Borang RS 1-150

1
Tanggal 7 Maret 2022

Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Pendamping dr. Agus Asari
Kategori Pasien Dewasa
Kategori Kasus NON-COVID
Jenis Kelamin Perempuan
Data dasar Identitas
Ny. SH / 43 tahun
Jl. A. Wongso RT. 19
BB=65 Kg | RM=064882
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam. Demam dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Demam hilang
timbul. Keluhan disertai nyeri ulu hati. Mual (+) muntah (-). Batuk (-) pilek (-).
BAK masih normal.
RPD: Dispepsia (-) HT (-) DM (-)

RPK: -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD:120/70 mmHg; N: 112x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 38,1C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (-/-) ; SI-SII reguler ; Bising jantung (-)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-)
A: Obs. Febris H+2 ; Dyspepsia

Diagnosis A: Obs. Febris H+2 ; Dyspepsia
Penatalaksanaa PO:
n Metamizole Sodium 3x500mg
Lansoprazole 2x1
Sucralfat 3x2 cth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
2
Pelayanan
Kode Kegiatan Kebidanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. H / 25 tahun
Jl. P. Syarif RT. 14 Kumai
BB=87 Kg TB=155 cm
RM=240166
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari dr. Hartono, Sp. OG, datang dengan keluhan kencang - kencang sejak 1
minggu dan mulai sering sejak 2 hari yang lalu. Lendir dan darah dari jalan lahir (-). Rembesan
air (-).
RPD : HT (-) DM (-)
Riwayat obstetri :
I : Laki-laki/3300gram/SC a.i gagal induksi/nakes/3 tahun/H
II : Hamil ini
HPHT : 9/6/2021
HPL : 16/3/2022
O:
Kesadaran Compos Mentis
Tanda Vital:
TD:138/80 mmHg ; N: 97x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,3C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Sklera ikterik (-/-)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-/)
Status Obstetri:
L1 : bokong
L2 : punggung kanan
L3 : kepala
L4 : konvergen
TFU : 31 cm ; DJJ : 141x/menit
Genital : VT pembukaan (-), lendir darah (-)
Pemeriksaan Penunjang:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 UK 39 minggu + BSC
Penatalaksanaa IVFD RL 20 tpm
n Observasi KU, TTV, DJJ, dan kemajuan persalinan
Rawat inap
Konsul Sp. OG
Tindakan Medis Pemasangan Infus, Pemasangan DC, VT (dr. Elisa Novianti)
Catatan Dokter -
Pendamping
3
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Kategori Kasus Suspek COVID
Ny. KS / 20 tahun
Ds. Makarti Jaya RT.15
BB=75 Kg TB=165 cm
RM=309561
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari dr. Ewan Sp. OG dengan G1P0A0 + Kalsifikasi Plasenta. Keluhan saat ini (-).
Perut kencang (-) lendir (-) darah (-). Batuk (-), pilek (+) 2 hari. Demam (-).
Hasil pemeriksaan Antigen Positif di PKM Pandu Senjaya.
RPD : HT (-) DM (-)
Riwayat obstetri :
I : Hamil ini
HPHT : 18/6/2021
HPL : 25/3/2022
O:
Kesadaran Compos Mentis
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Status Obstetri:
L1 : bokong
L2 : punggung kiri
L3 : kepala
L4 : konvergen
- Laboratorium
- PCR
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 UK 38 minggu + Kalsifikasi Plasenta
Rawat inap
Konsul Sp. OG
Tindakan Medis Pemasangan Infus, Pemasangan DC, VT
Catatan Dokter -
Pendamping
4
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan Rumah Sakit
Kategori Pasien Anak
Jenis Kelamin Laki - laki
An. HMS / 15 tahun
Komp. Perum RSUD Sultan Imanuddin
BB=40 Kg TB=165 cm
RM=001966
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan post terjatuh sendiri di depan rumah kurang
lebih 1 jam yang lalu. Pasien terjatuh akibat tersandung batu dengan posisi wajah mengenai
tanah. Pingsan (-) mual (-), muntah (-). Keluhan nyeri pada bibir (+).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-); status lokalis regio Labia terdapat Vulnus
laseratum Panjang 2 cm lebar 0,5 cm kedalaman 0,7 cm
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (-/-) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-)
Diagnosis Vulnus Laseratum regio Labia
Penatalaksanaa Rawat luka + hecting (3 jahitan)
n PO Cefadroxil 2x1
PO Asam mefenamat 3x1
Tindakan Medis Rawat luka, hecting
dr. Joy H Rumpa
Catatan Dokter -
Pendamping
5
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Tn. T / 35 tahun
Jl. GM Arsyad, Kel. Baru
BB=50Kg TB=165 cm
RM= 309560
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan melepuh di kulit kepala. Keluhan disertai gatal (+), nyeri (+), dan
rasa terbakar (+) setelah pasien menyemir rambut warna hitam 1 hari yang lalu.
