Model Unit Layanan Masyarakat untuk Pelayanan Rehabilitasi Kesehatan Jiwa

Residensial Di Queensland, Australia: Memprediksi Luaran pada Konsumen 1 Tahun

Pasca dipulangkan dari Layanan

PENDAHULUAN
Model unit perawatan masyarakat (Community Care Unit/CCU) dari rehabilitasi psikiatri
didirikan di Australia berdasarkan keberhasilan Inggris dalam mentransisikan mantan pasien
rawat inap psikiatri jangka panjang kembali ke masyarakat (Trauer et al., 2001). CCU
kontemporer memberikan dukungan psikiatri residensial berorientasi klinis yang terbatas
waktu dan berfokus pada peningkatan berbagai aspek fungsi personal–terutama
pengembangan keterampilan hidup dan integrasi masyarakat–dalam konteks kesehatan
mental secara keseluruhan (Parker et al., 2019). Unit-unit mandiri yang berkelompok ini
memberikan dukungan rehabilitasi 24 jam kepada orang-orang yang aspek fungsinya
terpengaruh oleh penyakit mental yang berat (Meehan et al., 2017). Sebagian besar
konsumen CCU akan menjalani rawat inap berulang dan lama (Meehan et al., 2017). Biaya
yang berkaitan dengan penyediaan perawatan rehabilitasi intensif di lingkungan pemukiman
mendukung perlunya akuntabilitas mengenai efektivitas layanan (Iyer et al., 2005;
Murugesan et al., 2007).
Bukti yang tersedia terkait hasil rehabilitasi residensial berbasis masyarakat masih
terbatas (Parker et al., 2019). Rehabilitasi psikiatri bertujuan untuk meningkatkan fungsi
psikososial dan memfasilitasi pemulihan pribadi (Farkas dan Anthony, 2010); oleh karena itu,
gejala kesehatan mental dan luaran sosial mungkin mencerminkan hasil yang sesuai (Tulloch
et al., 2008). Namun, luaran sosial seperti penggunaan rumah sakit (Bunyan et al., 2016) dan
stabilitas akomodasi (Killaspy dan Zis, 2013) masih lambat dalam mengalami perubahan dan
lebih mencerminkan biaya terkait dengan skizofrenia yang lebih besar (Yoon et al., 2013).
Evaluasi layanan rehabilitasi psikiatri residensial telah mempertimbangkan berbagai
luaran tetapi cenderung berfokus hanya pada satu atau dua domain yang relevan (Tabel
Tambahan Online 1). Studi-studi ini telah menemukan adanya perbaikan dalam kesehatan
mental dan fungsi sosial (Gonda et al., 2012; Maxwell et al., 2018), tetapi belum membahas
pengukuran kemandirian yang terbukti membaik setelah terlibat dengan layanan rehabilitasi
lainnya (Killaspy dan Zis, 2013; Yoon et al., 2013). Selain itu, beberapa penelitian
mengandalkan pengukuran luaran satu waktu (single-time point) seperti waktu untuk rawat
inap ulang atau lama hari rawat inap setelah dipulangkan (Grinshpoon et al., 2007).
Penelitian yang meneliti prediktor luaran rehabilitasi masih terbatas (Vita dan Barlati,
2019). Berbagai prediktor telah diidentifikasi (lihat Tabel 1), tetapi studi –studi yang ada
umumnya gagal untuk mempertimbangkan berbagai prediktor lainnya yang relevan; terutama
fungsi kognitif, yakni suatu prediktor kuat atas luaran positif dalam rehabilitasi vokasional
(Evans et al., 2004) dan atas luaran fungsional umum untuk orang yang didiagnosis dengan
skizofrenia (Brune et al., 2011). Selain itu, data yang ada seringnya dikumpulkan dari
beberapa lokasi layanan tanpa memeriksa pengaruh lokasi dan faktor geografis lainnya.
Masuk akal bahwa luaran tersebut dapat terpengaruh oleh praktik khusus di suatu lokasi atau
ketersediaan layanan lain di wilayah tersebut..
Pentingnya menilai perubahan yang reliable dan signifikan secara klinis (reliable and
clinically significant/RCS) daripada signifikansi statistik dalam evaluasi luaran telah mulai
ditekankan (Maxwell et al., 2018). Dibandingkan menilai perubahan di tingkat kelompok
(misalnya mempertimbangkan rata-rata skor), pendekatan ini mempertimbangkan besarnya
perubahan untuk peserta secara individual (misalnya perbedaan antara skor pra-masuk
layanan dan setelah pulang) dan memungkinkan untuk dilakukan perbandingan dengan data
normatif. Penilaian semacam itu dapat memberikan hasil pengukuran luaran rehabilitasi yang
tepat (Trauer, 2010). Beberapa penelitian telah melaporkan perbaikan RCS setelah
dilakukannya rehabilitasi psikiatri (Barbato et al., 2007; Murugesan et al., 2007; Chatterjee et
al., 2009; Gonda et al., 2012; Killaspy dan Zis, 2013; Maxwell et al., 2018). Walaupun
demikian, ketersediaan data populasi fungsional yang sesuai tetap menjadi tantangan. Sebagai
contoh, Murugesan et al. (2007) melaporkan adanya perbaikan pada fungsi psikososial RCS
setelah dilakukannya rehabilitasi psikiatri rawat inap di Australia menggunakan sampel
masyarakat Italia untuk data penduduk fungsional.
Penelitian ini mengukur sejauh mana perbaikan luaran konsumen yang mengakses
CCU di Queensland antara tahun 2005 dan 2014, dan mengeksplorasi prediktor luaran ini.
Pendekatan yang diambil memperluas studi sebelumnya dengan memasukan berbagai luaran
yang relevan dan prediktor potensial. Berdasarkan penelitian sebelumnya (misalnya Gonda et
al., 2012; Killaspy dan Zis, 2013; Maxwell et al., 2018), kami berhipotesis bahwa perawatan
di CCU akan diikuti oleh peningkatan RCS dalam kesehatan mental dan fungsi sosial antara
tahun sebelum masuk dan pascakeluar dari layanan. Perbaikan juga diharapkan terjadi pada
penggunaan layanan, ketidakstabilan akomodasi, kecacatan, dan penurunan angak rawatan
paksa (involuntary treatment). Selain itu, diharapkan luaran tersebut akan dapat diprediksi
dengan berbagai fakto di tingkat layanan, konsumen, dan perawatan/layanan.

