapas spontan selama 24 sampai 48
jam. Seringkali pelepasan dari artificial airway terjadi lebih cepat apabila klinisi
menganggap status pernapasan pasien tidak memburuk. Pada umumnya pasien yang
diintubasi dan diventilasi untuk jangka waktu yang singkat (<72 jam) berhasil
disapih dalam waktu 2 sampai 8 jam. Akan tetapi sekitar 20% pasien memerlukan
waktu yang lebih lama sampai proses pelepasan karena mereka tidak dapat bernapas
tanpa bantuan ventilasi mekanik. Bab 20 di bawah judul Kemajuan Konsep
Respirasi penyajikan pembahasan tentang pelepasan pasien yang diberi bantuan
ventilasi jangka panjang.
Penyapihan dilakukan apabila gangguan pernapasan yang menyebabkan
pemasangan ventilasi pada pasien telah cukup membaik. Dan pasien sudah sadar
dapat melindungi jalan nafasnya sendiri. Keterlambatan penyapihan dari ventilasi
mekanik dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti cedera
paru akibat ventilator (ventilator-induced lung injury), pneumonia, rasa tidak
nyaman, dan semakin bertambahnya biaya rumah sakit yang harus dibayar oleh
pasien. Oleh karena itu dianjurkan penyapihan sesegera mungkin apabila waktunya
sudah tiba.

Langkah-langkah proses penyapihan

Penilaian Kesiapan
Kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi jangka pendek (STMV) didasarkan pada
berbagai kriteria (lihat Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi). Akan tetapi pada

18
sebagian besar rumah sakit penilaian kesiapan untuk penyapihan mencakup tiga dari
empat kreteria untuk pasien yang dibantu dengan ventilator jangka pendek Sebagai
contoh adalah :
 ABG dalam batas normal dengan bantuan ventilator ringan sampai sedang
(FiO2≤ 0,50, ventilasi per menit ≤10 L/menit, PEEP≤ 5 cm H2O)
 Tekanan inspirasi negatif ≤20 cm H2O
 Vt spontan ≥ 5 mL/kg
 Kapasitas vital ≥ 10 mL/kg
 Frekuensi pernapasan < 30 napas/menit
 Indeks pernapasan cepat – dangkal spontan <100 – 105.
Setelah pemilihan metode untuk penyapihan ( lihat pembahasan berikutnya),
maka percobaan penyapihan yang sesungguhnya dapat dimulai. Penting untuk
mempersiapkan pasien dan lingkungan perawatan kritis untuk mengoptimalkan
keberhasilan penyapihan (Tabel 5-10). Intervensi meliputi penjelasan kepada pasien
tentang proses penyapihan, posisi yang baik dan obat-obatan untuk memperbaiki
ventilasi serta pasien harus menghindari aktifitas selama proses percobaan
penyapihan. Selama proses penyapihan, tanda-tanda dan gejala-gejala distres
pernapasan diamati secara kontinyu ( Tabel 5-11 ). Banyak dari indikator-indikator
ini agak samar tetapi pemantauan dengan cermat level baseline sebelum pelepasan
berlanjut dan selama percobaan berlangsung memberikan indikator-indikator yang
objektif tentang perlunya pasien kembali untuk diberi bantuan ventilator.

TABEL 5-10. STRATEGI UNTUK MEMFASILITASI PENYAPIHAN

 Jelaskan proses penyapihan kepada pasien/keluarganya dan pertahankan
komunikasi agar tetap terbuka selama proses pelepasan.
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan usaha ventilasi.
 Berikan analgetik untuk mengatasi nyeri dan sedatif untuk mengendalikan
kecemasan jika perlu.
 Tetaplah bersama dengan pasien selama percobaan penyapihan dan tetap
waspada.

19
  Nilailah sesering mungkin respon pasien pada percobaan penyapihan.
 Hindari aktivitas fisik, prosedur yang menimbulkan rasa nyeri, dan atau
pemindahan pasien saat percobaan penyapihan dilakukan.
 Ciptakan lingkungan fisik yang kondusif untuk pelepasan (misalnya suhu
ruangan, suara-suara, dan gangguan-gangguan).

Perlunya penghentian sementara dari percobaan penyapihan tidak dipandang

sebagai suatu kegagalan. Tetapi itu hanya menunjukkan bahwa masih perlu waktu
untuk menunggu sampai ventilator berhasil dilepaskan. Penilaian secara lengkap
berbagai alasan untuk tidak melakukan penyapihan perlu dilakukan. Penilaian dan
evaluasi pasien yang mebutuhkan ventilasi mekanik lebih dari 72 jam dibahas secara
terinci dalam Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi.

