Peningkatan Mutu Kesehatan Ibu dan

Anak (Systematic Review)

16 April 2018

Meskipun terdapat penurunan substansial dalam jumlah tahunan kematian ibu sejak tahun
1990, namun diperkirakan 273.500 wanita meninggal setiap tahun sebagai akibat dari
penyebab maternal. Di antara ibu yang bertahan hidup melahirkan, sekitar 10 juta akan
menderita komplikasi terkait kehamilan dan persalinan. Banyak dari kondisi atau kematian
ini dapat dicegah melalui intervensi tepat waktu yang terbukti efektif dan terjangkau.

Sedangkan angka mortalitas pada anak-anak di bawah usia lima tahun juga telah berkurang
secara substansial dan menurun lebih dari 47% sejak tahun 1990. Sayangnya, angka kematian
neonatal di antara semua kematian balita telah meningkat dari sekitar 36% pada tahun 1990
menjadi sekitar 44% pada tahun 2012. Hasil perawatan neonatal tersebut terkait erat dengan
kesehatan ibu dan oleh karena itu, kualitas perawatan yang ibu terima selama persalinan,
persalinan dan dalam periode postpartum berlangsung, merupakan periode risiko tertinggi
untuk ibu dan bayi.

Komplikasi dan kematian ibu secara signifikan berdampak pada kemampuan bayi yang baru
lahir untuk bertahan dan berkembang. Sedangkan kematian neonatal terkonsentrasi di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah, dimana angka kematian ibu juga tertinggi,
utilisasi fasilitas terendah, dan kualitas perawatan yang tersedia paling buruk.

Merujuk pada data tersebut, dapat dilihat bahwa kematian ibu banyak ditemui di negara
berpendapatan rendah, sektor termiskin dari populasi berpenghasilan menengah atau tinggi,
dan rendahnya akses terhadap fasilitas dan pelayanan persalinan dan perawatan bayi baru
lahir.

Berbagai bukti tersebut menunjukkan bahwa mutu pelayanan yang rendah terhadap ibu dan
bayi baru lahir ini menjadi kontribusi utama meningkatnya morbiditas dan morbilitas. Untuk
itu perlu pemahaman faktor-faktor yang mendasari dan mempengaruhi kualitas layanan
berbasis fasilitas serta menilai efektivitas intervensi untuk meningkatkan kualitas perawatan
tersebut. Hal ini penting dalam rangka peningkatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Pada rangkaian artikel (article series) ini akan dipaparkan lima topik artikel sebagai suatu
penilaian dan rangkuman informasi dari kajian systematic review tentang dampak berbagai
pendekatan dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu dan bayi baru
lahir, yang memuat beberapa hal sebagai berikut:

 Kerangka kerja konseptual dan metodologi penelitian

 Bukti intervensi peningkatan kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir di
masyarakat, distrik, dan fasilitas
 Pembahasan temuan, identifikasi kesenjangan penelitian, dan pengajuan rekomendasi
yang berimplikasi pada kualitas perawatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.
Pada artikel pertama ini akan dipaparkan mengenai definisi dan pngukuran peningkatan
kualitas, konseptual framework, metodologi, kriteria inklusi, strategi pencarian, tipe
outcomes, ekstraksi data dan analisis, serta kelebihan dan keterbatasan .

Mendefinisikan Kualitas dan Mengukur Peningkatan Kualitas

Terdapat berbagai definisi untuk mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak ini. Diantaranya
menurut Hulton et al., yang mendefinisikannya sebagai sejauh mana layanan kesehatan ibu
untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan pengobatan yang tepat waktu dan
tepat tujuan untuk mencapai hasil yang diinginkan yang konsisten dengan pengetahuan
profesional saat ini dan menegakkan hak-hak reproduksi dasar.

Sedangkan pada rangkaian artikel ini, kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir,
didefinisikan dengan menggunakan definisi dari Institute of Medicine (IOM), yaitu perawatan
yang aman, efektif, berpusat pada pasien, tepat waktu, efisien dan adil. Definisi mutu
perawatan oleh IOM bersifat komprehensif dan mencakup tiga komponen kunci kualitas:
klinis (aman dan efektif), interpersonal (pasien-terpusat) dan kontekstual (tepat waktu, efisien
dan adil).

