DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No.CM : 25-18-81 Nama Mahasiswa : Listiyawati Harun

Nama Pasien : Ny. R.S NIM : CO3122011
Tanggal Lahir : 25 – 06 - 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan/Kelas : Bedah G3 atas
Tanggal Masuk : Pasien masuk pada tanggal 10 November 2022 pada pukul 19.55 wita. Pasien masuk RS
dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, mual (+),
muntah (-) sakit kepala, pusing (-) , riwayat DM (-), hipertensi (-), sesak (-) BAB terakhir H-1 sebelum
masuk RS . TD: 120/80 mmHg, Frekuensi Nadi 88 x/menit, Pernapasan 20x/menit, SB 36℃, SpO2 98 %.
Tanggal Keluar : -
Lama Rawat : 5 hari
Ruang Rawat : Bedah G3 atas
Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :
Dr. Romy Akbar, Sp.B Jihan
Diagnosis Masuk: Kolik Abdomen ec cholelitiase dd susp Cholesistitis
Diagnosa Penyerta: -
Diagnosis Utama: Kolik Abdomen ec cholelitiase dd susp Cholesistitis
Penyebab Kematian (Secara Klinis): -
Komplikasi : -
Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat:
1. Nyeri akut
2. Nausea
Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengeluh nyeri perut kanan atas.
Pemeriksaan Fisik : Mata : isokor, Thorax : Simetris, Cor : S1 dan S2 Reguler, Pulmo :
Vesikuler, Ronkhi (-), Whezzing (-), Nyeri tekan (-), Gastro intestinal : Nausea (-) ,
Muntah (-), Tanda Vital Td : 120/80, N: 88 x/menit, R: 20x/Menit, SB: 36℃, SpO2 98
%
Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :
Hematology
Hemoglobin 10.9 g/dl, Eritrosis 4.76 Juta/uL,
Hematokrit 34.5 %, Leukosit 12.5 ribu/uL,
Trombosit 588 ribu/uL, MCV 73 fL, MCH 23 pg,
MCHC 31 g/dl, RDW-CV 20 %, MPV 6 fL
Kimia Darah : Ureum 26 mg/dl, kreatinin 0.7
mg/dl
Fungsi Hati : SGOT 79 U/L, SGPT 90 U/L

Tindakan/Operasi : -
Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :
1. IVFD RL 20 tpm
2. Ceftriaxone 2x1gr/IV
3. Omeprazole 2x1/IV
4. Buscopan 3x1gr/IV
5. Curcuma 3x1
Kondisi Pulang
1.Sembuh 4.Belum Sembuh 7. Mati Saat Tiba
2.Cacat 5. Mati < 48Jam
3.MulaiSembuh 6.Mati>48Jam
Instruksi Pulang/Kontrol Ulang
-

Mengetahui, Koordinator Stase KMB II

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB

1. Pemeriksaan Penunjang
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No.CM : 25 – 13 – 61 Nama Mahasiswa : Listiyawati Harun

Nama Pasien : Tn. I.L NIM : CO3122011
Tanggal Lahir : 05 Maret 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruangan/Kelas : Bedah G3 atas
Tanggal Masuk : Pasien masuk rumah sakit dengan post KLL 10 menit lalu sebelum masuk RS. Pingsan (-),
mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), perdarahan hidung (-) telinga (-) Hipertensi (-) asma (-) nyeri di daerah
bahu kanan dan tidak dapat digerkkan.
Tanggal Keluar : -
Lama Rawat : 3 hari
Ruang Rawat : Bedah G3 atas
Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :
Dr. Akbar, Sp.Bs Nandita
Diagnosis Masuk : Cedera Otak Ringan (COR), + vulnus lateratum region frontalis dextra +
multiple vulnus excoriatum + dislokasi shoulder
Diagnosa Penyerta: -
Diagnosis Utama: Cedera Otak Ringan (COR), + vulnus lateratum region frontalis dextra +
multiple vulnus excoriatum + dislokasi shoulder
Penyebab Kematian (Secara Klinis): -
Komplikasi: -
Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat:
1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik
Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

Pemeriksaan Fisik : KU (Lemah), Kesadaran (Composmentis), Mata :

Conjungtiva Berwarna merah muda, thorax: C:S1,S2 reguler,P: SD
Vesikuler,ronchi(-),wheezing(-),Abdomen:supel
Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :
Hematology : Hemoglobin 15.6 g/dl, Eritrosis
4.97 Juta/uL, Hematokrit 46.2 %, Leukosit 17.5
ribu/uL, Trombosit 201 ribu/uL, MCV 93 fL,
MCH 31 pg, MCHC, 34 g/dl, RDW-CV 14%,
MPV 7 fL.
Kimia Darah :
Glukosa Darah : GDS 86 mg/dl
Tindakan/Operasi : -

Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :

1.IVFD RL 20 tpm
2.Cefrtriaxon 2x1/IV
3.Ranitidine 2x1/IV
4.Santagesik 3x1/IV

Kondisi Pulang :
1.Sembuh 4.Belum Sembuh 7. Mati Saat tiba
2.Cacat 5. Mati < 48Jam
3.Mulai Sembuh 6.Mati>48Jam

Instruksi Pulang/Kontrol Ulang

-

Mengetahui, Koordinator Stase KMB II

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB

1.Pemeriksaan Penunjang