Nisa Kurniawati, S.

Ked
Konsulen: dr. Lenny Elita, Sp.A., M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2019
Nama : An. M.Z
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 bulan 20 hari
Alamat : Talang Padang, Kec. Pasemah, Air
Keruh, Kab. Empat Lawang
Tanggal masuk : 26 Desember 2019
Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD
dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
yang lalu. Pasien merupakan rujukan dari
praktik dokter spesialis anak. Sesak nafas
Sesak nafas seperti suara mendengkur.
Menurut orang tua pasien, pasien ini sesak
nafas untuk pertama kalinya. Awalnya Sesak
disertai dengan kebiruan pada mulut pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien juga mengeluhkan batuk pilek sejak 1
hari yang lalu. Batuk dengan sedikit dahak
berwarna putih encer. Dahak sukar
dikeluarkan dan tidak berdarah. Demam (+)
1 hari yang lalu, muntah (+) 2 kali berisi
dahak dan susu. Pasien masih mau
menyusui, tetapi sedikit-sedikit. BAK (+)
normal, BAB (+) normal
Riwayat penyakit dahulu :
- Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

- Kakak pasien mengalami batuk pilek

Riwayat sosial :
- Ayah pasien merokok
• Riwayat kehamilan:
Periksa kehamilan pada usia kehamilan 4 bulan,
5 bulan, 7 bulan, dan 8 bulan di bidan, penyakit
selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang
diminum berupa vitamin, tablet tambah darah.

• Riwayat persalinan:
Anak ketiga, lahir spontan ditolong oleh bidan di
rumah, lahir langsung menangis, UH: cukup
bulan, BBL = 2800 gram, A/S tidak diketahui,
ketuban jernih
Riwayat Nutrisi:
• Umur 0 bulan – sekarang : ASI + susu formula

Riwayat imunisasi:
• Saat lahir : -
• Usia 1 bulan : BCG
Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Denyut nadi : 146 x/menit, isi dan tegangan
cukup
• Pernapasan : 46 x/menit
• Suhu tubuh : 37,3 ºC
• SpO2 : 80 %
• Berat badan : 3,27 kg
• Tinggi badan : 50 cm
Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah
dicabut, wajah simetris, deformitas (-),UUB (-)

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, edema palpebra - / -, mata cekung -/-

Hidung Deformitas, tidak ada sekret, nafas cuping

hidung (+)

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), gusi

tidak berdarah, lidah kotor (-)

T1-T1, faring tidak hiperemis, nyeri saat

menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan, Retraksi dinding dada (+), deformitas (-)
P Stem fremitus kanan = kiri
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas bronkovesikuler, wheezing (-/-),
ronkhi (+/+) di seluruh lapang paru
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba
P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

irama reguler,
Abdomen I lemas, benjolan (-), deformitas (-)

P lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

P Timpani, hepar dan lien tidak membesar.

A Bising usus (+) normal

Extremitas akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Laboratorium
• Hb: 10,2
• Ht: 32
• Leukosit: 15.000
• Trombosit: 421.000
Bronkopneumonia

Diagnosis banding
- Bronkitis
1. O2 ½ lpm
2. Kaen 1B 10 gtt/m (mikro)
3. Ampicilin 3x125 mg
4. Gentamisin 2x80 mg
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam