LAPORAN JAGA

CEPHALGIA EC HIDROSEFALUS NON

COMMUNICANS

Oleh :
Jeremy F.C.H G4A020
Diyan Ayu Pertiwi G4A020061
Pembimbing:
dr. Agus Budi Setiawan Sp.BS

DEPARTEMEN ILMU BEDAH | RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2022
Identitas Pasien
Nama :Tn. WT
Tanggal lahir : 30 Maret 1970
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kramatjati 2/5
No. RM : 022021xx
Tanggal Masuk IGD RSMS : 21 Mei 2022 (13.53)
Tanggal Anamnesis : 23 Mei 2022 (17.00)
Metode Anamnesis : Alloanamnesis dan Autoanamnesis
TRIASE MERAH
PRIMARY SURVEY

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSMS (21/5/2022 13:14) rujukan dari RSUD Cilacap dengan nyeri kepala terus
menerus sejak 1 bulan yang lalu, dan memberat 2 hari terakhir sebelum masuk RS. Pasien dikatakan gelisaah.
Pasien mengalami penurunan kesadaran (didapati pasien berada dalam pengaruh obat Diazepam yang diberikan
dari perujuk karena pasien dalam kondisi gelisah), Muntah (-), Kejang (-), Sesak napas (-)

Airway
Snoring (-), Gargling (-), Stridor (-) -> Terpasang NGT
Breathing
Inspeksi : simetris, jejas (-), pola thoraco-abdominal
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Palpasi : krepitasi (-)
Auskultasi : RR 20x/mnt, regular 🡪 terpasang NRM 10 lpm SD vesikuler +/+, whezzing (-), rhonki (-)
TRIASE MERAH
PRIMARY SURVEY

Circulation
TD 131/90 mmHg
Nadi 92 x/mnt teraba kuat dan regular
Suhu 36.77OC
SpO2 99%
Akral hangat
CRT <2s
Disability
GCS E2V2M5, pupil isokor,
diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+

PRIMARY SURVEY
ANAMNESIS SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Keluhan Tambahan: Gelisah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 HSMRS
Pada hari Jumat, 20/5/22 pagi, pasien mengeluhkan nyeri kepala. Keluhan tersebut tanpa disertai adanya kejang ataupun muntah
sebelumnya. Kemudian pasien membawa dirinya berobat sendiri pada Jumat sore harinya dengan Paracetamol. Pada siang hari, sekitar
pukul 13.00, pasien mengeluhkan nyeri bertambah hebat dan pasien terasa gelisah. Sesak napas dirasakan semakin memberat secara
tiba-tiba, dan tidak berkurang walau pasien mencoba istirahat, kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSUD Cilacap pada Jumat
sore hari. Pasien didapati gelisah lalu direncanakan untuk diberikan obat Diazepam dari rumah sakit perujuk sebelum dilakukan rujukan.

HMRS
Sabtu, 21/5/22 siang hari (sekitar pukul 11.30) Pasien sempat mendapatkan terapi oksigen di RS tersebut dan injeksi diazepam kemudian
oleh pihak RS menyarankan pasien untuk dibawa langsung ke RSUD Margono Soekarjo.
Pasien sampai di IGD RSMS pukul 11.00, dengan pasien mengalami penurunan kesadaran.
ANAMNESIS SECONDARY SURVEY

Pasien rujukan dari RSUD Cilacap datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri
kepala terus menerus sejak 1 bulan yang lalu, dan memberat 1 hari terakhir
sebelum masuk RS. Pasien mengeluhkan nyeri sejak pagi hari. Pasien tidak
mengeluhkan adanya mual dan muntah. Keluhan nyeri kepala dirasa makin
memberat dan pasien kemudian dibawa menuju RSUD Cilacap di siang hari.
Pasien bertambah gelisah saat pasien sudah ada di RSUD Cilacap. Pada
malam harinya pasien dirujuk ke RSMS dengan keadaan pasien tidak sadar
karena pasien diberikan injeksi Diazepam untuk mengurangi gelisah pada
pasien.
ANAMNESIS SECONDARY SURVEY