RPD: DKI (+) akibat semir rambut warna hitam
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-)
Status Lokalis Kulit Kepala:

vesikel (+) eritema (+)
Diagnosis Dermatitis Kontak Iritan
Penatalaksanaa Inj. Dypenhydramin 1x10mg IV
n Inj. Dexamethasone 1x5mg IV
PO:
Loratadin 1x10mg /hari
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
6
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Ny. AIH / 20 tahun
Jl. Pasanah RT. 24
BB=70 Kg TB=160 cm
RM=262550
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan luka pasca operasi di perut rembes dan bernanah. Luka rembes
sejak 2 jam yang lalu. Nyeri (-). Demam (+) 2 hari yang lalu. Riwayat operasi kista ovarium 28-02-
2022.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD:98/55 mmHg ; N: 90x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 37C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Status Lokalis Abdomen:

luka post op terbuka, pus (+) 2cm
Diagnosis Wound dehiscene
Penatalaksanaa PO:
n Asam Tranexamat 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg
Tindakan Medis
Catatan Dokter -
Pendamping
7
Pelayanan
Kode Kegiatan Kegawatdaruratan
Unit Pelayanan IGD
Jenis Kelamin Laki-laki
An. QAA / 2 tahun 11 bulan
Jl. Graha Asri Raya RT.23
BB=15 Kg
RM=244766
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dibawa ibu dengan keluhan kejang 1x pukul 14.30. Kejang 1 menit, seluruh
tubuh. Anak demam sejak pagi ini. Pasien sudah diberikan stesolid oleh ibu 1x di rumah. Batuk
(-) pilek (-) mual (-) muntah (-) BAB cair (-)
RPD : KDS sejak usia 2 tahun 8 bulan
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N: 170x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 39C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Kejang Demam Sederhana
n Inj. Sanmol 150mg
Advice dr. Windy, Sp.A

Isoman
Azithromycin 1x150mg (5) puyer
Sanmol syr 1 cth/4jam
Diazepam 3x2mg (selama demam)
Zinc syr 1x1 cth
Pedimin 2x1ml
Inj. Santagesik 150mg dengan wings needle
Inj. Sibital 150mg
Tindakan Medis Pemasangan Infus
Catatan Dokter -
Pendamping
8
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Ny. S / 52 tahun
Ds. Sekuningan Baru
BB=68 Kg TB=156 cm
RM=128189
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dari rujukan dr. Binsar Sp.B dengan diagnosis Kolesistolithiasis Simptomatik. Sejak
2 bulan yang lalu pasien sering mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri hilang timbul (+). Setelah
1 bulan terakhir nyeri semakin sering dan bertambah sakit. Mual (+), muntah (-). BAB BAK
normal.
RPD:
DM (+) 2 tahun
HT (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) hipokondrium kanan, Murphy sign (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Kolesistolithiasis Simptomatik
Penatalaksanaa Rencana Kolesistektomi tanggal 9-03-2022
n
Catatan Dokter -
Pendamping
9
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Tn. DS / 36 tahun
Jl. Beringin Gg. Betet RT.01
BB=60 Kg TB=167 cm
RM=047645
Ringkasan S:
Penyakit Pasien dari rujukan dr. Binsar Sp.B dengan diagnosis Fracture Clavicula Sinistra, rencana ORIF tgl
9-03-2022. Pasien datang dengan keluhan bahu kiri nyeri setelah jatuh di ladang posisi
terjerungkup. Bengkak (+). Luka terbuka (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 109/60 mmHg ; N: 82x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,7C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Status Lokalis Shoulder Sinistra:

L: deformitas (-) edema (+)
F: tenderness (+) krepitasi (+)
M: ROM terbatas (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Fracture Clavicula Sinistra
Penatalaksanaa Rencana ORIF tanggal 9-03-2022
n
Catatan Dokter -
Pendamping
10
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn. J / 48 tahun
Jl. Pakunegara RT.12
BB=78 Kg, TB=170cm
RM=206050
Ringkasan S: Pasien datang dengan nyeri perut kanan, tembus sampai kebelakang menjalar ke perut
Penyakit bawah. Nyeri perut sejak 2 hari SMRS. Mual (-) muntah (-) sesak (-). BAB (+) sedikit terakhir tadi
sore. Kentut (+). BAK (+) nyeri dan panas sekali-kali.
