Airway Management,

Intubasi, dan Kanulasi Vena

Oleh :
Randi Agustian Sitorus, S.Ked
Nisa Kurniawati, S.ked

Pembimbing
dr. Yalta Hasanuddin Nuh, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI

RSUD DR. M YUNUS DAN RS. BHAYANGKARA BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2019
Apa ke-khusus-an penanganan pasien gawat darurat ? 3

Waktu untuk bertindak : terbatas

Data dasar untuk bertindak :
terbatas

Konsep berfikir yang sederhana

Tindakan yang sistematik
Ketrampilan yang
memadai
PASIEN TRAUMA / NON TRAUMA 4

LIFE SUPPORT A = airway

Resusitasi B = breathing
Stabilisasi C = circulation
D = disability

TERAPI DEFINITIF/
SPESIALISTIK
 5
Life support
A ─B─ C─ D ─ E
Quick Diagnosis – Quick
Treatment

A= Airway, bebaskan jalan nafas, Lindungi C-spine

B= Breathing, beri bantuan nafas, tambah oksigen
C= Circulation, hentikan perdarahan, beri infus
D= Disability/SSP, cegah TIK ↑
E= Exposure, buka semua baju, cegah hipotermi

Pasien obstruksi (A) atau apneu (B) akan mati dalam 3-5 menit
Pasien shock berat (C) akan mati dalam 1-2 jam
Pasien coma (D) akan mati dalam 1 minggu
 6
Bagaimana mengamankan jalan nafas?

Intubasi trakea = gold standar

?
Bagaimana pendapat para ahli anestesiologi?
1.Intubasi oleh bukan ahli dapat timbulkan trauma
2.Resiko: hipoksia fatal/ secondary brain damage,
vagal reflex→ bradikardi berat, cardiac arrest
3.TIK naik hanya dapat dicegah dengan obat-obatan
4.Tidak semua fasilitas kesehatan dilengkapi peralatan untuk
intubasi trakea
 7

Trauma wajah berat, dengan potensi obstruksi airway

Intubasi trakea ? Setuju
 8

Obstruksi airway karena lidah terdorong ke

hipofaring, lebih sering terjadi.
Intubasi trakea ?
 9

Pasien mati karena hipoksia, bukan karena tidak

terpasang endotrakeal tube (ETT)

Tidak semua masalah airway harus

diselesaikan dengan intubasi trakea
 Banyak Cara Mengamankan Jalan Nafas
10

1. Basic/ Manual

A. Chin Lift

B.Jaw Thrust
 11

C. Head tilt – Chin lift

2. Airway (Alat Bantu Nafas) Dasar 12

A. Oropharyngeal Airway (OPA) / Guedel

B. Nasopharnygeal Airway (NPA)

3. Advanced Airway
13

A. Endotrakeal Tube (ETT)

B. Laryngeal Mask Airway (LMA)

 14

C. Combitube
 Airway 15

Menilai jalan
nafas
Kesadaran (“ the talking patient”)
Look, Listen and Feel

Look
•Agitasi (hipoksia)/ tampak bodoh
(hiperkarbia)
•Sianosis
•Retraksi
•Accessory respiratory muscle
 16
Listen
•Snoring
•Gurgling
•Stridor
•Hoarness

Feel
•Trachea
location
Patients talks clearly ? 17

Airway is adequate
Management: observation and selective intubation
Special consideration in :
•Maxillofacial injury
•Soft-tissue injury of the neck
•Facial or neck burns
Patient is hoarse ? 18

Laryngeal injury
Larngeal/ tracheal burn
Management: Evaluate and perform (if necessary):
•Intubation
•Surgical airway

Patient cannot respond ?

•GCS ≤ 8
•Obstruction due to: Tongue
Aspiration
Foreign body
Maxillofacial injury
Neck Injury
•Cyanosis
•Rocking respirations
•Decreased or no air exchange 19

•Face or neck crepitus

•Neck hematoma or swelling

Management :
Simple management manuevers:
•Suction
•Chin lift
•Jaw thrust
Intubation

Caution !! Protect C-Spine During

Airway Management
 20

C-spine protection during airway

management
 Airway Definitive 21

Pipa dalam trakea dengan balon (cuff) yang dikembangkan.