METODE

Desain Penelitian
Kohort dilakukan secara retrospektif dari data administratif terkait kedatangan pertama ke
salah satu dari lima CCU di Queensland, Australia, antara tahun 2005 dan 2014. Konsumen
akan dieksklusi jika mereka tidak memenuhi kriteria pemulangan: jangka waktu pemisahan
>28 hari sebelum 31 Desember 2014. Pengukuran pra-masuk (pre-admission) mencakup 365
hari pra-masuk; tindakan pascapulang mencakup 365 hari pascapulang. Izin etik diberikan
oleh The Metro South Addiction and Mental Health Services Human Research ethics
Committee [HREC/15/QPAH/392] memberikan izin etis.

Penilaian/Pengukuran
Variabel dependen
Luran utama/primer adalah perubahan dalam kesehatan mental dan fungsi sosial, yang diukur
dengan Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS; Wing et al., 1998). HoNOS adalah
kuesioner 12 item yang dinilai oleh dokter dan secara rutin digunakan dalam evaluasi luaran
di Australia dan internasional (Burgess et al., 2015) dengan validitas, reliabilitas (Burgess et
al., 2015; Burgess et al., 2017) dan kepekaan terhadap adanya perubahan (Slade et al., 1999).
Luaran sekunder adalah berupa perubahan dalam penggunaan layanan psikiatri (jumlah
gabungan akut dan nonakut, lama hari rawatan di tempat tidur, kedatangan ke UGD/IGD);
ketidakstabilan akomodasi (jumlah perubahan tempat tinggal utama); perawatan paksa
(involuntary treatment), dan kecacatan (dinilai menggunakan Life Skills Profile (LSP-16)
(Trauer et al., 1995)). Penggunaan dari HoNOS dan LSP-16 di Australia didukung oleh
proktokol penilaian nasional dan proses pelatihan untuk memfasilitasi keandalan antarpenilai
(Burgess et al., 2015). Penilaian ini dikelola oleh dokter saat masuk dan saat tinjauan ulang
tiap 3 bulanan, dengan penilai cenderung berbeda di tiap instansi.
Untuk HoNOS dan LSP-16, digunakan skor total tertinggi (yaitu fungsi paling
buruk/kecacatan) yang tercatat dalam pra-masuk dan periode pascakeluar. Pendekatan ini
lebih bertujuan untuk menangkap gambaran fungsi konsumen di masyarakat, dibandingkan
pengukuran/penilaian saat masuk dan keluar yang mungkin dipengaruhi oleh dukungan yang
saat masuk dan stabilitas yang relatif saat keluar. Perubahan penggunaan layanan psikiatri
dan ketidakstabilan akomodasi dinilai dengan membandingkan frekuensi antara 365 hari
sebelum masuk dan 365 hari setelah pulang. Perubahan status perawatan paksa ditentukan
dengan membandingkan status saat masuk dan keluar dari CCU. Di Queensland, undang-
undang kesehatan mental mengizinkan perawatan paksa pada masyarakat dan rawat inap
untuk konsumen dengan gangguan mental yang membutuhkan perawatan segera dengan
risiko terhadap diri sendiri maupun orang lain.
Variabel independen
Berdasarkan literatur sebelumnya dan keterbatasan kumpulan data 18 prediktor potensial
diatur di lima level (lihat Tabel 2): Level 1 – waktu (mencerminkan perubahan model
layanan); Level 2–model layanan (lokasi/episode karakteristik rawatan); Level 3–
karakteristik konsumen (karakteristik konsumen yang lebih stabil); Level 4–penyakit
konsumen (yang timbul dari Level 3) dan Level 5–pengobatan (untuk mengatasi penyakit).