RPD : HT (-) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 192/126 mmHg ; N: 67x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Mata cowong(-/-)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (+/+) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (+) regio lumbar dan iliaca kanan
- Laboratorium
- Urinalisis
Diagnosis Colic Renal ec. Suspek ISK + HT Urgency
Penatalaksanaa Ketoprofen 1x2 supp
n
PO:
Asam mefenamat 3x500mg
Candesartan 16mg 1-0-0
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
11
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
An. MK / 1 tahun 6 bulan
Jl. Upung No.151
BB=8,7 Kg | RM=309562
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dibawa ibu dengan keluahan muntah 10x/hari ini. Demam (-), BAB cair (-). Batuk
(-), pilek (-). Datang ke IGD anak tenang, tidak muntah.
Anak minum sufor + makan nasi + bubur.
RPD: Asma (-), Riwayat kejang (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N: 100x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,5C ; SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Mata cowong (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+), tugor kulit kembali lambat (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), CRT <2 detik
Diagnosis Vomitus Profuse
Penatalaksanaa PO:
n Ondancentron syr 3x cth 1/2
Zinc syr 1xcth 1
Pedimin syr 1x cth1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
12
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Ny. E / 33 tahun
Jl. A. Yani RT. 2
BB=55 Kg TB=156 cm
RM=309620
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan PT. Cargill keluhan batuk bercak darah terutama di pagi hari sejak 1
bulan. Batuk lama (+), sesak (+), keringat malam (+), demam (+), muntah (+) 3 hari. Nyeri ulu
hati (+) dada terasa panas & terbakar (+) nafsu makan menurun. BAK nyeri (-) BAB cair (-).
Pasien dirawat di PT. Cargil sejak 2 hari yang lalu.
RPD: -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), NT (+) epigastrium
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Obs. Hemoptisis
Vomitus + Low Intake
Susp. TB Paru
Penatalaksanaa Inf. RL 20 tpm
n Inj. Pantoprazole 2x40mg
Inj. Candesartan 3x8mg
Terpasang kateter urin dari PT. Cargil
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
13
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Tn. K / 56 tahun
Ds. Pasir Panjang RT. 24
BB=80 Kg TB=165 cm
RM=103832
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari yang lalu. Nyeri perut terasa
tembus sampai belakang. Mual (+) muntah (-). Nyeri semakin memberat dan dirasakan terus
menerus. Batuk (-) pilek (-) demam (-)
RPD:
DM (+) obat yg diminum metformin 500mg
HT (+) obat yg diminum Amlodipin 1x1 dan Candesartan 1x1
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) hipokondrium kanan, Murphy sign (-)
- Laboratorium
- EKG
Diagnosis Obs. Nyeri Perut Kanan Atas + HT. Urgency
Penatalaksanaa Inf. Asering 16 tpm
n Inj. Omeprazole 2x40mg
Inj. Santagesic 3x1 amp
Catatan Dokter -
Pendamping
14
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. S / 53 tahun
Jl. Wonosari RT.09
BB=80 Kg TB=165 cm
RM=244536
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan RSUD Sukamara dengan Antigen (+). Keluhan saat ini kelemahan anggota gerak
kanan sejak kemarin sore. Bicara tidak jelas. Nyeri kepala (-), muntah (-). Demam (-). Kejang (-).
Pasien dengan riwayat stroke hemiparese Dextra. sejak 2 tahun lalu. Disertai sulit diajak
komunikasi sejak saat itu.