3 macam:
•Orotrakeal (Intubasi Oral)
•Nasotrakeal (Intubasi Nasal)
•Surgical airway (Krikotiroidotomi/
trakeostomi)
 Airway
22

DEFINITIVE
SURGICAL : Krikotiroidotomy
:
Trakeostomy
NON SURGICAL : Oral Intubation
: Nasal Intubation

NON DEFINITIVE
OROPHARYNGEAL
AIRWAY
NASOPHARNGEAL
AIRWAY
 24

OBJECTIVE
 Clear and protected airway

 Oxygenation

 Positive pressure ventilation

 25
Basic Airway Manuever
1. Chin Lift
•Tidak boleh akibatkan hiperekstensi
leher.
•Aman untuk C-spine pada korban
trauma
2. Jaw Thrust 26

•Pegang pada angulus

mandibulae, dorong mandibula
ke depan (ventral ).
•Aman untuk C-spine pada
korban trauma
3. Head tilt – Chin lift 28

•Gabungan antara manuver Head tilt

dan Chin lift.
•Head tilt: meletakkan telapak tangan
di dahi, kepala diekstensikan.
•Pada pasien trauma: hati-hati cedera
pada C-spine.

•Pada pasien multipel trauma dengan suspek cedera cervical,

manuver yang paling aman : Jaw Thrust.
•Bila dengan Jaw Thrust tidak bisa buka airway: lakukan
Head
Tilt – Chin Lift dengan ekstensi kepala minimal.
•Airway tetap merupakan prioritas, meski terdapat cedera C-
spine.
 .
Intubasi Endotrakeal

Salah satu tindakan yang dapat dilakukan dalam manajemen

jalan napas yaitu dengan memasukkan pipa trakea ke dalam
trakea melalui rima glottidis dengan mengembangkan cuff,
sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan
trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea.
 .
Intubasi Endotrakeal

Keuntungan :
Menjaga jalan nafas terbuka
Mengurangi risiko aspirasi
Sebagai fasilitas ‘suction’ trakea
Sebagai fasilitas pemberian oksigen
konsentrasi tinggi
Indikasi Intubasi Endotrakeal
 Untuk mencegah terjadinya aspirasi
 Perburukan dengan ancaman gagal napas: perdarahan
intrakranial, syok sepsis, trauma kepala, cedera servikal
 Gangguan ventilasi
 Gangguan oksigenasi: emboli paru, edema paru difus, sindroma
distress pernapasan akut, keracunan karbon monoksida,
keracunan sianida
 Gangguan patensi jalan napas: angioedema, anafilaksis,
perdarahan orofaring
 Pasien operasi:
 Yang membutuhkan anestesi umum dan durasi panjang
 Operasi pronasi atau rotasi kepala
 Operasi bagian kepala dan leher
Kontraindikasi Intubasi Endotrakeal
Kontraindikasi absolut intubasi endotrakeal (endotracheal tube /
ETT intubation) antara lain adalah:
 Obstruksi jalan napas total
 Kelainan pada supraglotis atau glottis
 Trauma laring
 Transeksi jalan napas
 Deformitas wajah atau orofaring
Kesulitan Intubasi
Kesulitan Intubasi
Faktor lain yang digunakan untuk memprediksi kesulitan
intubasi meliputi :
• Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
• Leher Pendek
• Mobilitas leher terbatas
• Pertumbuhan gigi tidak lengkap
• Langit-langit mulut sempit
• Pembukaan mulut kecil
• Jarak dari permukaan dalam mandibula ke tulang hyoid
selama leher ekstensi kurang dari 2 jari
• Jarak tyromental kurang dari 3 jari
Teknik Intubasi Endotrakeal
Teknik intubasi endotrakeal yang paling umum dilakukan adalah
metode rapid sequence intubation (RSI) dengan laringoskopi
direk.

Teknik ini meliputi beberapa komponen penting, yaitu:

• Persiapan (meliputi persiapan pasien dan alat)
• Posisi
• Preoksigenasi
• Premedikasi
• Intubasi dan konfirmasi
• Manajemen pasca intubasi
Teknik Intubasi Endotrakeal
Persiapan Pasien
1. Pemeriksaan saluran napas (airway assessment)
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan pendekatan LEMON
(Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction, Neck).