TABEL 5-11. INDIKATOR-INDIKATOR KLINIK UNTUK

MENGHENTIKAN PERCOBAAN PENYAPIHAN

 Dyspnea
 Frekuensi pernapasan meningkat, nadi meningkat, atau tekanan darah
meningkat
 Pernapasan dangkal atau penurunan Vt spontan
 Menggunakan otot assesorius saat bernapas
 Kecemasan (ansietas)
 Penurunan PaO2, atau PaCO2,SpO2 atau penurunan pH

Percobaan Penyapihan
Pada umumnya percobaan penyapihan pasien dari ventilasi jangka pendek
disertai dengan percobaan pernapasan spontan (SBT) pada T-piece atau CPAP.
Lamanya SBT pada umumnya paling kurang 30 menit tetapi tidak lebih dari 120
menit. Beberapa petugas lebih menyukai menggunakan ventilator tekanan rendah
untuk percobaan. Keputusan penyapihan dilakukan apabila percobaan berhasil.

20
Perlunya intubasi kembali sering terjadi dan berkaitan dengan angka kematian yang
tinggi. Oleh karena itu usaha yang terlalu cepat untuk melepaskan harus dihindari.
Beberapa petugas mengusulkan penggunaan ventilasi tekanan positif via masker
wajah atau masker hidung untuk pasien gagal pernapasan setelah penyapihan. Akan
tetapi studi multi-center internasional menunjukkan bahwa terapi ini tidak dapat
mencegah perlunya intubasi atau tidak dapat mengurangi kematian.

Metode
Terdapat beberapa metode penyapihan pasien dari ventilasi mekanik Sampai
sekarang, penelitian tentang teknik-teknik penyapihan belum mengetahui metode
yang paling optimal untuk melepaskan pasien dari ventilasi mekanik jangka pendek.
Akan tetapi pada umumnya rumah sakit menggunakan satu atau dua metode secara
rutin. Sekarang ini, sejumlah laporan penelitian kontrol acak menunjukkan bahwa
outcome pasien yang ditangani dengan protokol petugas kesehatan yang bukan
dokter lebih baik daripada standar penanganan yang digunakan oleh dokter.
Sebagian besar ahli pelepasan percaya bahwa metode penyapihan pasien dari
ventilasi mekanik jangka pendek kurang berhasil dibanding strategi protokol
pelepasan yang diindividualisasi.
 SIMV. Metode penyapihan yang paling populer pada masa lalu
menggunakan model SIMV. Dengan secara progresif menurunkan jumlah
pernapasan mandatori yang diberikan oleh ventilator, kerja pernapasan yang
dilakukan oleh pasien melalui pernapasan spontan semakin meningkat.
Kelebihan dari model SIMV adalah adanya alarm yang mengingatkan klinisi
apabila terjadi masalah ventilasi dan jumlah minimum ventilasi semenit
dapat dijamin. Kekurangan SIMV adalah setiap pernapasan spontan
memerlukan tambahan kerja pernapasan untuk membuka katup reservoir gas
yang dibutuhkan. Tergantung pada tipe ventilator, tambahan kerja
pernapasan tersebut relatif kecil dan tidak menjadi masalah pada penyapihan
ventilator jangka pendek. SIMV dapat diguynakan sendiri atau bersama-
sama dengan pressure support (SIMV + PS).

