KUESIONER KELAS IBU HAMIL

A. Kelurahan : ___________________________________________
B. Identitas Responden
1. Nama Responden : ___________________________________________
2. Umur : _____ tahun
3. Pendidikan : ___________________________________________
4. Pekerjaan : ___________________________________________
C. Identitas Khusus
Isilah jawabana di bawah ini sesuai dengan kemampuan ibu tanpa paksaan
dengan cara memberi tanda ceklist (√) pada salah satu jawaban di bawah ini.
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Apakah petugas datang tepat waktu?

2 Apakah ibu mengetahui di kelurahan ada kegiatan kelas ibu hamil?
3 Apakah ibu mengetahui manfaat dilaksanakan kelas ibu hamil?
4 Apakah ibu mengetahui manfaat buku KIA?
5 Apakah ibu mengetahui di acara kelas ibu hamil akan mendapatkan beberapa
ilmu/pengetahuan tentang ibu hamil?
6 Apakah ibu merasa puas dengan pemberian PMT (Pemberian Makanan
Tambahan) di kelas ibu hamil?
7 Apakah petugas menguasai materi yang diberikan dengan ibu-ibu hamil?
8 Apakah petugas menggunakan alat peraga dalam penyampaian materi di kelas
ibu hamil?

Isilah titik-titik di bawah ini menurut pendapat anda

1. Hal apa yang paling anda sukai dari kunjungan/kegiatan______________________________?

Jawab:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Hal apa yang paling anda tidak sukai dari kunjungan/kegiatan__________________________?

Jawab:
 ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Saran untuk perbaikan

Jawab:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

※TERIMA KASIH※
 KUESIONER IBU____________________

A. Kelurahan : ___________________________________________
B. Identitas Responden
1. Nama Responden : ___________________________________________
2. Umur : _____ tahun
3. Pendidikan : ___________________________________________
4. Pekerjaan : ___________________________________________
C. Identitas Khusus
Isilah jawabana di bawah ini sesuai dengan kemampuan ibu tanpa paksaan
dengan cara memberi tanda ceklist (√) pada salah satu jawaban di bawah ini.
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1 Apakah ibu menerima kedatangan petugas ke rumah?

2 Apakah petugas menyampaikan tujuan kunjungan rumah?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan mendapat penjelasan
tentang hasil pemeriksaan?
4 Apakah ada tindak lanjut dari hasil kunjungan?
5 Apakah ibu merasa puas dengan kegiatan kunjungan rumah ini?
6 Apakah petugas menyampaikan rencana tindak lanjut dari hasil
pemeriksaan?
7 Apakah sarana dan prasarana mencukupi (tensimeter, stetoskop, buku,
pena)?

Isilah titik-titik di bawah ini menurut pendapat anda

1. Hal apa yang paling anda sukai dari kunjungan/kegiatan_____________________________?

Jawab:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Hal apa yang paling anda tidak sukai dari kunjungan/kegiatan________________________?

Jawab:
 __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
3. Saran untuk perbaikan
Jawab:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

※TERIMA KASIH