RPD : HT (+) tidak terkontrol
O:
E4V3M5 GCS:12
Tanda Vital:
TD: 195/112mmhg ; N: 63x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,6C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-), kaku kuduk (-), pupil isokor (+/+)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-),
Motorik 4|5
4|5
- Laboratorium
- PCR
- Rontgen Thorax
- CT Scan Non Contras
Diagnosis Obs. Hemiparese Dextra + Disartria ec. SNH Second Attack dd. SH + HT Urgency
Penatalaksanaa O2 3 lpm Nasal Canul
n Inf. RL 20 tpm
Inj. Citicoline 250mg/12jam/IV
Inj. Omeprazole 40mg/12jam/IV
Sucralfat 3x1cth via NGT
Konsul Sp.S
Tindakan Medis Pemasangan DC, Pemasangan NGT
Catatan Dokter -
Pendamping
15
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
An.FA / 3 tahun 7 bulan
Jl. Kumpai Batu Atas
BB=12,7 Kg
RM=309677
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar orang tua dengan keluhan demam (+) sejak tadi malam jam 00.00. Kejang
(+) jam 06.00 melirik ke atas (+), tangan dan kaki kelonjotan (+). Setelah kejang pasien sadar (+).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) epigastrium
Diagnosis Observasi Febris + Kejang Demam Sederhana
Penatalaksanaa Diazepam 2 mg 1x1
n
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
16
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. M / 29 tahun
Tanjung Hulu Pontianak
BB=58 Kg TB=165 cm
RM=309385
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak jam 05.30. Perut kencang -
kencang (-). Demam (-) mual (-) muntah (-). Batuk kadang - kadang.
Riwayat vaksin covid 19 (-)
O:
E3V2M6 GCS:11
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Skelera ikterik (-/-)
Status Obstetri:
L1 : bokong
L2 : punggung kiri
L3 : kepala
L4 : divergen
Genital : VT pembukaan 1 cm, ketuban merembes
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G1P0A0 UK 36 minggu + Fetal Distress + Ketuban Pecah Dini
Penatalaksanaa O2 nasal canul 3-4 lpm
n IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 ampul/IV
Inj. Cefotaxime 2x1 gram/IV
Inj. Dexamethasone 2x1 ampul/IV
Konsul SP.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
17
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. LW / 37 tahun
Jl. Masjid RT.5
BB=75 Kg TB=168 cm
RM=166678
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari dr.Martiana Sp.OG dengan G2P1A0 UK.41-42 minggu,HbsAg (+). Kenceng-
kenceng sejak tadi malam. Demam (-) mual (-) muntah (-) sesak (-) batuk pilek (-).
Riw. Obstetri :
I = laki-laki/3000gram/spontan/ nakes/2002
II = Hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU : 34 cm ; DJJ : 149x/menit
VT = V/V dbn, pembukaan 4-5 cm, KK(-), lendir darah (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 UK 41-42 minggu dengan HbsAg (+) + Inpartu kala I fase aktif

n Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
18
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Tn. MR / 47 tahun
Jl. A. Yani RT13, Kumai
BB=45 Kg TB=160 cm
RM=114590
Ringkasan S:
Penyakit Pasien dating dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Batuk (+) sejak 5 hari. Nyeri
tenggorokan (+) 2 hari. Pilek (-) demam (-). Nafsu makan menurun sejak 5 hari. Mual muntah (-).
Nyeri dada (-) keringat dingin (+). Tangan kaku (+) sejak tadi pagi.
RPD : TB Paru 1 tahun yang lalu  pengobatan selesai
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Obs. Dyspnea + Suspek TB paru Relaps
Penatalaksanaa O2 Nasal Canul 4 lpm
n IVFD Asering 16 tpm
Inj. Pantoprazole 40mg/12 jam/IV
Inj. Dexamethasone 1 amp/12 jam/IV
Catatan Dokter -
Pendamping
19
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
An. AZR / 10 bulan
Ds. Perigi Raya
BB=6 Kg TB=64cm
RM=309712
Ringkasan S: Pasien anak diantar orang tua dating dari rujukan dr. Windy, Sp.A dengan keluhan berat
Penyakit badan sulit naik. Demam (+). Batuk (+). Muntah (-). Minum mau ASI saja. BAB keras. Makan
bubur sun.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Feeding Problem + Gagal Tumbuh + Underweight + Suspek TB + Severe Stunted
Penatalaksanaa Venflon
n NGT no.8 FH TKTP 100ml/3jam
ASI bila menangis saja
Inj. Ceftriaxone 2x300mg
Inj. Methyl Prednisolon 3x2mg
Inj. Ondancentron 3x1 mg
Inj. Sanmol 60 mg (KP)
PO:
Salbutamol 3x1mg
Zinc drop 2x1ml
Pedimin 1x1ml
Timbang BB/hari
Tindakan Medis Pemasangan NGT
Catatan Dokter -
Pendamping
20
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. RM / 36 tahun
Jl. Bhayangkara, Gg. Pinang
BB= 78 kg ; TB 156 cm
RM=211811
Ringkasan S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari. Mual muntah (+) 10x.