2. Penentuan ukuran tuba endotrakeal

• Ukuran diameter tuba endotrakeal secara umum pada
pasien dewasa adalah 6.0 – 7.5 (wanita) dan 7.0 -9.0 (pria).
• Tuba endotrakeal umumnya dimasukkan hingga 21 cm
(wanita) dan 23 cm (pria).
• Pada anak-anak ukuran tuba endotrakeal dapat dihitung
dengan rumus:
• Diameter = (Usia dalam tahun / 4) + 4
• Panjang = (Usia dalam tahun / 2 ) + 4
• Bayi, umumnya digunakan ukuran tuba endotrakeal
dengan diameter 3.5 dan panjang 12 cm.
Teknik Intubasi Endotrakeal
Persiapan Pasien
3. Pemasangan akses intravena
Akses intravena diperlukan pada seluruh pasien. Jika
diperlukan, 2 buah akses intravena perifer dapat dipasang.

4. Pemasangan monitor
Pemasangan monitor dilakukan untuk pemantauan tanda
vital pasien, terutama tekanan darah, saturasi oksigen, dan
jantung.
Persiapan Intubasi
 S : Stetoskop, Laringoskop
 T : Pipa trakea
 A : oropharingeal airway dan nasopharingeal
airway
 T : Plester
 I : Stilet
 C : Konektor
 S : Suction
Persiapan Intubasi Endotrakeal
42

1. Alat:
A. Laryngoscope
Terdiri dari : Blade (bilah) dan (gagang).
Handle
Pilih
Dewasaukuran
: no blade
3 atauyg
4 sesuai.
Anak : no 2
Bayi : no 1
Pasang blade dengan handle
Cek lampu harus menyala terang.
LARINGOSCOPE 43
 MENYIAPKAN LARINGOSCOPE
----,------,
44

1. 1 2.

3. 4.
 Memegang Laryngoscope 45

Memegang laryngoscope
selalu dengan tangan kiri

Posisi tangan yang betul

adalah memegang pada
handle, bukan pada
pertemuan blade dan handle
Melepas Laryngoscope 46

Memasang dan melepas

laryngoscope selalu dengan
sudut 45°
B. Endotrakeal Tube (ET) 47

Pilih ukuran yang sesuai: (ID: Internal Diameter)

Dewasa : ID 6.5 , 7 atau 7.5
Atau ± sebesar
kelingking kiri pasien
Anak : ID = 4 + (Umur : 4
)

Bayi : Prematur : ID 2.5

Aterm : 3.0 – 3.5
Selalu menyiapkan satu ukuran dibawah dan diatas.
Pilih ET yang High Volume Low Pressure (ETT putih/
fortex)
Bila memakai yg re-useable, cek cuff dan patensi lubang ET.
C. Spuit 20 cc. 49

D. Stylet (bila perlu).

E. Handsgloves steril.
F. KY jelly.
G. Forcep Magill (bila perlu).
H. AMBU Bag dg kantung dihubungkan dengan
reservoir
sumber oksigen.

I. Plester untuk fiksasi ETT.

J. Oropharngeal Airway.
H. Alat suction dg suction
catheter . K. Stetoscope.
2. Obat Emergency 50

- Sulfas Atropin (SA) dalam

spuit
- Adrenaline dalam spuit.
3. Pasien
Informed consent mengenai tujuan dan resiko
tindakan.

Ingat resiko/komplikasi intubasi bisa berakibat

fatal !!!
PERSIAPAN INTUBASI ENDOTRAKEAL 51

[)TCRUMO

TERUGLOV
E IFtlll
Langkah langkah Intubasi Endotrakeal
–
52
Ventilasi tekanan positif dan Oksigenasi
Harus dilakukan sebelum intubasi.
Dada harus mengembang selama ventilasi diberikan.
Oksigenasi dengan oksigen 100% (10 L/menit).
Bila intubasi gagal (waktu >30 detik), lakukan
ventilasi
oksigenasidan
ulang, bahaya hipoksia !!!
 Posisi Tangan Saat Ventilasi Tekanan 53

Positif
menekan face
Ibu jari dan jarimask ke bawah
telunjuk
sambil mempertahankan
sekat
yg tidak bocor antara face
mask dan penderita.

