Laporan Kasus

Case Report:
Tn. M 71 Tahun dengan PPOK eksaserbasi Akut

Disusun Oleh:
dr. Afifah Nabilah
Pembimbing : dr. Ellidya Mustika, Sp.PD.
dr. Debby

INTERNSHIP PERIODE 2023-2024

RUMKIT BHAYANGKARA JITRA
KOTA BENGKULU
Pendahuluan
– World Health Organization (WHO) dalam Global Status of Non-
communicable Diseases 2010:
PPOK termasuk ke dalam empat besar penyakit tidak menular yang memiliki
angka kematian yang tinggi setelah penyakit kardiovaskular, keganasan dan
diabetes.

PPOK akan berdampak negatif dengan kualitas hidup penderita, termasuk

pasien yang berumur > 40 tahun akan menyebabkan disabilitas
penderitanya. Komorbiditas PPOK akan menghasilkan penyakit seperti
kardiovaskuler, infeksi paru-paru, hingga depresi.
LAPORAN KASUS
– 2.1 IDENTITAS
– Nama : Tn. M
– Umur : 71 Tahun
– Jenis Kelamin : laki-laki
Keluhan Utama
– Alamat : Jl. Siti Khadijah Sesak memberat sejak 1 jam smrs.
– Agama : Islam
– No. RM : 055236
– Masuk RS : 4 April 2023
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan memberat sejak 1 jam smrs,
sesak dirasakan terus menerus. Pasien sering mengeluhkan sesak dan pasien rutin berobat
ke dokter dengan keluhan sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh makanan dan minuman,
cuaca ataupun debu, biasanya sesak akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat, namun
saat ini pasien merasakan sesak tidak membaik dengan beristirahat dan sesak dirasakan
bertambah jika beraktivitas. Keluhan disertai batuk berdahak sejak 1 minggu, dahak
berwarna putih kekuningan tanpa disertai darah. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri
dada, rasanya seperti dadanya tertekan dan berdenyut, rasa nyeri dada tidak ada menjalar
ke leher, lengan, ataupun punggung, saat nyeri tidak disertai dengan keluhan mual/keringat
dingin, nyeri dada dirasakan > 20 menit, kalau istirahat rasa nyeri berkurang. Pasien
mengatakan terganggu dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari sejak keluhan sesak
nafas, batuk, dan nyeri dada ini muncul. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah, demam,
dan berkeringat malam, penurunan berat badan tidak ada. BAB dan BAK dalam batas
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pemakaian obat