Analisis statistik
Spss v25.0 (IBM, 2017) digunakan untuk semua analisis

Perbaikan pada luaran

Pada tingkat kelompok, perbedaan antara skor pra-masuk dan setelah pulang dinilai
menggunakan uji perigkat bertanda Wilcoxon untuk variabel kontinyu, dan uji X2-square
untuk variable nominal. Pada tingkat individu, dua indikator perubahan pada luaran
kemudian dihitung, yaitu RCS dan perubahan RCS. Untuk mendapatkan proporsi individu
dengan perubahan yang reliabel (yaitu peningkatan atau penurunan) dan proporsi individual
tanpa perubahan yang reliabel (yaitu stabil), indeks perubahan yang reliabel (reliable change
index/RCI), dihitung menggunakan rumus:Christensen dan Mendoza (1986)

RCI = skor setelah pulang  skor sebelum masuk

SEdiff
S.E.diff adalah suatu pengukuran diferensiasi dan dihitung dengan rumus:

S.E.diff = S.D.1 × √ 2 × √ ¿,
di mana S.D.1 adalah standar deviasi dari total skor pramasuk dan  adalah koefisien
reliabilitas internal Cronbach dari pengukuran hasil/luaran. Untuk menilai perubahan RCS,
perubahan yang signifikan secara klinis adalah yang pertama dihitung, menggunakan tiga
metode cut-off (Jacobson dan Truax, 1991):
 Cut-off 1: >2 SD dari rerata populasi disfungsional;
 Cut-off 2: <2 SD dari rerata populasi fungsional dan
 Cut-off 3: Lebih dekat kepada populasi fungsional daripada rerata populasi disfungsional.
Cut-off 3 dihitung menggunakan rumus berikut:

Cutoff 3 = (rerataklin × S.D.norm) + (reratanorm × S.D.klin)

(S.D.norm + S.D.klin)
 Perubahan RCS diasumsikan ketika terdapat perubahan antara skor individual
pramasuk dan pascakeluar melebihi skor RCI dan skor pascakeluar yang memenuhi salah
satu dari tiga kriteria cut-off. Cut-off ini digunakan untuk menilai perubahan signifikan secara
klinis dalam skor total HoNOS. Untuk menghitung cut-off 2 dan 3, data populasi fungsional
berasal dari studi yang mempelajari 114 individu yang bertempat tinggal dalam masyarakat
dan mengakses layanan kesehatan mental di New South Wales, Australia (Maxwell et al.,
2018). Kriteria inklusi untuk populasi fungsional adalah: ≥1 rawat inap yang berkaitan
kesehatan mental atau rawat inap UGD dalam 5 tahun terakhir, tidak ada rawat inap psikiatri
dalam 6 bulan terakhir; skor yang rendah (≤1) pada HoNOS item 1 (overaktif, agresif,
perilaku mengganggu, atau perilaku agitasi) dan item 6 (masalah dengan halusinasi dan
delusi); diagnosis primer gangguan psikotik dan tidak adanya riwayat masuk ke unit
rehabilitasi rawat inap.
Untuk variabel luaran sekunder, cut-off 2 dan 3 tidak dapat ditentukan karena data
populasi fungsional tidak tersedia. Selain itu, distribusi skor untuk luaran sekunder terlalu
condong/tidak netral sehingga membatasi perhitungan cut-off skor 1. Oleh karena itu, hanya
kriteria perubahan yang reliabel dipertimbangkan.