Jari tengah, jari manis dan

kelingking pada ramus
mandibula, mendorong ke atas
sambil membuka airway.
 INTUBASI TRAKEAL 54
A B

J
--
I()

D
Singkirkan lidah ke kiri
Cari Epiglotis

I/
POSITION OF THE TIP OF LARYNGOSCOPE BLADE
55

LIDAH
VALEKUL
A

Esofagus !!!
 ELEVASI LARINGOSKOP 56

Gunakan kekuatan tangan untuk mengangkat. Jangan diungkit dg

menggunakan gigi seri atas sebagai titik tumpu (awas patah!!).

Arah elevasi laringoskop Jangan diungkit !!!

INTUBASI TRAKEA 57
INTUBASI TRAKEA 58

Plica Vocalis Epiglotis Trakea

 59

BURP MANUEVER
 Menekan kartilago krikoid ke bawah, atas,
kanan
(Back, Up, Right Pressure= BURP)
 Membantu visualisasi
Dilakukan oleh asistenplika vokalis intubator
yg membantu
ADAM’S APPLE

BURP

THYROID
CRICOID
 INTUBASI TRAKEA 60

G. .

Ujung distal cuff

Cara cegah intubasi endobronkhial:
Masukkan ETT hanya sampai ujung distal cuff plica
lewati
vocalis
TEKNIK INTUBASI TRAKEA 61
Buka mulut dengan tangan kanan, gerakan jari menyilang (ibu jari men n
mandibula, jari telunjuk menekan maksila)
Pegang laringoskop dg tangan kiri, masukkan melalui sisi sebelah kanan
mulut, singkirkan lidah ke samping kiri
Cari epiglotis. Tempatkan ujung bilah laringoskop di valekula
epiglotis dan pangkal lidah)
(pertemuan
Angkat epiglotis dg elevasi laringoskop ke atas (jangan menggunakan gigi
seri atas sbg tumpuan !!!) untuk melihat plika vokalis
Bila tidak terlihat, minta bantuan asisten utk lakukan BURP manuver (Back,
Up, Right Pressure) pada kartilago krikoid sampai terlihat plika vokalis
Masukkan ETT, bimbing ujungnya masuk trakea sampai cuff ETT melewati
plika vokalis
Kembangkan cuff ETT secukupnya (sampai tidak ada kebocoran udara)
Pasang OPA
Sambungkan konektor ETT dg ambu bag. Beri ventilasi buatan. Cek suara
paru kanan = kiri, Awas intubasi endobronkial !!
Fiksasi ETT dengan plester
 Teknik Oral
62

2
 63

3
4
 64

5
TEKNIK NASAL 65

1 2
 66

4
 67

5
Komplikasi Intubasi Endotrakeal
 Hipoksia
 Hiperkarbia
 Trauma gigi
 Pneumothorax
 Kegagalan intubasi
 Aspirasi
 Avulsi pita suara
 Gangguan menelan
 Trauma laring

Komplikasi ini dapat terjadi saat intubasi, setelah

pemasangan, dan saat ekstubasi baik karena penggunaan
laringoskop ataupun pemasangan tuba endotrakeal.
Kanulasi Intravena
Indikasi Kanulasi Intravena
 Pemberian cairan
 Pemberian obat, secara kontinyu atau intermiten
 Pemberian darah atau produk darah
 Pemberian kontras radioopak atau sedasi
 Tindakan profilaksis untuk pasien yang tidak stabil atau pada
prosedur tertentu.
Kanulasi Intravena
Kontraindikasi pemasangan kanulasi intravena
 Absolut:
 Inflamasi atau infeksi pada kulit yang akan menjadi tempat
pemasangan kanula
 Fistula arteriovenosa pada tempat pemasangan kanula
 Tindakan mastektomi sebelumnya dengan pembedahan nodus
axillaris atau limfoedema pada tempat yang akan dipasang kanula.
 Relatif :
 Kecenderungan perdarahan
 Vena dari lengan bawah pada pasien gagal ginjal yang mungkin
memerlukan pembentukan fistula arteriovenosa pada masa depan.
Kanulasi Intravena
Hal-hal yang Harus Diperhatikan :
 Sterilitas
 Tindakan diatas merupakan tindakan invasif yang dapat
mengundang kuman untuk masuk ke aliran darah, karena itu
harus dilakukan secara aseptis agar kuman tidak masuk
tubuh.