Ketersediaan pelayanan kesehatan berkualitas sangat bervariasi antar negara dan lintas sistem
kesehatan. Memahami basis bukti tentang intervensi yang memfasilitasi standar “kualitas
emas”, perawatan interpersonal dan kontekstual adalah langkah penting dalam meningkatkan
kesehatan dan kelangsungan hidup ibu dan bayi baru lahir.

Kerangka Konseptual

Pada tahun 1990-an dikembangkan suatu model dan kerangka yang digunakan dalam
penilaian, dan pengukuran mutu pelayanan kesehatan. Sedangkan mutu pelayanan yang
spesifik untuk kesehatan ibu dan anak dikembangkan baru-baru ini.

Terkait kesehatan ibu dan anak, suatu analisis komprehensif dari beberapa literatur oleh
Raven et al, menemukan bahwa berbagai perspektif telah digunakan dalam pendekatan mutu
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Model peningkatan mutu yang dipergunakan
saat ini berdasarkan pada penilaian kualitas dari perspektif klien; pengalaman pengguna
pelayanan dan mutu perawatan klinis; hak-hak pasien dan kebutuhan provider; serta
intervensi yang sesuai selama pelayanan untuk mengatasi adanya penundaan, dan model
keluaran input-output.

Kerangka yang dihasilkan tersebut menguraikan input yang saling berhubungan, dan
diperlukan di berbagai tingkat sistem kesehatan yang mengarah pada pemberian pelayanan
berkualitas dan menghasilkan luaran kesehatan yang positif. Hal ini seperti termuat dalam
bagan berikut:
Mengacu pada model logika Donabedian, terdapat tiga komponen kunci yakni:

 Struktur : mengacu pada konteks dimana pelayanan kesehatan disediakan, politik,

legal, profesional, dan sumber organisasional yang diperlukan untuk memastikan
mutu pelayanan kesehatan yang diberikan di level komunitas, distrik, dan fasilitas
pada sistem kesehatan
 Proses : mengacu pada apakah praktis medis yang baik dan mutu pelayanan dilakukan
sesuai yang ditentukan oleh IOM
 Outcome : pada kerangka ini, outcome dapat dibagi dalam dua domain yakni;
pengalaman pasien yang positif, peningkatan permintaan, dan pemanfaatan pelayanan
kesehatan tepat waktu

Metodologi

Metode yang digunakan adalah dengan mempertimbangan semua systematic review yang
menggunakan pendekatan berbagai variasi level pada kerangka mutu pelayanan kesehatan
(Quality of Care Framework) yang dapat diterapkan secara langsung bagi kesehatan ibu dan
bayi baru lahir.

Selain itu juga dimasukkan review yang berfokus pada intervensi terhadap staf lini depan
yang berdampak terhadap kesehatan ibu dan bayi baru lahir.
Prioritas yang digunakan adalah dengan memilih review yang sudah ada baik dari Cochrane
atau Non-Chocrane dan merupakan randomized atau non-randomized controlled trial, yang
sepenuhnya atau sebagian ditujukan pada intervensi untuk peningkatan domain kesehatan ibu
dan bayi baru lahir.

Paparan yang disampaikan adalah dampak pada kesehatan secara umum seperti yang
disampaikan oleh reviewer, meliputi; skrining dan penggunaan mammogram meskipun tidak
secara langsung berkaitan dengan kesehatan ibu dan bayi baru lahir tetapi berkaitan dengan
mutu pelayanan kesehatan.

Kriteria Inklusi

Systematic review menggunakan pendekatan pada dampak penerapan pengetahuan intervensi

staf lini depan, yang meliputi domain berikut:

 Input pada level komunitas; platform keuangan, peltihan tenaga kesehatan/ task
shifting, partisipasi pengguna; keterlekatan komunitas/dukungan kelompok, outreach
services/ kunjungan rumah/ rujukan
 Input pada level distrik; pemerintah dan akuntabilitas, kepemimpinan dan supervisi,
strategi keuangan, layanan infrastruktur, sistem informasi kesehatan, pelatihan tenaga
kesehatan/task shifting, audit dan umpan balik
 Input pada level fasilitas; kapasitas organisasi, keuangan yang sesuai, pelayanan
infrastruktur-electronic health record/komunikasi elektronik, pelatihan tenaga
kesehatan, performa dan motivasi yang baik dari tenaga kesehatan, layanan
interpersonal dan dukungan sosial