Prediktor luaran
Analisis regresi logistik binomial dilakukan untuk menyelidiki apakah variabel independen
yang diusulkan dapat memprediksi perubahan signifikan pada luaran. Diagnostik standar
diterapkan untuk menguji asumsi dan multikolinearitas (Tabel Tambahan Online 2).
Homogenitas sampel dieksplorasi berdasarkan tahun masuk (2005–2009/2010–2015), CCU,
lokasi, lama rawat inap, dan diagnosis utama (F20.x-F29.x (skizofrenia dan gangguan
psikotik terkait)/gangguan lainnya). Meskipun beberapa perbedaan signifikan muncul, hal ini
tidak dianggap cukup sebagai relevansi klinis untuk menjamin pelaksanaan analisis dengan
subsampel. Analisis regresi diterapkan untuk luaran dengan perbedaan yang signifikan secara
statistik ( p <0,05) pada tingkat kelompok.
Luaran utama dibagi (didikotomisasi) menjadi 'peningkatan RCS' dan 'tidak ada
peningkatan RCS', menggunakan cut-off yang dapat mengidentifikasi proporsi terbesar dari
peserta yang mengalami perbaikan klinis (Gonda et al., 2012). Luaran sekunder
didikotomisasi menjadi ‘perbaikan yang reliabel’ dan 'tidak ada perbaikan yang reliabel'.
Suatu pendekatan hierarki kemudian dijalankan karena diharapkan adanya interkorelasi
antarprediktor (Scialfa dan Games, 1987); variabel dikelompokkan menjadi lima level dan
masuk secara berurutan dalam blok dari Level 1 ke Level 5 (lihat Tabel 2). Prediktor di setiap
level dipertahankan dalam model jika prediktor menunjukkan signifikansi statistik dalam
memprediksi luaran tertentu (p <0,05).

HASIL
Karakteristik partisipan
Sampel meliputi 501 peserta (349 laki-laki) dengan median durasi episode rawatan di CCU
154 hari (kisaran 0–2225, satu konsumen masuk dan pulang pada hari yang sama). Informasi
demografis dan diagnostik disajikan pada Tabel 3.

Ringkasan luaran dan pemodelan

Perbedaan skor lur antara pramasuk dan pascapulang pada tingkat kelompok disajikan pada
Tabel 4 (juga online Tabel Tambahan 3). Penilaian terhadap perubahan individual dilakukan
pada subsampel konsumen dengan data berpasangan (179 untuk HoNOS, 237 untuk LSP-16,
495 untuk penggunaan layanan, dan 462 untuk ketidakstabilan akomodasi). Prediktor luaran
yang signifikan secara klinis yang diidentifikasi melalui regresi logistik diringkas dalam
Tabel 2 dan 5.

Kesehatan mental dan fungsi sosial

Konsumen menunjukkan skor HoNOS yang berkurang secara signifikan antara periode
pramasuk dan pascakeluar (total dan subskala). Untuk HoNOS, skor RCI sebesar 6,14
(dibulatkan menjadi 6); berdasarkan ini, 54,7% meningkat secara reliabel dan 15,6%
menurun secara reliabel. Dalam menentukan perubahan RCS: cut-off 1 (skor 2) ditemukan
peningkatan pada 8,9% konsumen dan penurunan pada 2,2% konsumen; cut-off 2 (skor 13)
ditemukan peningkatan pada 43,0% konsumen dan penurunan pada 14,0% dan cut-off 3 (skor
9) ditemukan peningkatan pada 32,0% konsumen dan penurunan pada 15,4%. Untuk analisis
regresi hierarkis, cut-off 2 digunakan untuk mendikotomikan subsampel dengan data
berpasangan menjadi ‘dengan’ dan ‘tanpa perbaikan RCS’ (masing-masing 43,0 dan 57,0%).
Perbaikan RCS diprediksi dari adanya episode perawatan CCU yang lebih panjang, serta skor
total HoNOS yang lebih tinggi, skor total LSP-16 yang lebih rendah, dan angka rawatan di
tempat tidur