Kurang lebih 1 bulan SMRS pasien - Seretide 2x2 puff

sempat masuk rumah sakit dengan
- Berotec 1x2 puff
riwayat PPOK dan HHD, pasien rutin
berobat ke RS Bhayangkara dan kontrol - Digoksin 1x0,25 mg
ke poli penyakit dalam. - CPG 1x25 mg
Riwayat diabetes mellitus disangkal - Candesartan 1x16 mg
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial
Tidak terdapat anggota keluarga yang – Berdasarkan alloanamnesis dengan
memiliki keluhan serupa keluarga pasien, pasien memiliki
riwayat merokok 1 bungkus per hari
sejak usia muda, namun berhenti
merokok sejak kurang lebih 5 tahun
yang lalu.
– Pasien tidak pernah meminum
alkohol
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi
Keadaan : Tampak sakit sedang
Umum Berat badan : ±55 Kg
Tekanan : 173/97 mmHg
Darah Tinggi badan : 158 cm
Nadi : 81x/menit, terabakuat dan isi BMI : 22,08 kg/cm2
tegangan cukup
Pernafasan : 32 x/menit (Normoweight)
Suhu : 36,5 ˚C
SpO2 : 98% room air
– Kepala : Normocephali, jejas (-), rambut tidak rontok
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), isokor (+/+), reflek
cahaya (+/+)
– Telinga : Nyeri tekan (-/-)
– hidung : Deformitas septum nasi (-/-), napas cuping hidung (-/-), mukosa hiperemis
(-/-),sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-)
– Mulut :Bibir kering (+), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut merah (-), sariawan (-),
typhoid tongue (-), papil atrofi (-), tremor (-),faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
– Leher :JVP 5-2 cmH2O, trakea teraba letak ditengah, deviasi (-), kelenjar
tiroid dalam batas normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax-paru
– Inspeksi : bentuk dinding dada simetris kiri=kanan, pernapasan saat statis dan
dinamis kiri=kanan, retraksi dinding dada (+), deformitas (-), pemakaian otot
bantu pernapasan (+)
– Palpasi : Stem fremitus lapang dada sama kiri-kanan, ekspansi dinding dada
simetris kiri=kanan, nyeri tekan (-)
– Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
– Auskultasi : Vesikuler(+/+), Rhonki (+/-), Wheezing (+/+)
Jantung
– Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
– Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
– Perkusi : Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS V, batas jantung kiri
linea klavikularis sinistra ICS V, batas pinggang jantung linea parasternalis
sinistra ICS II
– Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler (+), murmur (-), gallop (-)
Abdomen
– Inspeksi : Datar (+), ruam (-), scar (-), spider nevi (-)
– Palpasi : Supel (+), nyeri tekan epigastrium, hepatomegali (-), Splenomegali (-),
ballotemen (-), undulasi (-), distensi (-)
– Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (-)
– Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas Superior: Akral hangat (+/+), edema (-/-),CRT < 2 detik.
Ekstremitas Inferior : Akral hangat (+/+), edema (-/-),CRT < 2 detik.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (4 April 2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin : 11,8 14-16 g/dL

Leukosit : 5.700 5000-10000/uL

Trombosit : 180.000 150.000-450.000/uL

Hematokrit : 30% 42-52 %

GDS : 103 60-140 mg%

Ureum : 23 10-50 mg%
Creatinin : 0,6 0,6-1,2 mg%
• Irama: Sinus ireguler
• Laju : 81x/menit
• Ireguler
• Axis: normal
• Gel P: lebar 2 mm, tinggi 2
mm (normal)
• Interval PR: normal (<0,20
detik)
• Kompleks QRS: normal
(<0,12 detik)
• Segment ST: ST elevasi di V3
(> 2mm)
• Gel T : normal
• S V1 + R V6 = 32 mm
• Kesan: sinus aritmia
 RESUME

Tn. M datang dengan keluhan sesak yang dirasakan memberat sejak 1 jam SMRS.
Pasien sudah lama merasakan sesak dan sering masuk rumah sakit dengan keluhan
sesak, sesak biasanya membaik jika pasien minum obat dan istirahat namun pada
tanggal 4 April 2023 pasien merasakan sesak yang memberat sehingga pasien datang
ke IGD RS Bhayangkara Kota Bengkulu. Pasien riwayat dirawat ± 1 bulan yll dengan
PPOK dan HHD/CAD.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 173/94 mmHg, nadi 81x/menit,
pernafasan 32x/menit, dan suhu 36,5 oC. Pada pemeriksaan fisik paru ditemukan
auskultasi bunyi wheezing kanan dan kiri, serta rhonki kanan. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil hemoglobin 11,8 g/dl, hematokrit 30%, leukosit 5.700
mm, trombosit 180.000 g/dl, creatinin 0,6 mg/dl, ureum 23 mg, GDS 103 mg/dl.
Pada pemeriksaan EKG kesan LVH dan pada foto toraks PA tampak CTR>50%.
DIAGNOSIS KERJA
PPOK eksaserbasi akut
DIAGNOSIS BANDING
- HHD
TERAPI
- O2 4 lpm k/p
- IVFD RL gtt xx/menit
- nebu ventolin 2,5 mg  RR: 26x/menit, wheezing (-/-), Rhonki (+/-)
- nebu ventolin + pulmicort /12 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
- Inj. Metilprednisolon 2x62,5 mg
- Erdostein syr 3x1 C
- Candesartan 1x16 mg
- Digoksin 1x0,25 mg
- inj. Furosemide 20 mg/12 jam
TINJAUAN
PUSTAKA
Definisi