21
 T-piece atau Blow-by. Metode T-piece untuk penyapihan mencakup
pelepasan pasien dari ventilator mekanik dan menyambungkan sumber
oksigen ke artificial airway (artificial airway) dengan menggunakan sebuah
T piece untuk percobaan pernapasan spontan (SBT) (Gambar 5-16 C).
Peralatan ini tidak memberikan bantuan ventilasi, dan alat ini tetap dipasang
sambil pasien benar-benar dapat melakukan pernapasan spontan. Kelebihan
dari metode pelepasan ini adalah resistensi (hambatan) pernapasan sangat
kecil karena tidak mempunyai katup yang harus dibuka untuk memulai
aliran gas. Kelebihan lainnya adalah kemampuan pasien melakukan
perrnapasan spontan dapat dinilai dengan cepat. Kekurangan metode SBT
ini adalah pembebanan kerja otot pernapasan dan fatigue. Apabila hal ini
terjadi, biasanya pada tahap-tahap awal SBT sehingga pasien perlu diamati
selama beberapa menit pertama. Kelemahan lainnya dari T piece adalah
terapi PEEP tidak dapat dipertahankan dan terdapat beberapa sistem alarm
atau sistem backup untuk membantu pasien kalau ventilasi tidak adekuat.
Penting untuk diketahui bahwa teknik ini mengharuskan klinisi untuk
memperhatikan tanda-tanda dan gejala-gejala kesulitan bernapas atau
fatigue. Biasanya FiO2 meningkat setidak-tidaknya 10% di atas FiO2 yang
disetting pada untuk mencegah hipoksemia akibat rendahnya Vt pada
pernapasan spontan. Pasien yang dalam pada SBT harus diberikan bantuan
ventilator yang stabil, tidak melelahkan dan terasa lebih nyaman setelah
SBT.
 CPAP. Penggunaan ventilator yang memungkinkan pernapasan spontan
tanpa pernapasan mandatori seperti halnya T piece juga dapat digunakan
mode CPAP. Dengan pendekatan ini, sistem alarm ventilator dapat
digunakan untuk memonitor kecepatan dan volume pernapasan spontan dan
jika perlu dapat digunakan tekanan kecil (5 cm H2O). Kelemahan
pendekatan ini, seperti halnya SIMV, adalah kerja pernapasan lebih berat
dibanding T piece karena perlu membuka katup untuk menerima aliran gas.
Pada kebanyakan pasien, peningkatan kerja pernapasan ini bukan
merupakan faktor yang penting untuk keberhasilan pelepasan atau bukan

22
 kegagalan asalkan percobaan pelepasan tidak terlalu lama. Jika perlu,
pressure support rendah (yaitu 5-7 cm H2O) juga dapat ditambahkan untuk
mengurangi beban kerja ini (CPAP + PS).
 Pressure Support. Metode lain untu penyapihan dari ventilasi adalah
menggunakan ventilasi PS. Dengan alat ini, pasien dapat melakukan
pernapasan spontan pada ventilator dimana bantuan yang diberikan oleh
ventilator hanya sedikit untuk menambah pernapasan spontan pasien.
Teknik ini tidak menimbulkan resistensi pada pernapasan yang dapat
disebabkan oleh ET tube dan katup. Kekurangan utama dari pendekatan ini
adalah klinisi memberikan bantuan pernapasan yang terlalu rendah (tidak
cukup) pada pasien untuk melakukan pernapasan spontan kemudian terlalu
cepat menghentikan proses penyapihan. Lihat Bab 20, kemajuan konsep
respirasi untuk penjelasan lebih terinci mengenai ventilasi PS dan
penyapihan.

Memperbaiki Kerusakan Ventilator

Kompleksnya ventilator dan dinamika kondisi klinis pasien serta respon
pasien terhadap ventilasi menciptakan berbagai masalah yang dapat terjadi selama
ventilasi mekanik. Penting agar petugas perawatan kritis benar-benar ahli dalam
pencegahan, identifikasi dan management problem-problem yang berkaitan dengan
ventilator pada pasien yang sakit kritis. Bab 27, Pedoman Perbaikan Ventilator,
membahas secara terinci penyebab-penyebab tertentu dan tindakan serta strategi
pencegahan timbulnya problem-problem yang berkaitan dengan ventilator.
Selama ventilasi mekanik, perubahan mendadak kondisi klinik pasien
khusunya distres pernapasan, dan tanda peringatan oleh bunyi alarm atau gangguan
fungsi ventilator memerlukan pemeriksaan dan tindakan dengan segera. Pendekatan
pada setiap situasi secara sistematis dapat mencegah dan meminimalkan problem-
problem yang berkaitan dengan ventilator.
Langkah pertama adalah mentukan adanya distres pernapasan atau
ketidakstabilan hemodinamika. Apabila salah satunya ada, maka pasien dilepaskan

23
dari ventilator mekanik dan secara manual di beri ventilasi dengan MRB dan O2
100 % selama beberapa menit.

PROBLEM
.  Tanda/gejala distress pernapasan
 Perubahan mendadak kondisi klinis
 Alarm ventilator
 Fungsi ventilator tidak normal

Apakah pasien mengalami

distress pernapasan?
Atau
Apakah terjadi
ketidakstabilan
hemodinamika?

TIDAK
Periksa ventilator untuk
menentukan adanya problem
YA
 Lepaskan pasien dari ventilator
dan lakukan ventilasi manual
dengan oksigen 100%
 Lakukan pemeriksaan dengan
cepat, terutama pada CP

Apakah kondisinya
membaik?

YA TIDAK

Periksa ventilator untuk  Periksa O2 yang diberikan

menentukan adanya problem
 Keluarkan sekret dan
periksa kelancaran jalan
napas
 Auskultasi dada
 Periksa drips vasoactive

Gambar 5.22 Algoritma management alarm ventilator dan kondisi distres respirasi akut.