Penggunaan layanan
Pengurangan yang signifikan terjadi pada lama hari-hari akut dan hari total rawatan inap
psikiatri, tetapi tidak pada hari subakut, setelah keluar dari CCU (Tabel 4 dan Tabel
Tambahan online 4). RCI untuk hari rawatan inap total adalah 5,34 (dibulatkan menjadi 5),
menunjukkan bahwa 60,6% konsumen mengalami perbaikan klinis yang reliabel dan 25,3%
mengalami penurunan. Untuk analisis regresi, kohort didikotomisasi menjadi mereka yang
mengalami atau yang tidak mengalami peningkatan yang reliabel (masing-masing 60,6 dan
39,4%). Prediktor peningkatan yang reliabel secara hari total rawatan inap adalah episode
perawatan CCU yang lebih lama, bertambahnya usia, lebih lamanya hari rawatan inap
pramasuk, dan diagnosis utama selain skizofrenia/gangguan skizoafektif. Penurunan yang
signifikan dalam angka kedatangan ke UGD diidentifikasi pada tingkat kelompok.
Menggunakan data tingkat individu, RCI untuk angka kedatangan ke UGD adalah 3,25
(dibulatkan menjadi 3). Perbaikan yang reliabel terjadi pada 12,5% konsumen, sementara
6,3% konsumen menunjukkan penurunan yang reliabel. Untuk analisis regresi, kohort
didikotomisasi menjadi kelompok ‘mereka yang mengalami’ dan ‘mereka yang tidak
mengalami perbaikan yang reliabel’ (masing-masing 12,5 dan 87,5%). Terdapat tiga
prediktor yang signifikan secara statistik terkait perbaikan yang reliabel: adanya masalah
penggunaan zat (HoNOS item 3) serta kesehatan mental dan fungsi sosial yang lebih tinggi
pra-masuk (total HoNOS); dan lokasi studi. Masuknya ke salah satu dari lima lokasi CCU
mengurangi kemungkinan terjadinya perbaikan.

Ketidakstabilan akomodasi
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik terkait ketidakstabilan akomodasi dari
pramasuk hingga pascapulang. Menggunakan RCI 1,98 (dibulatkan menjadi 2), 19,5%
konsumen mengalami perbaikan yang reliabel (yaitu berkurangnya jumlah perubahan tempat
tinggal utama) dan 13,9% diantaranya memburuk. Ketika 61 konsumen yang mengalami
transisi dari perawatan rawat inap jangka panjang (yaitu tanpa ketidakstabilan akomodasi
sebelum masuk CCU) dieksklusi, perbedaan antara jumlah rata-rata perubahan pramasuk
(2,61, SD = 2,34) dan pascapulang (2,09, SD = 1,60) secara statistik bernilai signifikan (n =
402, Wilcoxon Z = 3,85, p < 0,001).

Disabilitas/Kacacatan
Tidak ada perubahan signifikan secara statistik dalam skor total LSP-16 antara pramasuk dan
pascakeluar.

Perawatan/ pengobatan paksa (Involuntary treatment)

Terdapat pengurangan yang signifikan secara statistik dalam perawatan paksa antara masuk
dan keluar. Sebanyak 86,0% konsumen dipulangkan dengan status pengobatan yang sama;
12,6% dipulangkan di bawah status pengobatan yang kurang ketat (restriktif) dan 1,4% di
bawah status pengobatan yang lebih ketat. Regresi logistik dilakukan dengan dua kelompok
berikut: status kurang ketat (12,6%) dan status lebih restriktif/ status sama (87,4%). Empat
prediktor yang signifikan secara statistik terkait kemungkinan penurunan angka pengobatan
paksa: episode perawatan di CCU yang lebih lama, gangguan perilaku yang ringan atau lebih
berat (HoNOS item 1) sebelum masuk CCU, usia lebih muda, dan hari rawat inap yang
berkaitan dengan gangguan psikiatri.

PEMBAHASAN
Studi ini adalah evaluasi kuantitatif pertama yang diterbitkan yang layanan rehabilitasi
mental berbasis masyarakat kontemporer yang dioperasikan secara klinis di Australia.
Perawatan di CCU diikuti oleh perbaikan/peningkatan RCS kesehatan mental dan fungsi
sosial sebesar 43% konsumen. Konsumen dengan kesehatan mental dan fungsi sosial yang
lebih buruk, dan episode perawatan yang lebih lama lebih memungkinkan untuk
menunjukkan perbaikan RCS. Selain itu, banyak konsumen mengalami perbaikan yang
reliabel dalam luaran sekundernya. Di tingkat kelompok, peningkatan/perbaikan yang
signifikan dapat ditemukan ketika membandingkan tahun sebelum dan sesudah perawatan di
CCU dalam segi kesehatan mental dan fungsi sosial, hari-hari di rumah sakit dan angka
kedatangan UGD; tetapi tidak pada ketidakstabilan akomodasi dan disabilitas. Selain itu,
konsumen secara signifikan lebih mungkin untuk keluar dari rawatan dengan lebih sedikit
status pengobatan yang restriktif. Temuan ini umumnya konsisten dengan perbaikan yang
diharapkan setelah perawatan CCU. Namun, tidak adanya perubahan kecacatan adalah
temuan negatif yang penting temuan terkait fokus perawatan pada peningkatan keterampilan
hidup mandiri.