Penyakit Pasien sudah berobat di RSCH tgl 10-3-2022 (21.00) dan RSSI tgl 11-3-2022 (04.00). Keluhan
berkurang saat dirumah dan mulai nyeri lagi 1 jam SMRS.
RPD: KET (+) 2017
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Sklera ikterik(-/-)
Abdomen : BU (+) supel, NT (+) regio lumbar & iliaca kanan, psoas sign (+) obturator sign (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Abdominal Pain ec. Susp. APP
Penatalaksanaa Inf. RL 20 tpm
n Inj. Ranitidine 1amp/12jam/IV
Inj. Ondancentron 4mg/8 jam/IV
Catatan Dokter -
Pendamping
21
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. FNS/ 34 tahun
Ds. Arga Muya
BB=107 Kg | TB=165cm
RM=161692
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan dr. Ewan Sp.OG dengan Dx. G3P2A0 H.Aterm + PEB + Antigen (+). Perut
kenceng2 (-) lender darah (-). Batuk (-) pilek (-) demam (-). Nyeri kepala (-). Pandagan kabur (-).
Riw. Obstetri :
I = 13 thn/perempuan/3350gram/spontan/ nakes
II = 6,5 thn/perempuan/3450gram/spontan/ nakes
III=Hamil ini
O:
E4 V5 M6
Tanda Vital:
TD : 150/65 mmHg ; N: 117x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,3C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-), pupil Isokor , parese N. VII (-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
- Laboratorium
- PCR
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 H. Aterm + PEB + Susp. Covid 19
Penatalaksanaa O2 Nasal Canul 2lpm
n Inf RL 20 tpm
Inj. Dexamethasone 1ampr/8 jam
Konsul Sp.OG dan Sp.P

Catatan Dokter -
Pendamping
22
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
NY. E / 46 tahun
Ds. Penopa RT.04
BB=67 Kg TB=160 cm
RM=309742
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr.Novie, Sp.PD dengan Kista Permagna dating dengan keluhan perut semakin
membesar sejak November akhir. Nyeri (+) mual (+) terasa menyesak (+) nafsu makan menurun.
BAB cair (-) demam (-) batuk (+) 1 minggu.
Obat dari dr.Novie, Sp.PD:
- Spironolacton
- Cefixime
- Celecoxib
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), NT (+), tampak massa (+)
Regio pinggang : jejas pinggang kiri (-), nyeri ketok CVA (-/-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Abdominal Pain + Kista Permagna, Bersepta, Terinfeksi (P0A0)
Penatalaksanaa IVFD RL + Satagesic II ampul 16 tpm
n Inj. Pantoprazole 40 mg/12 jam
Konsul Sp.PD
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
23
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
An. RN / 1 tahun 3 bulan
Ds. Bukit Harum RT.05
BB=5,9 Kg TB=66 cm
RM=299830
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak rujukan dari dr. Windy, Sp.A dating dengan keluhan batuk & pilek sejak 2 minggu
yang lalu hilang timbul. Batuk bila sore menjelang malam dan pagi hari. Sulit makan (+) sulit
minum (-) Muntah (-) demam (-) BAB cair (-) sesak (-).
Imunisasi sesuai usia.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital: N: 133x/menit ; RR: 24x/menit ; S: 36,5C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-), Mikrosefal
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Hipotiroid on treatment + Underweight + Gagal Tumbuh + Gizi Kurang + Susp. TB + Mikrosefal
Penatalaksanaa Advice dr. Windy, Sp.A:

n Pasang venflon
NGT no.8 - SGM Gain 100  90ml + 5 sendok/3 jam
Tidak MPASI, susu saja
Inj. Methyl Prednisolone 3x2mg
Inj. Ondancentron 3x0,5mg
Inj. Sanmol 60 mg (K/P)
PO:
Levotiroksin 1x50mcg
Zinc drop 2x1ml
Pedimin drop 1x1ml
Salbutamol 3x0,5mg
Tindakan Medis Pemasangan NGT
Catatan Dokter -
Pendamping
24
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Kategori Pasien Lansia
Kategori Kasus COVID
Ny.W / 68 tahun
Ds. Batu Agung RT 11
BB=60 Kg TB=150 cm
RM=309775
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari. Keluhan semakin memberan SMRS.