24
 Selama ventilasi manual, dilakukan pemeriksaan pernapasan dan
kardiovaskuler dengan cepat. Memperhatikan perubahan dari kondisi sebelumnya.
Perbaikan klinik yang cepat setelah pelepasan dari ventilator menunjukkan adanya
problem pada ventilator. Ventilasi manual tetap dilanjutkan sementara petugas
lainnya memperbaiki ventilator. (misalnya kebocoran slang atau slang tidak
tersambung, aliran gas yang tidak cukup) atau mengganti ventilator tersebut.
Apabila distres pernapasan tetap berlanjut setelah pasien di lepaskan dari ventilator
dan selama pernapasan manual maka penyebabnya berkaitan dengan pasien sendiri.

Komunikasi
Pasien yang diberi ventilasi mekanik tidak dapat berbicara dan
berkomunikasi secara verbal karena adanya ET cuff atau tube trakeostomi.
Ketidakmampuan berbicara akan membuat frustrasi pasien, perawat, dan anggota
tim perawatan. Gangguan komunikasi menyebabkan pasien mengalami kecemasan
dan rasa takut, dan gejala-gejala ini dapat mengganggu kondisi fisik dan kondisi
emosi pasien. Pasien yang diwawancarai setelah ekstubasi mengatakan bahwa
mereka merasa sangat terisolasi dan merasa sendirian karena ketidakmampuan
mereka berbicara.

Problem Komunikasi yang Umum Terjadi

Pendapat pasien terhadap kesulitan berkomunikasi akibat terpasangnya
ventilasi mekanik adalah: (1) ketidakmampuan berkomunikasi, (2) penjelasan yang
tidak cukup, (3) pemahaman yang tidak cukup, (4) rasa takut yang berkaitan dengan
ketidakmampuannya berbicara, dan (5) kesulitan metode komunikasi. Kecuali
masalah ketidakmampuan berbicara, seluruh problem yang dinyatakan oleh pasien
dapat diatasi dengan mudah oleh petugas perawatan kritis. Misalnya “penjelasan
yang tidak cukup” dan “pemahaman yang tidak cukup” dapat diatasi dengan
pengulangan sesering mungkin seluruh rencana dan prosedur dalam bahasa yang
dapat dimengerti oleh orang nonmedis dan mempertimbangkan bahwa tingkat
perhatian dan kemampuan kognitif khususnya memori sering menurun akibat

25
penyakit atau cedera yang dialami pasien, efek obat-obatan dan anastesi, dan
pengaruh lingkungan perawatan kritis.
Walaupun pesan-pesan yang perlu disampaikan oleh pasien sangat terbatas,
(“nyeri”, “lapar”, “air”, “tidur”) akan tetapi untuk mengkomunikasikan kebutuhan
dasar ini seringkali sulit. Orang dewasa sudah terbiasa memenuhi kebutuhan dasar
mereka sendiri, tetapi di ICU, bukan hanya mereka tidak mampu melakukan
aktivitas fisik, bahkan mereka tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhan mereka
dengan efektif. Kebutuhan dasar meliputi aktivitas seperti mandi, menggosok gigi,
menyisir rambut, buang air kecil dan buang air besar, makan, minum dan tidur.
Contoh lainnya adalah permintaan atau pernyataan sederhana misalnya “terlalu
panas”, “terlalu dingin”, “balikkan badan saya”, “ke atas”, “ke bawah”, “luruskan
kaki saya”, “tangan saya sakit”, “saya tidak dapat bernapas”, ”basahi bibir saya”.
Pasien menyatakan mereka sulit menemukan metode komunikasi ketika
mereka diberi ventilasi mekanik. Ini juga dapat diatasi dengan menilai kemampuan
pasien berkomunikasi. Apakah pasien sadar dan bisa fokus? Dapatkah pasien
menjawab pertanyaan sederhana yang jawabannya “ya” atau “tidak”? Apakah pasien
dapat berbahasa Inggris/Indonesia? Dapatkah pasien memberi isyarat paling tidak
dengan satu tangan? Apakah pasien dapat memegang pulpen dan dapat menulis?
Apakah pendengaran dan penglihatan pasien baik? Dengan mengetahui kemampuan
pasien berkomunikasi dapat membantu petugas kesehatan untuk menggunakan
metode komunikasi yang tepat.
Apabila metode komunikasi yang paling efektif telah ditemukan untuk
pasien tertentu, metode tersebut harus ditulis pada rencana perawatan. ICU adalah
ruang yang sangat sibuk, sehingga kebutuhan pasien akan komunikasi mudah
terlupakan. Komunikasi yang tetap berlanjut antara petugas kesehatan dengan pasien
yang tidak dapat berbicara akan memperbaiki kualitas perawatan dan meningkatkan
kepuasan pasien.