Adanya penurunan skor HoNOS konsisten dengan studi sebelumnya yang

mengevaluasi hasil layanan rehabilitasi. Rerata skor HoNOS konsumen dalam penelitian ini
menurun sebesar 4,9 poin (dari 18,4). Peningkatan ini mendekati nilai yang diamati pada
Macpherson et al. (2017), melebihi nilai yang dilaporkan oleh Barbato et al. (2007), tetapi
kurang dari nilai yang diamati dalam sampel pasien rehabilitasi dengan tingkat keparahan
awal yang lebih rendah (Gonda et al., 2012; Maxwell et al., 2018). Periode follow up yang
berbeda-beda mungkin menjadi faktor yang memengaruhi besarnya peningkatan/perbaikan
yang diamati lintas studi (Lim et al., 2017). Mungkin lebih tepat untuk mengevaluasi layanan
rehabilitasi psikiatri dalam periode yang lebih lama mengingat layanan ini berfokus pada
peningkatan fungsi sosial di masyarakat yang melibatkan perilaku yang kompleks yang
sifatnya lambat berubah (Tsoutsoulis et al., 2018).
Terdapat juga temuan penurunan penggunaan layanan kesehatan mental setelah
perawatan rehabilitasi (Grinshpoon et al., 2007; Tsoutsoulis et al., 2018). Dibandingkan
dengan tahun pramasuk, jumlah rata-rata hari rawatan inap terkait gangguan psikiatri dalam
setahun pascakeluar menurun sebesar 30 hari (30,7%) dan jumlah kedatangan ke UGD
menurun sebesar 0,50 (30,5%). Sementara hasil kami menguatkan tren positif dalam tingkat
re-admisi yang ditemukan dalam penelitian sebelumnya, penting untuk diketahui bahwa
penggunaan layanan ini dipengaruhi oleh faktor terkait sistem, seperti akses, ketersediaan,
dan kurangnya layanan alternatif.
Penilaian perubahan individu pada konsumen CCU menunjukkan adanya perbaikan
dalam ketidakstabilan akomodasi yang tidak terdeteksi pada tingkat kelompok. Sebanyak
19,5% konsumen mengalami perbaikan yang reliabel dalam ketidakstabilan akomodasi dari
pramasuk ke pascakeluar. Kegagalan untuk mengidentifikasi perbaikan di tingkat kelompok
dipengaruhi oleh tidak adanya ketidakstabilan akomodasi pada baseline untuk 17,0%
konsumen yang diikutsertakan untuk analisis. Temuan ini menyoroti relevansi dalam hal
memfokuskan pada kriteria perubahan individual daripada perbandingan berbasis kelompok
dalam penelitian layanan kesehatan mental.
Perbedaan metodologis dapat menjelaskan kegagalan untuk memperbaiki adanya
kecacatan/disabilitas (LSP-16) yang ditemukan pada penelitian Maxwell et al. (2018)
mengenai studi tentang layanan rehabilitasi rawat inap Australia. Maxwell et al. (2018)
menganggap skor baseline dan skor follow-up sebagai data yang paling tersedia terkait
admisi/masuk dan data pertama yang tersedia 12 bulan pascapulang. Sebaliknya, kami
mengadopsi pendekatan yang lebih konservatif yang membandingkan kecacatan tertinggi
yang tercatat pada 12 bulan sebelum dan sesudah perawatan di CCU. Walau bagaimanapun,
tidak adanya peningkatan kecacatan yang ditemukan menunjukkan bahwa layanan CCU
dapat mengoptimalkan pemulihan klinis lebih dari pemulihan fungsional. Frekuensi yang
tinggi dari kecacatan kronis telah diakui berhubungan dengan diagnosis skizofrenia (Galletly
et al., 2016), dan upaya untuk mengatasi ini harus tetap menjadi fokus di penelitian yang
akan datang.
Pengukuran perubahan individual mewakili kekuatan dari studi ini. Proporsi
konsumen yang menunjukkan perbaikan RCS sebanding dengan luaran studi rehabilitasi
sebelumnya yang menggunakan HoNOS (Barbato et al., 2007; Gonda et al., 2012; Maxwell
et al., 2018). Penggunaan data populasi fungsional local dalam penelitian ini meningkatkan