Strategi Pencarian

Strategi yang digunakan adalah semua systematic review yang berdampak pada intervensi
mutu pelayanan kesehatan yang dipublikasikan sejak Mei 2013 di review. Berikut adalah
sumber informasi yang dipergunakan untuk mencari literature yang akan di review:

 Semua referensi perpustakaan elektronik yang tersedia: jurnal medis dan kajian
analisis yang terindeks
 Referensi perpustakaan elektronik dari jurnal medis yang tidak terindeks
 Jurnal yang tidak terindeks dan tidak tersedia diperpustakaan elektronik
 Buku-buku terkait, monograf, tesis yang terindekasi melalui pencarian perpustakaan
elektronik atau pencarian manual
 Dokumen dan laporan proyek

Tipe Outcomes

Berikut adalah ilustrasi daftar outcome yang dihasilkan:

 Outcome pelayanan kesehatan yang dinilai dari berbagai pengukuran. Meliputi;

kematian, morbidity, pengukuran psikologi, partisipasi penilaian sendiri terhadap
resolusi, kualitas hidup atau kepercayaan diri pasien.
 Cakupan pelayanan
 Perilaku kesehatan seperti; kepatuhan pasien terhadap pengobatan, atau suplemen diet
 Bahaya atau efek samping
  Utilisasi dari pelayanan
 Biaya
 Provider yang mengadopsi intervensi berbasis bukti dan pemenuhan terhadap
pelaksanaannya
 Aspek lain terkait dengan mutu pelayanan kesehatan

Ekstraksi Data dan Analisis

Tim proyek membuat proses triase dengan standar kriteria untuk mengevaluasi output dari
strategi pencarian dan skrining primer. Berikut adalah proses strategi pencarian yang
digunakan:

 Abstrak (dan sumber lengkap apabila abstrak tidak tersedia) di skrining oleh dua
abstraktor untuk mengidentifikasi studi sesuai dengan tujuan
 Apabila terjadi ketidaksepakatan pada studi seleksi antara dua abstraktor utama maka
akan di selesaikan oleh reviewer ketiga
 Setelah dilakukan kajian dari file artikel lengkap/utuh oleh seluruh reviewer yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, setiap kajian dilakukan dua kali abstraksi ke
dalam form data yang terstandarisasi
Informasi-informasi tersebut diekstraksikan ke dalam kriteria berikut:
o Karakteristik termasuk ulasan – deskripsi setiap ulasan termasuk deskripsi
singkat tentang metode, peserta, intervensi, hasil dan catatan spesifik masalah
(jika ada)
o Ekstraksi penilaian terhadap dampak pelayanan
o Determinan metodologi
o Risiko alat yang bias
o Penilaian mutu

Selanjutnya systematic review untuk mutu yang tersedia dinilai dengan menggunakan kriteria
AMSTAR (Assessment of the Metodological Quality of Systematic Reviews), dan apabila ada
ketidaksepakatan didiskusikan dan keputusan akhir ditentukan dengan metode konsensus
dalam kelompok.

Berikut adalah tabel kriteria AMSTAR yang dipergunakan:

Kelebihan dan Keterbatasan

Penelitian ini berdasarkan review pada systematic review berbasis bukti dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di level komunitas, distrik, dan fasilitas. Kajian
systematic review memberikan beberapa keuntungan, seperti:

 Disusun berdasarkan konklusi dari berbagai kajian studi intervensi mutu pada situasi
yang berbeda-beda
 Menghindari duplikasi penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti lain
 Memungkinkan proses kajian yang lebih cepat

Namun metode ini memiliki beberapa keterbatasan:

 Intervensi yang dilakukan yang tersedia data primer tetapi tidak dimasukkan dalam
systematic review tidak akan ikut dikaji
 Tergantung pada karakteristik tinjauan yang dilakukan oleh penulis dibandingkan
pada penelitian itu sendiri dan memungkinkan terjadinya bias
 Memungkinkan beberapa penelitian yang tidak diambil oleh reviewer sehingga tidak
dapat ikut dilakukan proses kajian tersebut

Dirangkum Oleh : Lucia Evi Indriarini, SE., MPH.

Referensi : Austin A., et al. Approaches to improve the quality of maternal and newborn
health care: an overview of the evidence. Reproductive Health 2014, 11(Suppl 2):S1