26
Metode untuk meningkatkan komunikasi
Terdapat berbagai metode untuk meningkatkan komunikasi dan dapat
dikelompokkan atas dua kategori yaitu metode nonvokal (gesture (gerak isyarat),
lips reading (melihat gerak bibir), mouthing words (berkata dengan isyarat mulut),
paper and pen (kertas dan pulpen), alphabet/numeric boards (papan huruf dan
angka), flashcards (kartu pengingat), dan lain-lain). (talking tracheostomy tube
(berbicara melalui tube trakeostomi), dan speaking valves (berbicara melalui katup).
Cara terbaik untuk berkomunikasi dengan pasien yang diberi artificial airway
(artificial airway) atau pasien yang diberi ventilasi mekanik masih belum diketahui.
Metode Nonvokal
Kebutuhan seorang pasien banyak dan petugas kesehatan dianjurkan
menggunakan bermacam-macam metode nonvokal (misalnya misalnya gerak
isyarat, papan huruf, kertas dan pulpen). Keberhasilan menggunakan metode
komunikasi bermacam-macam tergantung pada diagnosis, umur, jenis cedera atau
penyakit jenis alat pembantu pernapasan dan faktor-faktor psikososial. Sebagai
contoh, lips reading (melihat bibir) dapat digunakan pada pasien yang menjalani
trakeostomi karena bibir dan mulutnya dapat dilihat. Tetapi pada pasien yang
menjalani intubasi endotrakel maka lips reading tidak dapat digunakan karena
karena plester dan tube holder membatasi gerakan bibir dan sulit terlihat.
Menulis
Metode komunikasi yang paling mudah dan paling sering digunakan adalah
kertas dan pulpen. Akan tetapi posisi terlentang tidak kondusif untuk menulis
dengan jelas. Tidak adanya kaca mata, tangtan yang cedera atau sulit digerakkan
atau kelemahan juga menyebabkan pasien yang diberi ventilasi mekanik kesulitan
untuk menulis. Kertas harus diletakkan pada permukaan yang dapat digunakan
untuk menulis (misalnya di atas clipboard) dengan pilpen yang dapat digunakan
menulis dari posisi manapun. Kekuatan, kelenturan jari-jari tangan dan ketangkasan
diperlukan untuk memegang pulpen. Banyak pasien suka menggunakan Magic
Slate (Produksi Western Publishing Co, Racine, WI) atau Magna Doodle (Produksi
Tyco Industies, Mount Laurel, NI). Toy (kertas mainan) yang peka tekanan dan
harganya murah tersebut dapat dibeli di setiap pusat perbelanjaan dimana tulisan

27
yang digoreskan diatasnya mudah dihapus sehingga tetap menjaga kerahasiaan
pesan pasien.
Kode-kode tulisan pasien (yang biasanya seperti cakar ayam) harus dapat
dibaca oleh perawat. Pada umumnya perawat dapat membaca tulisan pasien yang
biasanya sulit dibaca orang biasa. Ini disebabkan oleh kenyataan bahwa lebih dari 65
% komunikasi adalah komunikasi nonverbal dan terdapat banyak isyarat-isyarat
tulisan yang dapat membantu untuk saling mengerti dan saling berkomunikasi.
Gerak isyarat
Metode komunikasi nonvokal lainnya yang sangat efektif adalah
menggunakan gerak isyarat dengan sengaja. Gerak isyarat sangat cocok pada pasien
yang yang diberi ventilasi jangka pendek yang tetap sadar dan dapat menggerakkan
paling tidak satu tangan, walaupun gerakannya minimal. Pada umumnya gerak
isyarat yang dapat dimengerti merupakan simbol, sebagai simbol tertentu yang
mudah dimengerti oleh kebanyakan orang.
Sebagai contoh, pasien sering menyatakan bahwa lendirnya perlu
dibersihkan dengan membengkokkan jari kelingkingnya (menggambarkan kateter
penghisap), mengangkat tangannya ke arah ET tube, dan menggerakkan kepalanya
ke depan dan ke belakang. Ini sering disebut dengan gerak isyarat idiosinkrasi,
gerak isyarat yang digunakan olek komunitas tertentu, yaitu antara perawat dan
pasien. Gerak isyarat idiosinkrasi lainnya adalah “sepotong es”, “basahi mulut
saya”, “penyegar tenggorok”, “kipas”, dan “dokter”.
Aspek penting dari gerak isyarat adalah “memantulkan kembali” isyarat
tersebut kepada pasien lalu mengucapkan kembali pesan atau ide yang dimaksud
oleh gerak isyarat pasien tersebut. Pemantulan kembali ini akan menjamin
keakuratan interpretasi dan membantu klinisi serta pasien untuk membuat pola-pola
pada percakapan dengan isyarat berikutnya. Ketika memperhatikan gerak isyarat
pasien, berdirilah di belakang pembaringan, dan perhatikan gerak lengan dan
tangannya. Kebanyakan gerak isyarat mudah dimengerti terutama gerak isyarat
yang paling sering digunakan oleh pasien (misalnya kepala mengangguk yang
berarti “ya” atau “tidak”). Petugas kesehatan harus mengajukan pertanyaan
sederhana yang jawabannya “ya” atau “tidak” tetapi jangan mengajukan “dua puluh