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) sebagai penyakit

respirasi kronis akibat adanya hambatan aliran udara yang
persisten dan biasanya bersifat progresif.
ETOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

– Asap Rokok
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok
yang dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :
Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : > 600
– Stres Oksitdatif
Paru selalu terpajan oleh oksidan endogen dan eksogen yang menimbulkan efek kerusakan pada
paru dan menimbulkan aktifitas molekuler sebagai awal inflamasi paru.
– Asma
– Polutan
– Genetik
Patofisiologi
Peradangan saluran
napas perifer

Obstruksi jalan napas Keterbatasan aliran udaran

perifer dan air trapping di alveolar

Ketidakseimbangan Hiperinflasi
ventilasi perfusi (VA/Q)

Ketidakseimbangan dyspnea
pertukaran gas dan
retensi CO2
Penurunan FEV 1
Diagnosis

Gejala Keterangan
Sesak Progresif
Bertambah berat dengan aktivitas
Persistent (menetap sepanjang hari)
Dijelaskan oleh bahasa pasien sebagai
"Perlu usaha untuk bernapas,"
Berat, sukar bernapas, terengah-engah
Batuk Kronik Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak.
Batuk kronik berdahak: Setiap batuk kronik berdahak dapat
mengindikasikan PPOK.
Wheezing/Mengi Mengi inspirasi dan/atau ekspirasi disertai sesak dada hingga
membuat retraksi otot dada
Gejala lainnya dan Riwayat Kelelahan, penurunan berat badan, kehilangan massa otot
terpajan factor resiko merupakan masalah umum pada pasien PPOK berat.
Faktor resiko seperti asap rokok, debu dan bahan kimia di tempat
kerja, asap dapur.
 Diagnosis Gejala
PPOK Onset pada usia pertengahan.
Gejala progresif lambat.
Lamanya riwayat merokok.
Sesak saat aktivitas
Sebagian besar hambatan aliran udara ireversibel.

Diagnosis Banding ASMA Onset awal sering pada anak.

Gejala bervariasi dari hari ke hari.
Gejala pada malam / menjelang pagi.
Disertai alergi, rinitis atau eksim .
Riwayat keluarga dengan asma.
Sebagian besar keterbatasan aliran udara reversibel
 Diagnosis Gejala
Gagal Jantung Auskultasi,terdengar ronchi halus di bagian basal.
Kongestif Foto toraks tampak jantung membesar, edema paru.
Uji fungsi paru menunjukkan restriksi bukan obstruksi
Bronkietaksis Sputum produktif dan purulen.
Umumnya terkait dengan infeksi bakteri.

Diagnosis Banding Auskultasi terdengar ronki kasar

Foto toraks /CT-scan toraks menunjukkan pelebaran
dan penebalan bronkus.
Tuberkolosis Onset segala usia
Foto toraks menunjukkan infiltrat di paru.
Konfirmasi mikrobiologi (sputum BTA)
Prevalensi tuberkulosis tinggi di daerah endemis
Klasifikasi
Pada pasien dengan FEV1/FVC < 0,7 setelah pemberian bronkodilator

Gold 1 Ringan Dengan atau tanpa batuk kronik dan sputum FEV1 ≥ 80% prediksi
produktif

Gold 2 Sedang Dengan keluhan napas pendek, terutama 50% ≤ FEV1< 80%
saat latihan fisik, terkadanh disertai batuk prediksi
dan sputum produktif