validitas dan generalisasi temuan untuk konteks orang Australia. Analisis perubahan RCS
juga mengidentifikasi bahwa sebagian kecil konsumen malah memburuk meskipun telah
menerima perawatan rehabilitasi intensif. Penurunan/perburukan yang reliabel ini terjadi pada
15,6% konsumen di HoNOS, dan pada 6,3% (angka kedatangan ke UGD) dan 25,3% (rawat
inap psikiatri) konsumen yang diukur luaran sekundernya. Luaran yang merugikan ini
mungkin berhubungan dengan stres dan meningkatnya tuntutan setelah keluar dari layanan
rehabilitasi (Gonda et al., 2012), hilangnya dukungan lingkungan tempat tinggal/pemukiman
(Chopra dan Herrman, 2011) dan faktor yang berdampak pada akses ke layanan kesehatan
mental seperti pemulangan dini karena perilaku yang mengganggu (Stopa et al., 2019).
Alasan untuk pemulangan ini masih belum tersedia, dan penelitian lebih lanjut untuk
memahami profil konsumen yang mengalami perburukan meskipun mendapatkan dukungan
rehabilitasi intensif diperlukan.
Studi ini juga mengidentifikasi prediktor perbaikan pada konsumen CCU. Analisis
regresi menunjukkan bahwa perbaikan skor HoNOS RCS lebih mungkin terjadi pada
konsumen dengan lama rawat di CCU yang lebih lama dan mereka yang memiliki skor
baseline untuk keparahan lebih tinggi. Sebaliknya, disabilitas yang lebih tinggi dan rawat
inap psikiatri dikaitkan dengan penurunan kemungkinan terjadinya perbaikan RCS. Rawatan
di CCU yang lebih lama juga dapat membantu memprediksi pengurangan penggunaan tempat
tidur untuk rawatan psikiatri dan pengurangan perawatan paksa. Selain itu, penurunan
penggunaan tempat tidur secara statistik lebih sering terjadi pada konsumen yang lebih tua,
konsumen yang memiliki hari rawat inap di tempat tidur yang lebih banyak sebelum masuk,
dan konsumen dengan diagnosis selain skizofrenia/gangguan skizoafektif. Temuan yang
terakhir ini menguatkan penelitian sebelumnya, yang menemukan bahwa diagnosis
skizofrenia berkaitan dengan luaran rehabilitasi yang buruk untuk diagnosis lain (Chatterjee
et al., 2009; Yoon et al., 2013).
Berbeda dengan temuan Gonda et al. (2012) berupa adanya gangguan penggunaan zat
yang menjadi prediktor penting dari perbaikan gejala, satu-satunya hasil yang diprediksi oleh
variabel ini merupakan perbaikan yang reliabel dalam hal jumlah kedatangan konsumen ke
UGD. Selain itu, kami juga menemukan bahwa kedatangan konsumen ke satu layanan saja
menjadi prediktor negatif terhadap perbaikan yang reliabel dalam hal jumlah kedatangan
konsumen ke UGD. Hal ini menunjukkan fungsi yang berbeda di antara lokasi penelitian dan
layanan dukungan di area di mana layanan tersebut berada. Temuan ini menyoroti pentingnya
mempertimbangkan variasi tiap lokasi serta memeriksa proses dan luaran dalam penelitian
pelayanan kesehatan mental (Parker et al., 2016).
Gangguan kognitif sebagai prediktor kuat luaran rehabilitasi vokasional untuk orang
yang mengalami penyakit mental yang berat dan persisten (Brune et al., 2011), tidak muncul
sebagai prediktor yang signifikan dalam penelitian ini. Penjelasan untuk temuan ini meliputi
adanya kemungkinan perbedaan dalam faktor prediksi rehabilitasi vokasional dan rehabilitasi
kesehatan mental yang lebih umum lainnya, serta ketidakmampuan menggunakan item
penilaian yang hanya digunakan oleh dokter. Studi mengenai luaran rehabilitasi di masa yang
akan datang akan lebih mudah dengan menggunakan penilaian kognitif yang lebih
komprehensif.