TIMELINE
Pukul 15.00
Pukul 08.00 Pukul 13.00 20/05/2022
20/05/2022 20/05/2022 Pasien tiba di RSUD
Pasien Nyeri kepala Cilacap dengan
mengeluh memberat dan
keadaan nyeri kepala
adanya nyeri pasien berobat
kepala terasa sendiri namun hebat dan
seperti keluhan tidak direncanakan untuk
menumpuk di berkurang dan dilakukan
ujung atas alis kemudian pemeriksaan RO
dan menjalar ke dibawa ke
Thorax dan CT Scan
tengah atas RSUD Cilacap
kepala Kepala.
ANAMNESIS
TIMELINE
Pukul 23.00
15/05/2022
Pasien mengatakan nyeri
kepala semakin nyeri serta
mengalami gelisah tanpa
disertai muntah. Pasien
direncanakan dirujuk ke
RSUD Margono karena dari
hasil pemeriksaan di RSUD
Cilacap, perlu penanganan
dari Spesialis Bedah Syaraf
SECONDARY SURVEY
Pukul 11.30
15/05/2022
Pasien di terima di igd
RSMS Margono
dengan kondisi tidak
sadar (dalam kondisi
terbius Diazepam)
sudah terpasang infus
dan NGT
ANAMNESIS SECONDARY SURVEY

AMPLE
Allergics : disangkal
Medications : Diazepam
Past illness and operations : Riwayat kecelakaan lalu lintas dan operasi
tahun 1998, dan riwayat kejang berulang 3 kali sejak tahun 2017
Last meal : makan nasi pada pagi hari Event/environment
related to the injury : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

SAAT DIPERIKSA
Saat diperiksa, kondisi pasien masih lemah, dan nampak sesak dan lemas. Menurut pengakuan
keluarga pasien, pasien tidak begitu gelisah disbanding saat ada di RS perujuk. Pasien tidak didapati
adanya mual ataupun muntah, tidak disertai kejang, serta pasien tidak ada respon pada sekitar. Pasien
tidak pucat dan demam
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa (+) nyeri kepala disertai kejang tahun 2017
• Riwayat operasi (+) kecelakaan lalu lintas pada tahun 1998 evakuasi
perdarahan kepala.
• Riwayat diare (-)
• Riwayat kejang (+) 2017, berulang sebanyak 3 kali
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat covid-19 (-) sudah vaksin 2x

Riwayat Penyakit Keluarga/Teman/Tetangga

• Riwayat alergi (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat diare (-)
• Riwayat tipes (-)
• Riwayat DBD (-)
• Riwayat TB Paru (-)
• Riwayat Covid -19 (-)
• Riwayat Hipertensi (+) Ibu
• Riwayat DM (+) Ibu
Sosial, Ekonomi, Lingkungan
• Pasien tinggal dengan istri dan anak.
• Rumah terdiri dari 2 kamar tidur dan berlantai keramik dengan luas 140 m2. Kamar
mandi ada di dalam dari rumah. Ventilasi dan penerangan cahaya cukup. Dapur
menggunakan kompor gas.
• Rumah berada di pedesaan, cukup jauh dari jalan raya, lingkungan masih asri, tidak
dekat dengan pabrik, padat penduduk, jalanan di depan rumah cukup berdebu.
• Tempat pembuangan sampah letaknya cukup jauh dari rumah.
• Pekerjaan peternak ikan nila, pekerjaan istri IRT. Pendapatan bulanan: Rp 5.000.000
dan kebutuhan harian terasa tercukupi
• Air bersumber dari sumur sendiri dan bersih. Air minum menggunakan galon mineral.
• Pasien merupakan seorang perokok aktif
Kesimpulan: Status ekonomi menengah
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat, gelisah

Kesadaran : Somnolen (GCS E2V2M5)