Gold 3 Berat Keluhan napas pendek bertambah, 30% ≤ FEV1< 50%

kemampuan latihan berkurang, lelah, prediksi
eksaserbasi berulang, hingga mempengaruhi
kualitas hidup pasien

Gold 4 Sangat Gagal jantung kanan/kor pulmonal, kualitas FEV1< 30% prediksi
Berat hidup sangat terganggu, eksaserbasi yang
bisa menyebabkan kematian
 Tatalaksana
Bronkodilator

Agonis β2 Antikolinergik

SABA LABA SAMA LAMA

Kerja utama agonis β2 adalah merelaksasi

Antikolinergik bekerja dengan
otot polos jalan napas dengan
memblokade efek bronkokonstriktor
menstimulasi reseptor adrenergik beta-2,
asetilkolin pada reseptor muskarinik
yang meningkatkan cAMP dan
M3 yang diekspresikan pada otot
menghasilkan antagonisme fungsional
polos jalan napas.
terhadap bronkokonstriksi.
– SABA (short acting beta2-agonist)
Durasi 4-6 jam, penggunaan SABA dapat memperbaiki FEV1 dan gejala.
Contoh: salbutamol, albuterol, terbutaline
– LABA (long acting beta2-agonist)
Durasi kerja >12 jam
Contoh: Formoterol, salmeterol, indacaterol, oladaterol, vilanterol (inhalasi).
– SAMA (short acting muscarinic antagonist) bekerja dengan menghambat
reseptor neuron M2 yang berpotensi menyebabkan bronkokonstriksi secara
vagal. Efek bronkodilator SAMA inhalasi lebih lama dibanding SABA, Contoh:
Ipratropium, oxitropium
– LAMA (long acting muscarinic antagonist) mempunyai ikatan yang lama pada
reseptor muskarinik M3, dengan disosiasi yang lebih cepat dari reseptor
muskarinik M2, sehingga memperpanjang durasi efek bronkodilator, dapat
mengurangi eksaserbasi dan perawatan di rumah sakit, memperbaiki gejala dan
status kesehatan. Contoh: Tiotropium, aclidinium, umeclidinium,
glycopyrronium bromide
– Derivat Xanthine
Contoh derivat xanthin adalah theophylline dan doxofylline yang diberikan per
oral.

– Antiinflamasi
Corticosteroid inhalasi dapat memperbaiki gejala, fungsi paru, kualitas hidup,
frekuensi eksaserbasi pada pasien dengan FEV1 diprediksi < 60%.
Contoh: Fluticasone, Budesonide.
Komplikasi

– Infeksi berulang
– Kor pulmonal
– Gagal napas kronik atau akut
Prognosis
Beberapa penelitian menunjukkan predictor mortalitas pasien PPOK adalah usia
tua dan penurunan forced expiratory volume per detik (FEV1). Pasien usia muda
dengan PPOK memiliki tingkat mortalitas lebih rendah kecuali pada keadaan
defisiensi alpha1-antitrypsin, suatu abnormalitas genetik yang menyebabkan
panlobular emfisema pada usia dewasa muda.
Pembahasan
– Anamnesis: pasien laki-laki berusia 71 tahun datang dengan keluhan sesak,
sesak sudah dirasakana lama namun memberat 1 hari smrs.
– Pemeriksaan fisik paru ditemukan auskultasi bunyi wheezing kanan dan kiri,
serta rhonki kanan.
– Pada pemeriksaan EKG dan foto toraks PA tampak pembesaran jantung.
– Pasien memiliki riwayat merokok 1 bungkus/hari sedari usia muda, dan pada
riwayat penyakit dahulu pasien sering berobat dengan keluhan yang sama.
 Pembahasan
Keluhan nyeri dada juga dirasakan oleh pasien, nyeri dada dapat disebabkan oleh PPOK karena
hilangnya elastisitas pleura parietal yang mengakibatkan perlengketan dengan pleura visceral akibat
dari proses jaringan parut yang disebabkan oleh lingkungan inflamasi kronis, perlengketan ini dapat
menjadi sumber rasa sakit. Namun pada pasien ini nyeri dada juga dapat disebabkan oleh HHD
(Hypertensive heart disease).

