2A

LAPORAN KASUS
TRAUMA URETRA

Rezki Zamri | Maulida Adila | Felicia Catherina | Afifurrahman |

Karina Julita | Tessa Yolanda | Fhadlan Khawary Pane |
M Davin Putra R
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pauh, Padang
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh Harian
Agama : Islam
 01
Anamnesis
Keluhan Utama
BAK berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari saluran kemih sejak 1 hari SMRS. Darah keluar
menetes, darah berwarna merah segar, tidak bercampur dengan urin. Pasien mengaku saat ingin
BAK dirasakan nyeri. Sebelumnya pasien jatuh saat memanjat pohon kelapa dan jatuh terduduk.
Setelah itu pasien merasa sulit bangun, dan dibantu warga untuk di bawa ke RSUD terdekat. Kepala
tidak terbentur, pingsan disangkal pasien, muntah disangkal pasien. Di RSUD, pasien dilakukan
foto thorax dan pelvis karena pasien mengeluh nyeri saat menggerakan paha. Kemudian dilakukan
pemasangan kateter, namun karena keluar darah dari kemaluan, pihak RSUD tidak melanjutkan dan
memutuskan untuk merujuk ke RSUP.

Keluhan gangguan BAB, dan kelainan sistemik seperti demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma sebelumnya, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma
dan alergi disangkal pasien. Riwayat operasi sebelumnya disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama dikeluarga, hipertensi, diabetes mellitus, asma,
dan alergi pada keluarga disangkal pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
● Pasien tinggal bersama dengan istri . Dalam 1 rumah terdapat 4 orang anggota
keluarga. Pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien berobat dengan
menggunakan JKN dengan status PBI

● Kesan ekonomi: kurang

 02
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
● Kesadaran : Compos Mentis
● GCS : E : 4 M : 6 V: 5

Vital sign
● TD : 110/80 mmHg
● Nadi : 84x/menit
● RR : 20x/menit
● Suhu : 36,40 C
Status Generalis
Kepala : Deformitas (-), R
Rambut : Hitam, lurus, tersebar merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,
diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+)
Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik
Telinga : Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-),
otore (-)
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), nyeri 6 tekan sinus (-),
rinore (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid dan kelenjar gatah bening tidak
teraba membesar
Status Generalis (cont.)
● Paru
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- -

● Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis (cont.)
● Abdomen
Inspeksi : Datar, tampak selang sistostomi, jejas (-)
Palpasi : Turgor baik, defans muscular (-), nyeri tekan (+) pada regio supra pubis, hepar
dan limpa tidak teraba membesar P
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

● Ekstremitas : Akral hangat ++/++, edema --/--,CRT < 2 detik

Status Lokalis
● Sudut costo vertebrae Inspeksi : massa -/-, jejas +/+ Palpasi : massa -/-, nyeri tekan
-/- Perkusi : nyeri ketok -/- -

● Regio suprapubis  Inspeksi : massa (-), jejas (-) Palpasi : buli-buli kosong, nyeri
tekan (-) Perkusi : redup

● Genitalia eksterna Hiperemis (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (+) darah, OUE letak
normal, Skrotum : benjolan (-), tanda radang (-), tidak membesar
P. Penunjang
Pemeriksaan Anjuran
Uretrogram, rontgen pelvis, usg abdomen
Diagnosis
Ruptur uretra ec trauma