Batuk (+) pilek (+) demam (+). Pasien sudah periksa di RS HI dengan hasil rapid antigen (+).
Makan minum berkurang. Mual muntah (-).
RPD : HT (+) COVID 19 (-)
Riwayat Vaksin COVID19 : -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Desaturasi ec. Suspek COVID19
Penatalaksanaa O2 3 lpm Nasal canul
n Pasien APS
PO:
Metamizole 2x1
Lansoprazole 2x1
Dexamethasone 3x1
N-Acetyl Cysteine 3x200mg
Megazinc 1x1
Vit. D3 1x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
25
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Tn. SS / 49 tahun
Jl. Perwira RT.12
BB=55 Kg TB=160 cm
RM=076786
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan post terjatuh sendiri 3 hari yang lalu. Posisi jatuh tangan kanan
menumpu badan. Tangan sudah dipijat 3 hari yang lalu.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Status Lokalis
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Fracture Colles
Penatalaksanaa
n Konsul Sp. B
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
26
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Tn.K / 24 tahun
Ds. Merambang RT. 07
BB=57 Kg TB=160 cm
RM=309779
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah tiba-tiba. Demam (-) batuk (-) pilek (-).
Mual (-) muntah (-). BAB (+) BAK (+). Riwayat 2 hari yang lalu bermain sepak bola.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (-/-) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-) jejas (-)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) iliaka kiri jejas (-)
Diagnosis Abdominal Pain ec. Muscle Stifness
Penatalaksanaa Kaltrofen supp II
n Gitas Plus 2x1
Vit.B6 2x1
Ranitidin 2x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
27
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Tn. CK / 31 tahun
PT. CBI
BB=60kg TB=169 cm
RM=309853
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam turun setelah meminum
obat paracetamol. Nyeri perut (+) kiri bawa. Mual muntah (-) batuk (-) pilek (-).
RPD : HT (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 126/74; N: 83x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 37,6C ; SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; mata cowong (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-),
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-), retraksi diafragma (+/+)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (+) lumbal & iliaka kiri, nyeri ketok CVA (-/+)
- Laboratorium
- Urinalisis
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Colic Renal
DD Nefrolitiasis, Pielonefritis, ISK
Penatalaksanaa Inf RL 20 tpm
n Inj. Santagesic 3x1gr
Inj. Omeprazole 2x40mg
Konsul Sp.PD
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
28
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. D / 53 tahun
PT BJAP
BB=78 Kg TB=163 cm
RM=125270
Ringkasan S: Pasien rujukan Polibun datang dengan keluhan nyeri seluruh daerah perut sejak 1 hari yang
Penyakit lalu. BAB (-) dan Kentut (-) sejak kemarin. Mual (+) muntah (-) batuk (-) demam (-)
RPD : HT (+) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+) melemah, Nyeri tekan (+) seluruh regio, distended, defans muskulas
(+),
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- Rontgen Abdomen 3 posisi : udara bebas subdiagfragma
Diagnosis Abdominal Pain ec. Peritonitis, Perforasi Hollow Organ
Penatalaksanaa O2 2 lpm Nasal canul
n IVFD RL loading 500cc lanjut 30 tpm
Inj. Ranitidin 2x1amp/IV
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/IV
Pasang NGT
Pasang DC
Konsul Sp. B
Tindakan Medis Pemasangan NGT, Pemasangan DC
Catatan Dokter -
Pendamping
29
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Ny. NA / 24 tahun
Jl. Mas Libihi RT.05
BB=70Kg TB=160 cm
RM=309852
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PKM Arut Utara dengan keluhan demam (+), nyeri ulu hati (+), tidak mau makan
sejak kemarin. BAB cair pagi ini 1x. Muntah (+), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) epigastrium
Ektremitas : Akral dingin (-) ; tungkai Oedem (+/+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Dyspepsia Syndrome
Penatalaksanaa IVFD RL 20tpm
n Inj. Pantoprazole 2x40mg
Inj. Ondancentron 3x8mg
Inj. Santagesic 3x1amo
Konsul Sp.PD
Catatan Dokter -
Pendamping
30
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Kategori Pasien Remaja
Nn. AFS / 18 tahun
Ds. Amin Jaya RT.03
BB=50 Kg TB=165 cm
RM=309857
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan jatuh terpleset di got saat berolahraga di sekolah. Pingsan (-).