 Fiksasi
 Kanula yang sudah terpasang harus dilakukan fiksasi dengan
baik agar tidak bergerak-gerak dan tercabut, kanula yang
bergerak akan:
 Menembus dinding vena
 Melukai dinding dalam vena
 Mengundang infeksi
Kanulasi Intravena
Hal-hal yang Harus Diperhatikan :
 Menghitung Tetesan
 Jumlah tetesan disesuaikan dengan :
 Volume cairan infus yang akan diberikan
 Waktu pemberian (24 jam, 12 jam, 6 jam, dll)
 Macam penetes (dripper) dari infus set :
 Dewasa 1 ml = 20 tetes / 15 tetes
 Anak 1 ml = 60 tetes
 Jumlah tetesan per menit:
 Dewasa
jumlah cairan infus (ml) x 20 = jumlah cairan infus (ml)
lamanya infus (jam) x 60 lamanya infus (jam) x 3
 Anak
jumlah cairan infus (ml) x 60 = jumlah cairan infus (ml)
lamanya infus (jam) x 60 lamanya infus (jam).
Kanulasi Intravena
Hal-hal yang Harus Diperhatikan :
 Monitoring dan Perawatan
 Kelancaran tetesan yang semula lancar menjadi tidak lancar,
mungkin ada sumbatan, kanula tertekuk, atau ekstravasasi (keluar
dari pembuluh darah).
 Keluhan nyeri
 Infeksi
 Pembengkakan
 Perawatan secara aseptik
 Darah pada ujung selang : Harus dibersihkan karena dapat
menyumbat dan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan
kuman.
Kanulasi Intravena
Pembagian jalur intravena secara garis besar dapat dibagi
menjadi dua macam yaitu:
 Jalur Vena Perifer
 Jalur Vena Sentral
 Vena Jugularis Internal
 Vena Subclavia
 Vena Femoralis
Kanulasi Intravena
Komplikasi Risiko Komplikasi Lokasi Kateterisasi
Vena Subclavia Vena Jugularis Vena Femoralis
Interna
Pneumothoraks 1,5-3,2% <0,1-0,2% NA
Hemothoraks 0,4-0,6% NA NA
Infeksi (laju/1.000 4 8,6 15,3
kateter hari)
Trombosis 0-13 1,2-3 8-34
(laju/1.000 kateter 0,5% 3% 6,25%
hari) Risiko rendah Risiko tinggi Risiko rendah
Penusukan arteri
Malposisi
 DAFTAR PUSTAKA
 Butterworth IV JF, Mackey DC, Wasnick JD. Airway Management. Dalam: Morgan & Mikhail’s
Clinical Anesthesiology. 6ed. New York: McGraw-Hill; 2018.
 Lafferty K, Dillinger R. Rapid Sequence Intubation. Medscape. 2018. Diakses dari:
https://emedicine.medscape.com/article/80222
 Orebaugh S, Snyder J. Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults. UpToDate.
2017. Diakses dariL https://
www.uptodate.com/contents/direct-laryngoscopy-and-endotracheal-intubation-in-adults .
 Hyzy R. Complications of the endotracheal tube following initial placement: Prevention and
management in adult intensive care unit patients. UpToDate. 2018. Diakses dari:
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-the-endotracheal-tube-following-initial-
placement-prevention-and-management-in-adult-intensive-care-unit-patients
 Edomwonyi N, Ekwere I, Omo E, Rupasinghe A. Postoperative Throat Complications after
Tracheal Intubation. Ann Afr Med. 2006;5:28–32.
 Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th edition. 2006. USA: McGraw-Hill
Companies, Inc.
 Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 2008. USA: The McGraw-
Hill Companies, Inc. p 685-717.
 Miller DR.2010. Anasthesia.United States of America: Library of Congress Cataloging-in-
Publication Data
 Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua. 2001. Jakarta:
FKUI.