LAPORAN PAGI

SENIN

Dokter Muda Jaga:

Jumat : DM Emma, DM Juan, DM Joice
Kamis, 01/06/2023

No Identitas Pasien Diagnosa Tindakan DPJP Status

( Nama/Tgl Lahir/No Asuransi
MR/Jenis Kelamin)

1 Ny.HS/73 Hemiparese sinistra Operatif dr. Donny, Sp.BS BPJS

thn/485304/P susp SH

2 Ny. ED/ P/ 52 tahun / Konservatif dr. Dedy, BPJS

578343 Dyspneu, ca pain, ca Sp.B(K)Onk
mammae sinistra
 1. Ny.HS/73 thn/485304 /Bedah Saraf/dr.Donny,Sp.BS

Keluhan Utama: Nyeri kepala

RPS: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala, terjadi tiba tiba +/- 1
jam SMRS, nyeri terasa di seluruh kepala secara mendadak membuat pasien
terjatuh, kemudian dibawa oleh tetangganya ke IGD. Keluhan disertai dengan
muntah.
.
Anamnesis:
RPD : HT (+) n
RPK : HT (-) DM (-)
RSE : Tinggal sendiri, tak ada keluarga di kupang
RPO : Amlodipin (obat sedang habis)
 Pemeriksaan Fisik

TD : 171/79 mmHg
N : 75x/menit
S : 36.2
RR : 28 x/mnt
SpO2 : 98% RA

Status Neurologis
GCS : E3M5V4
Pupil Isokor 3mm/3 mm RCL, RCTL +|+
Lateralisasi ke kiri

Status Generalis
Mata: KA -/- SI -/-
Telinga : othorea (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
C/P: S1S2 tunggal, murmur (-), G (-), Ves +/+, Rh-/-, wh -/-
Abd: BU (+), distended(-), Nyeri tekan (-)
Extr bawah : akral hangat ,edema(+/+)crt <2’
 Pemeriksaan Laboratorium di RSUD WZ YOHANES, 5/04/2024

Lab Hasil Nilai Rujukan Lab Hasil Nilai Rujukan

HB 10.6 (L) 12.0 - 16.0 Na 142 132-147
RBC 3.40 (L) 4.20-5.40 K 3.16 (L) 3.50-4.50
HCT 32.3 37.0 – 47.0 Cl 102 96-111
WBC 9.56 4.00 - 10.00
PLT 155.00 150 – 400
GDS 164 70.00-150.00
Cr 0.86 0.00-1.10
Ur 9.00 6.00-20.00
DIAGNOSA KERJA:
Hemiparese sinistra ec susp SH + Cephalgia + HT tidak terkontrol

• IGD
-IVFD NS 20 tpm
-Inj Antrain 1 gr IV
-Inj Ranitidine 50 mg IV
-O2 3 lpm
-Pasang DC

Terapi Sp. BS

KRS
 2. Ny. ED/ P/ 52 tahun / 578343 / Bedah Onkologi/dr.Dedy,Sp.B(K)Onk

Keluhan Utama : Sesak nafas

RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dirasakan beberapa jam SMRS,

sesak sudah sering dirasakan sebelumnya, namun memberat beberapa jam SMRS,

sesak dirasakan memberat dengan gerakan atau aktivitas, sedikit membaik dengan

posisi tidur dengan kepala ditinggikan dengan bantal. Keluhan disertai nyeri pada

payudara kiri yang menjalar hingga ke belakang, nafsu makan menurun, dan belum

BAB sejak 5 minggu yang lalu.

RPD : Ca mammae sinistra on chemo

RPK : -
 Pemeriksaan Fisik

GCS : E4V5M6
TTV
TD : 135/92 mmHg
N : 103x/menit
S : 37.1
RR : 24x/menit
Sp02 : 95% on NK

Pemeriksaan fisik :
Kulit : pucat (-), ikterik (-)
Kepala : normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), isokor 3 mm/3 mm, RCL (+/+)
Telinga : dbn
Dada : S1 S2 tunggal reguler, ves (+/+) , rhonki (-/-), wheezing
(-/-), murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+) normal, NT (-)
Genetalia : tde
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edem (-/-)
 Pemeriksaan Laboratorium di RSUD WZ YOHANES, 5/04/2024

Lab Hasil Nilai Rujukan Lab Hasil Nilai Rujukan

HB 10.6 (L) 12.0 - 16.0 Na 140 132-147
RBC 3.62 (L) 4.20-5.40 K 4.34 3.50-4.50
HCT 34.1 37.0 – 47.0 Cl 104 96-111
WBC 9.51 4.00 - 10.00
PLT 187.80 150 – 400
GDS 80.00 70.00-150.00
Cr 0.19 0.00-1.10
Ur 22.50 6.00-20.00
DIAGNOSA KERJA:
Dyspneu, ca pain, ca mammae sinistra

P/
IGD
IVFD NS 20 tpm
Inj ketorolac 1 amp IV
Inj ranitidin 1 amp IV

Sp.B(K)Onk
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- inj antrain 3x1 amp IV
- MP 31,5 mg/12 jam IV
- Nebulizer combivent 2x/hari
- KIE paliatif terapi metastase paru
- Co TS paru u/ terapi dyspnea

Masuk RuanganBogenvile 1