Kepala terbentur (-) mual muntah (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/) ; Skelera ikterik (-/-) ; pupil iskhor
Status Lokalis Regio Manus D:

L: deformitas (-) vulnus laceratum digiti IV, perdarahan aktif (+)
F: tenderness (+) krepitasi (-)
M: ROM terbatas (-)
Diagnosis Vulnus Laceratum Manus Dextra

Penatalaksanaa Rawat luka + Hecting + Wound toilet
n Inj. Tetagam
PO:
Cefixime 2x100mg
Methyl Prednisolon 3x4mg
Tindakan Medis Rawat luka + Hecting + Wound toilet
Catatan Dokter -
Pendamping
31
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Tn. ANA / 21 tahun
Jl. Merdeka RT. 12
BB=60 Kg TB=165 cm
RM=309849
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr.Binsar, Sp.B, dengan keluhan BAK tidak tuntas sejak 6 bulan yang lalu, bila
selesai BAK menetes. Riwayat BAK terasa panas (+). Nyeri (+) hilang timbul, timbul bila BAK
lama.Nyeri pinggang kanan & kiri (+) tidak menjalar ke kemaluan. Demam (-) batuk (-) pilek (-)
mual (-) muntah (-) BAB cair (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Skelera ikterik (-/-) ; suara nafas gurgling
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), Nyeri Ketok CVAA ++/+
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (+/+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- BNO
Diagnosis Batu Saluran Kemih DD Vesicolithiasis
n Inj. Ranitidin 50mg
Konsul Sp.B
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
32
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Ny. R/ 37 tahun
PT.SINP
BB=60 Kg TB=150 cm
RM=309856
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan poliklinik kebun datang dengan keluhan nyeri perut. Keluhan dirasakan sejak 5
hari yang lalu. Perut terasa kencang. Kentut (-) BAB (+) sedikit, BAK (+) mual muntah (+)
>10x/hari. Makan minum berkurang.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) lumbar sinistra
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Ileus Obstruktif
Penatalaksanaa O2 2lpm Nasal canul
n IVFD RL 20tpm
Inj. Ranitidin 1amp/12jam/IV
Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV
Inj. Ondancentron 4mg/8jam/IV
Pasang NGT
Pasang DC
Rawat Inap
Advice dr.Binsar, Sp.B:

Loading RL 1000cc  lanjut HES 1 flash, selanjutnya RL 30tpm
Puasakan sementara
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam/IB
Inj. Metronidazole 500mg/8jam/IV
Flat enema 2x1
Tindakan Medis Pemasangan NGT, Pemasangan DC
Catatan Dokter -
Pendamping
33
Pelayanan
Tn. RI / 36 tahun
PT.CBI
BB=60 Kg TB=160 cm
RM=309528
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari PT.CBI dengan keluhan lemah separo badan kiri 1 minggu yang lalu. Mual
(+), tidak mau makan. Lemas serta tidak bisa berbicara. Demam (+) batuk (-) pilek (-) sesak (-).
Pasien BAB & BAK di tempat tidur.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-); Pupil isokor (+/+) Kaku kuduk (+)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) regio ilica dextra
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), Lateralisasi -/+, Reflek patologis -/+
Motorik menurun pada tangan & kaki kiri, Sensorik sulit dinilai
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Hemiparese Sinistra DD SNH, SH + Sepsis
Penatalaksanaa Head Up 30
n O2 4lpm Nasal canul
Loading 1000cc NaCl lanjut 20tpm
Inj. Sanmol 3x1gram
Inj. Ondancetron 3x4mg
Inj. Citicoline 2x500mg
Konsul Sp.S
Tindakan Medis Pemasangan Infus, Pemasangan DC
Catatan Dokter -
Pendamping
34
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny.JN / 32 tahun
Jl.RA.Kartini RT.11
BB=55 Kg TB=165 cm
RM=051027
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan dr.Untung, Sp.PD dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu.