Vital sign Status Gizi & Antropometri

TD : 101/65 mmHg BB : 65 kg
HR : 56x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler PB : 170 cm
RR : 20x/menit, reguler IMT: 22.5
T : 36.8 0C Kesimpulan : normoweight
VAS: 6
SpO2 : 98-99%
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kepala : Mesocephal
Rambut : Warna hitam, rambut tidak mudah dicabut/rontok, distribusi merata
Wajah : dismorfik (-), hipertelorisme (-), facies cooley (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC langsung dan tidak langsung(+/+), pupil isokor 4mm/4mm, mata
cekung (-/-), allergic shiner (-), eksotropia (+)
Hidung : Bentuk dan ukuran normal, NCH (+), discharge (-), allergic crease (-), deviasi septum nasi (-)
Telinga : Serumen (-/-), bloody otore (-/-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), T1/T1, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Pemeriksaan thorax
Dinding dada : Bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-)
Paru : Inspeksi : Retraksi (-), gerakan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor (+) semua lapang paru
Auskultasi : SD ves (+/+) normal, RBK (-/-), RBH (-/-),wheezing (+/+) minimal
Jantung : S1>S2, bising sistolik (-), murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : Datar, caput medusa (-), spider naevy (-)
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, pekak alih (-), pekak sisi (-)
• Palpasi : Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
Pemeriksaan Punggung : Deformitas (-), nyeri ketok costovertebrae (-/-)
Pemeriksaan Ekstremitas : Edema (-/-//-/-), akral hangat (+/+//+/+), CRT <2 detik, clubbing finger (-)
Pemeriksaan Muskuloskeletal : atrofi otot (-), maturasi tulang terlambat (-)
Integumen : kulit kering (-), rose spot (-), sianosis (-), ikterik (-), dermatosis (-)
 PEMERIKSAAN STATUS
NEUROLOGIS
N. Cranial
• Pupil isokor 3mm/3 mm
• Reflek Cahaya +/+
• Wajah merot (-)
• Lidah deviasi (-)

Motorik
• Tidak ada lateralisasi

Refleks Fisiologis Refleks Patologi

• ++/++//++/++ • -/-//-/-
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

ATAS BAWAH
KANAN KIRI KANAN KIRI
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
RF +2 +2 +2 +2
RP Hoffman (-) Hoffman (-)
Babinsky (-) Babinsky (-)
Tromner (-) Tromner (-)
Klonus -- - - -
Tanda Brudzinsky sign I, II, III, IV (-)
meningeal Kernig sign (-)
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
 DIAGNOSIS BANDING
1. Cephalgia ec hidrosefalus
2. SOL
DIAGNOSIS KERJA
▪ Diagnosis klinis :
inconsciousness, cephalgia
▪ Diagnosis topis : ventricular space
▪ Diagnosis etiologis: Susp
Hydrocephalus Non
Communicans
▪ Diagnosis sekunder : -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUD Cilacap (21/05/2022) PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jam 06:45

Hb : 12.7
Ht : 36.3
AL : 8.000
AE : 4.10
AT : 155.000
SGOT : 20
SGPT : 19
Ur : 15.4
Cr : 0.73
GDS : 108
PEMERIKSAAN PENCITRAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Thorax AP/PA RSUD Cilacap (21/5/22)

-Cor : Besar dan bentuk normal

-Pulmo : corakan bronkovaskuler kesan baik
-Sinus phrenicus dextra tajam, sinistra tajam

Kesan:
- Saat ini cor dan pulmo tak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENCITRAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Kepala RSUD Cilacap (21/5/22)

Kesan:
- Kalsifikasi pada mesencephalon
- Hidrosefalus non communicans
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSMS (21/05/2022) PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jam 16:16 Jam 23:50 (Darah Lengkap post op)

Kimia Klinik pre op
Na : 143 o Hemoglobin : 13.3 /dL
K : 3.8 o Leukosit: 7640 /uL
Ca : 8.8 o Hematokrit : 39% L
Cl : 107 o Eritrosit : 4.28 106/uL
o Trombosit : 171.000 /uL
PT : 10.8
APTT : 26.4 Kimia Klinik
Anti HIV : NR Albumin: 3.42 g.dL (L)
HBSAG : NR Ureum : 15.34 mg/dL
Creatinin : 0.69 mg/dL
KESIMPULAN: Na : 142 mEq/L
Elektrolit, PT, APTT, Anti HIV dan HBSAG dbn, siap
K : 3.6 mEq/L
dilakukan operasi.
Cl : 109 mEq/L
Ca : 8.2 mEq/L
GDS : 33 mg/dL (L)  90 mg/dL
 DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA

1. Cephalgia ec hidrosefalus
2. SOL 1. Post craniotomy VP Shunt ec hidrosefalus
non communicans
 TERAPI
NON-
MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA

o Rujuk Spesialis Bedah syaraf untuk

Tindakan Pro VP Shunt pada pasien
o Pemasangan NGT dan DCUT
IVFD RL 20 TPM o Tirah baring
Inj Ranitidine 2x1 A
Inj Ketorolac 3x30 mg
Inj Dipenhidramin 1 A
Inj Citicolin 2x500 mg
EDUKASI
PO Acetazolamide 2x250 mg
PO As Folat 3x1
o Edukasi terkait penyakit, tatalaksana,
faktor resiko, dan prognosis
o Tindakan operasi dan komplikasi pada
pasien
 Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
TERIMA
KASIH