28
“pertanyaan (maksudnya terlalu banyak pertanyaan) karena pasien bisa frustrasi.
Sebelum menduga-duga apa yang dibutuhkan oleh pasien, berikan kesempatan
kepada mereka untuk menggunakan gerak isyarat dalam mengkomunikasikan
kenutuhan mereka.
Papan Huruf/Gambar.
Untuk pasien yang tidak dapat berbahasa Inggris/Indonesia gambar dapat
membantu sebagai pelengkap gerak isyarat. Gambar harus memuat kebutuhan
pasien (misalnya ( bed pan, gelas air, obat-obatan, keluarga, dokter, perawat) yang
dapat ditunjuk oleh pasien. Papan gambar, walaupun dapat dibeli, dapat dibuat
dengan mudah dan dilaminasi sesuai dengan kebutuhan pasien-pasien ICU.
Metode Vokal
Apabila pasien yang dipasangi tube trakeostomi mempunyai organ bicara
yang masih baik, maka mereka dapat menggunakan metode vokal misalnya
pneumatic dan electrical devices, fenestrated tracheostomy tube, talking
tracheostomy tube, dan tracheostomu speaking valve. Beberapa kondisi kondisi
klinik tidak dapat menggunakan peralatan vokalisasi misalnya kelainan neurologik
yang merusak vokalisasi (yatu Guillain-Barre Syndrome), obstruksi saluran napas
atas yang berat (trauma kapitis, atau trauma leher), atau adduksi pita suara (misalnya
karena adanya ET tube).
Dua metode vokal untuk pasien trakeostomi adalah one-way speaking valve
dan fenestrated tracheostomy tube (Gambar 5-23). Tube tersebut memungkinkan
udara keluar melalu fenestrata (lubang-lubang kecil-penerj) pada kanal luar tube
trakeostomi. Telah dilaporkan adanya insiden pembentukan jaringan granuloma di
lokasi fenestrata yang akan sembuh kembali setelah tube dilepaskan. Selain itu,
lubang-lubang pada fenestrata sering tersumbat oleh lendir sehingga tidak dapat
terbentuk suara.

29
 Metode lainnya adalah talking tacheostomy tube (misalnya Portex Talk
Trach), yang didesain sebagai sarana untuk berkomunikasi secara verbal untuk
pasien yang diberi ventilator.*Gambar 5.24). Alat tersebut bekerja dengan
mengalirkan gas (4-6 L/menit) melalui airflow line (saluran udara kecil-penerj))
yang mempunya fenestrata tepat di atas cuff tube trakeostomi. Udara akan mengalir
melalui glotis sehingga membantu vokalisasi apabila pasien dapat membentuk kata-
kata dengan mulutnya. Pada umumnya, vokalisasi terdengar sebagai bisikan lembut.
Cuff tetap mengembang pada tube-tube tersebut sehingga rangkaian sistem ventilasi
tetap tertutup (maksudnya tidak ada kebocoran udara-penerj). Akan tetapi sumber
gas dari luar tetap diberikan yang biasanya tidak mengalami pelembaban sehingga
trakea dapat menjadi kering dan teriritasi. Saluran udara gas dari luar tersebut harus
rajin dibersihkan dan dibilas agar tidak tersumbat. Pasien harus mampu secara
manual mengarahkan aliran udara melalui tube dengan tombol yang dapat ditekan
dengan ibu jari dimaini memerlukan ketangkasan dan koordinasi. Kualitas suara
yang dapat dihasilkan oleh alat ini mulai dari suara berbisik lembut sampai suara
serak. Pasien yang dianggap “tidak bisa disapih” dilaporkan senang-senang
menjalani proses penyapihan dan berhasil disapih setelah mendengar suara mereka
sendiri.