HHD adalah istilah yang diterapkan untuk menyebutkan penyakit jantung

secara keseluruhan, mulai dari LVH, aritmia jantung, penyakit jantung
koroner, dan penyakit jantung kronis, yang disebabkan kerana peningkatan
tekanan darah.
Pembahasan
– LVH merupakan kompensasi jantung menghadapi tekanan
darah tinggi ditambah dengan faktor neurohumoral yang
ditandai oleh penebalan konsentrik otot jantung. Fungsi
diastolik akan mulai terganggu akibat dari gangguan
relaksasi ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi
ventrikel kiri.
– Gejala pada HHD antara lain rasa berdebar, melayang, rasa
cepat capek, sesak napas, sakit dada, bengkak pada kedua
kaki atau perut. Pemeriksaan jantung untuk mencari
pembesaran jantung ditujukan untuk menilai HVK dan
tanda-tanda gagal jantung.
Pembahasan
Tatalaksana yang telah diberikan pada pasien ini adalah dengan pemberian nutrisi
dan hidrasi yang cukup melalui pemberian cairan serta pemberian oksigen,
tindakan nebulisasi ventolin 2,5 mg yang mengandung salbutamol 2,5 mg.
Salbutamol merupakan agonis β2 golongan short-acting (SABA). Pulmicort
mengandung budesonide yang merupakan kortikosteroid inhalasi. Pemberian
erdostein berperan sebagai mukolitik.

Pada pasien dengan PPOK sedang hingga sangat berat dan

eksaserbasi, kombinasi Agonis β2 dan ICS lebih efektif
dibanding obat tunggal dalam memperbaiki fungsi paru,
status kesehatan, dan menurunkan eksaserbasi.
Berdasarkan GOLD 2023, pada saat eksaserbasi akut
penatalaksanaan awal dapat diberikan bronkodilator beta 2 agonis
dengan atau tanpa antikolinergik. Selain kortikosteroid inhalasi,
pasien juga diberikan kortikosteroid sistemik yang dapat
meningkatkan FEV1, meningkatkan oksigenasi dan memperpendek
waktu perawatan dirumah sakit, pemberian erdostein berperan
sebagai mukolitik
Pasien juga diberikan terapi untuk HHD seperti candesartan untuk
penurunan tekanan darah, furosemide merupakan agen diuretik
untuk mengurangi beban cairan atau kongesti. Digoksin digunakan
untuk mengobati penyakit jantung, seperti aritmia dan gagal jantung
DAFTAR PUSTAKA
– Agusti A, Beasley R, Celli BR, et al.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease (2023 Report). Available from: www.goldcopd.org
– WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2010 : Description of the global burden of NCDs, their risk factors
and determinants. 2011.
– Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden
and future projections. European Respiratory Journal. 2012;27(2):397-412.
– Ratih O,. Kajian Epidemiologi Penyakit Paru Kronik (PPOK). Media Litbangkes Vol. 23 No. 2, Juni 2013: 82-88
– Mangunnegoro H, dkk. PPOK, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia:
2011. hal 1-56 3.
– Ikhsan, Furqan TM. Penyakit Paru Obstruksi Kronis: Laporan Kasus. J Ilm Sains, Teknol Ekon Sos dan Budaya. 2023;7(1):6–11.
– Elizabeth G. Nabel, M.D 2007 NHLBI Morbidity and Mortality Chart Book" (PDF). Retrieved 2008-06-06.
– Kristiningrum E,. Farmokoterapi Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK). Departemen Medical PT Kalbe Darma Jakarta 2019 :
CDK-275/ vol. 46 no. 4 th. 2019
– Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2012;7(7):CD002991.