KETERBATASAN
Penggunaan data administrasi yang sifatnya retrospektif menyulitkan untuk mendapatkan
variable yang tersedia untuk analisis dan memenuhi kelengkapan data (Connelly et al., 2016;
Stewart dan Davis, 2016). Kepatuhan dengan protokol pemantauan luaran rutin di Australia
diketahui masih belum lengkap (Burgess et al., 2012). Semua penilaian terhadap perubahan
individual dinilai berdasarkan sampel yang terbatas dari sampel yang memiliki data
berpasangan lengkap. Hal ini membatasi studi ini untuk menjadi representasi kohort yang
lengkap. Data yang hilang juga menghalangi penggunaan riwayat pendidikan sebagai
prediktor dalam analisis regresi.
Saat menarik kesimpulan berdasarkan perubahan RCS,penting untuk
mempertimbangkan keterbatasan penilaian luaran dan sifat kelompok pembanding. Misalnya,
walaupun skor total HoNOS mungkin tidak meningkat, subskala individu mungkin masih
menunjukkan penurunan yang signifikan secara klinis dalam domain tertentu (Parabiaghi et
al., 2005). Selain itu, kemungkinan ‘regression-to-the-mean' untuk konsumen dengan skor
yang lebih berat perlu dipertimbangkan. Lebih lanjut lagi, pemulihan dan fungsi masyarakat
adalah konstruksi multidimensi yang dipengaruhi oleh keputusan di tingkat mikro (perawatan
pasien secara individual) dan tingkat makro (kebijakan) (Tulloch et al., 2008). Kehati-hatian
diperlukan ketika menafsirkan luaran sekunder karena akan sebagian tergantung pada faktor-
faktor di luar CCU.
Model prediktif hanya menawarkan penjelasan parsial untuk variabilitas pada tingkat
perbaikan yang dialami konsumen. Data masih belum tersedia untuk dua prediktor yang
diketahui dari literatur rehabilitasi lainnya: kepatuhan pengobatan dan keterlibatan
pendidikan formal. Mengingat bahwa pendidikan formal adalah wajib bagi semua anak
Australia berusia 5-15 tahun (Kennedy et al., 2014), relevansi dari variable ini tampak kurang
menonjol disbanding kepatuhan pengobatan.
Akhirnya, sambil mengendalikan beberapa variabel yang berkaitan dengan layanan
(misalnya tahun masuk, lokasi CCU dan lama tinggal), data terkait pengobatan dan mengenai
pendekatan terapeutik tertentu yang diterima oleh konsumen tetap belum tersedia.
Rehabilitasi psikiatri ditandai oleh campuran praktik dan intervensi sehingga informasi
tentang jenis layanan yang diterima sangat penting untuk memahami praktik terbaik (Farkas
dan Anthony, 2010). Penelitian ini memberikan dukungan untuk luaran positif setelah terlibat
dengan layanan CCU. Walaupun demikian, upaya lebih lanjut diperlukan untuk
mengidentifikasi proses terapeutik aktif yang dapat memfasilitasi luaran positif.

SIMPULAN
Sebagian besar konsumen menunjukkan perbaikan yang reliabel dan 43,0% di antaranya
menunjukkan perbaikan/peningkatan RCS dalam kesehatan mental dan fungsi social setelah
menerima perawatan CCU. Selain itu, sebagian besar konsumen menunjukkan
perbaikan/peningkatan dalam hal angka penggunaan tempat tidur selama rawatan psikiatri.
Terdapat luaran yang menguntungkan yang ditemukan pada tingkat kelompok terhdapa
berbagai luaran sekunder lainnya, dengan pengecualian pada adanya peningkatan kecacatan.
Kegagalan untuk mengamati adanya perbaikan kecacatan menunjukkan bahwa layanan ini
mungkin saja memiliki dampak yang lebih besar secara klinis disbanding secara fungsional.
Prediktor signifikan terhadap peningkatan RCS dalam kesehatan mental dan fungsi sosial
adalah berupa rawatan di CCU yang lebih lama, baseline kesehatan mental dan fungsi sosial
yang lebih rendah serta adanya kecacatan, juga angka penggunaan tempat tidur untuk rawat
inap psikiatri sebelumnya pramasuk layanan. Luaran saat ini menambahkan sedikitnya ke
dalam literatur dalam memberikan dukungan untuk luaran positif setelah menerima
rehabilitasi psikiatri.