30
Mengajarkan Metode Komunikasi
Lingkungan perawatan kritis (ICU) menghadirkan banyak tantangan
pengajaran dan pembelajaran Pasien dan keluarganya dalam keadaan sangat stres
sehingga perawat harus menjadi pengajar yang kreatif dan mengajarkan teknik
komunikasi yang sederhana, efektif dan mudah dipelajar. Namun demikian,
keinginan untuk berkomunikasi dengan yang tercinta (pasien) sering mendorong
keluarga sangat ingin belajar. Biasanya keluargalah yang membuat papan
komunikasi dengan huruf yang besar-besar atau membeli Magic Slate untuk
digunakan oleh pasien/Karena pasien tahu bahwa keluarganya yang mempersiapkan
sarana tersebut maka mereka sangat mudah menerima karena ternyata keluarga yang
dicintainya juga turut serta membantu.
Sebelum diintubasi, semua pasien harus diinformasikan bahwa mereka tidak
mampu berbicara selama periode intubasi. Gambar yang melukiskan apa itu tube
endotrakeal atau tube trakeostomi disertai kata-kata yang sederhana dapat
diperlihatkan kepada pasien yang telah dipilih untuk menjalani intubasi (misalnya
untuk rencana pembedahan). Mempraktekkan teknik komunikasi nonverbal sebelum
intubasi (misalnya gerak isyarat, papan huruf, flashcards) juga bermanfaat. Hal
lainnya yang perlu ditekankan pada pasien adalah bahwa ketidakmampuan mereka
berbicara hanya sementara, hanya ketika tube terpasang di mulutnya. Apabila sulit

31
atau tidak mungkin memberikan penjelasan sebelum intubasi, maka penjelasan
dapat diberikan setelah intubasi.

Prinsip-Prinsip Management Ventilasi

Pada umumnya intervensi (tindakan) yang terkait dengan ventilasi mekanik
terutama pada usaha memaksimalkan oksigenase dan ventilasi serta mencegah
komplikasi akibat artificial airway (artificial airway) dan sekuele dari bantuan
ventilasi dan oksigenasi pada pasien yang menggunakan peralatan mekanik invasif.

Memaksimalkan Oksigenasi dan Ventilasi

Menjamin Sinkronisitas Pola-Pola Pernapasan
 Sesering mungkin memberikan penjelasan tentang tujuan dari ventilator.
 Memonitor respon pasien terhadap terapi ventilator dan tanda-tanda kalau-
kalau pola pernapasan pasien tidak sesuai dengan fase pola pernapasan yang
diberikan oleh ventilator.
 Mempertimbangkan perubahan setting ventilator untuk memaksimalkan
oksigenasi (yaitu mengubah kecepatan aliran gas, kecepatan pernapasan,
sensitivitas, dan mode).
 Memberikan obat-obatan sedatif sesuai kebutuhan untuk mencegah
ketidaksinkronan dengan ventilator. Menghindari pemberian obat-obatan
penghambat neuromuskular kecuali jika memang diperlukan.
Mempertahankan agar Jalan Napas tetap Lancar
 Suction (penghisapan sekret-penerj) dilakukan hanya jika mempunyai
indikasi klinik sesuai dengan hasil pemeriksaan terhadap pasien (lihat Tabel
5-6).
 Menurunkan viskositas (kekentalan) sekresi dengan cara mempertahankan
hidrasi yang adekuat, humidifikasi (kelembaban) gas inspirasi dan dan
pemberian obat-obatan mukolitik seperlunya.
 Memonitor tanda-tanda dan gejala-gejala bronkospasme dan memberikan
obat-obatan bronkodilator seperlunya (Lihat Bab 9, Sistem Kardiovaskuler).

32
  Mencegah obstruksi oral ET tube (slang ET yang dipasang pada mulut-
penerj) dengan pemberian bite block pada mulut jika diperlukan.
Sering-sering Memonitor Status Oksigenasi dan Ventilasi
 Analisis ABG seperlunya (misalnya setelah pengubahan ventilator, jika
terjadi distres pernapasan atau ketidakstabilan kardiovaskuler, atau jika
terjadi perubahan kondisi klinik yang signifikan).
 Noninvasif monitoring SpO2 secara kontinyu. Memvalidasi parameter-
parameter noninvasif dengan cara analisis ABG secara berkala.
 Memeriksa tanda dan gejala penurunan PaO2, peningkatan PaCO2, dan
distres pernapasan. Jika terjadi distres pernapasan harus segera ditindaki
(Lihat Gambar 5-22).
 Sering-sering mengubah posisi pasien untuk memperbaiki ventilasi-perfusi
dan untuk mencegah atelektasis.
 Management nyeri dengan cepat, khususnya nyeri dada dan abdomen bagian
atas untuk meningkatkan mobilitas, kedalaman pernapasan dan batuk (Lihat
Bab 6, Management Nyeri, Sedasi, dan Blok Neuromuskular).
Fisioterapi dan Monitoring
 Melakukan fisioterapi dada untuk kondisi klinik tertentu (seperti produksi
mukus yang sangat banyak, atelektasis lobaris).
 Memonitor status oksigenasi dengan cermat selama fisioterapi untuk melihat
tanda dan gejala-gejala desaturasi arteri.
Mempertahankan Bantuan Oksigenasi dan Ventilasi Setiap Saat
 Memastikan ventilator mekanik berfungsi dengan benar dengan
mengaktifkan dan men-set alarm dan sering-sering memeriksa fungsi
peralatan (Biasanya diperiksa setiap 1 jam atau setiap 2 jam sekali).
 Selama periode singkat pelepasan dari ventilator mekanik pertahankan
ventilasi dan oksigenasi dengan MRB. Selama perpindahan (transport) di
dalam lingkungan rumah sakit agar bantuan peralatan ventilator tetap
adekuat, khususnya mempertahankan PEEP (apabila diinginkan > 10 cm
H2O) dan memberikan suplai portable oxygen dan tekanan yang adekuat.

33
  Portable oxygen untuk kedaruratan harus siap-sedia untuk kondisi loss of
wall oxygen capability (ketidakmampuan pasien mempertahankan oksigen-
penerj).
Mencegah Komplikasi
1. Pertahankan tekanan ET atau tekanan tracheostomy cuff kurang dari
25 mm Hg.
2. Pertahankan posisi artificial airway (artificial airway) dengan
menggunakan fitting holder device atau dengan menggunakan plester.
Posisi ET harus sering-sering diperiksa dengan memperhatikan tanda
ET pada bibir atau hidung yang dibuat setelah intubasi.
3. Pastikan bahwa plester atau fitting holder device yang digunakan
untuk mempertahankan posisi artificial airway digunakan dengan
benar dan tidak menimbulkan tekanan atau merusak kulit.
4. Gunakan bite block pada penggunaan oral ET tube jika perlu agar ET
tube tidak tergigit.
5. Sering-sering memeriksa mulut dan perhatikan kalau-kalau tertekan
oleh ET tube. Pindahkan ET tube dari sisi mulut yang satu ke sisi
lainnya setiap hari atau lebih sering jika perlu.
6. Periksa tanda-tanda dan gejala-gejala sinusitis akibat penggunaan
nasal ET tube (seperti nyeri pada sinus jika ditekan, cairan purulen
mengalir pada hidung, demam, leukositosis).
Memaksimalkan Komunikasi
1. Periksa kemampuan komunikasi dan tetapkan sebuah metode komunikasi
nonverbal (lihat pembahasan tentang komunikasi di bawah). Bantulah
keluarga pasien untuk menggunakan metode komunikasi tersebut dengan
pasien.
2. Antisipasilah kebutuhan dan keperluan pasien dalam rencana perawatan
(planning of care).
3. Pastikan bahwa call lights (lampu pemanggil), bel atau metode lainnya
yang menandai kebutuhan pasien tersedia setiap saat.

34
 4. Sering-seringlah memberikan informasi tentang kesulitan berkomunikasi dan
bagaimana cara menggunakan suatu metode komunikasi non-verbal.
Mengurangi Kecemasan dan Memberikan Dukungan Psikososial
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung untuk menghindari
kecemasan. Berikan penjelasan singkat mengenai tindakan dan prosedur
yang akan dilakukan perhatian dan kehadiran petugas kesehatan pada
periode kecemasan penting agar pasien dan keluarga yang membesuknya
tidak panik.
2. Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk mengatasi kecemasan.
3. Berikan dosis kecil ansiolitik (misalnya lorazepam atau diazepam) yang
tidak menekan sistem pernapasan (Lihat Bab 6, Management Nyeri, Sedasi
dan Blok Neuromuskular, dan Bab 9, Sistem Kardiovaskuler).
4. Perintahkan keluarga untuk mendampingi pasien dan berpartisipasi dalam
kegiatan perawatan seperlunya. Kehadiran keluarga memberikan rasa
nyaman pada pasien dan akan membantu keluarga memahami kondisi kritis
yang dialami pasien.

35