Pasien post rawat inap dengan anemia & oedem vagina tgl 9-12/3/2022. Riwayat operasi kista
ovarium 13/2/22. Sekarang perut dan vagina terasa membesar selama 10 hari terakhir. Mual (+)
muntah (-) lemas (+), dada teraa menyesak. BAK kurang lancer. BAB (+) kentut (+)
O:
E4V5M6 GCS: 15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (-/+) basal ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Abdomen : Supel, BU (+) menurun, ascites minimal (+), Nyeri tekan (+) seluruh regio
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Susp. Abses Intraperitoneal
Penatalaksanaa Advice dr.Untung, Sp.PD:
n Restriksi cairan 1500cc/hari
IVFD NaCl 0,9% 8tpm
Harnal Ocas 0-0-1
Inj. Pantoprazole 40mg/12jam/IV
Inj. Ketorolac 1amp/8jam/IV
Inj. Ceftazidime 1gr/8jam/IV  skintest
Catatan Dokter -
Pendamping
35
Pelayanan
Ny.TW / 28 tahun
DS. Amin Jaya RT. 02
BB=75kg TB=160cm
RM=309860
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PT SINP datang dengan keluhan DJJ bayi 170-180 irreguler, kencang-kencang (+)
hilang timbul tidak teratur. Keluar dari jalan lahir: lender (-) darah (-) rembesan (-).
Riw.Obstetri:
I : laki-laki/8,5thn/spontan/nakes/2800gram
II : laki-laki/2 thn/spontan/nakes/2500gram
III : hamil ini
O:
E4V5M6 GCS: 15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU=32cm, DJJ=144x/menit
Genital : VT tidak ada pembukaan
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 UK 39 minggu dengan Fetal Distress
Penatalaksanaa O2 2lpm Nasal canul
n IVFD RL 20tpm
Konsul Sp.OG
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
36
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Tn.LR / 78 tahun
Jl. Pasanah RT. 24
BB=80 Kg TB=167 cm
RM=174056
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari dr. Lisalmi Sp.S dengan SNH + HT Emergensi + Vertigo. Pasien mengeluh
lemas 1 minggu ini tidak mau makan. Mual (+) muntah (+) panas (-) batuk (-) pilek (-).
RPD : HT (+) tidak terkontrol
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-/-) lateralisasi (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- CT Scan Non Kontras
Diagnosis Chepalgia Berat DD SNH + HT stage II + Vertigo + Disartria
Penatalaksanaa Advice dr.Lisalmi Sp.S:
n IVFD RL + drip 2 ampul santagesic  20tpm
Inj. Citicoline 2x500mg
Inj. Candesartan 16mg 1-0-0
Herbeser CD 200mg 0-0-1
Rawat Inap
Catatan Dokter -
Pendamping
37
Pelayanan
Ny. M / 37 tahun
Ds. Mekarti Jaya RT.9
BB=57kg ; TB:150cm
RM=106355
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PKM Pandu Senjaya dengan G3P2A0 UK 36 minggu dengan preeklampsi. Saat ini
pasien mengeluhkan nyeri kepala (+) nyeri ulu hati (+) mual muntah (-) pandangan kabur (-)
perut kenceng kenceng (-). Cairan keluar dari jalan lahir (-) rembesan (-)
Riwayat obstetri :
I : 18 th/laki-laki/2500gram/nakes/spontan
II : 10 th/laki-laki/3000gram/nakes/spontan
III : Hamil ini
O:
E4 V5 M6 ; GCS 15
Tanda Vital:
TD:152/89mmHg ; N: 84x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,7C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; sklera ikteri (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-),
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-), DJJ 151x/menit, TFU 29cm
Genital : VT= Pembukaan (-), ST lendir (-) darah (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 UK 36 minggu + PEB
Penatalaksanaa O2 2lpm Nasal Canul
n IVFD RL 20tpm + MgSO440% 6gr drip
Inj. Dexamethasone 1amp
Evaluasi KU, TTV, DJJ, dan perdarahan
Konsul SP. OG
Catatan Dokter -
Pendamping
38
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
An.AA / 3 bulan
Jl. Edi Suwargono
BB=3,5 Kg
RM=309862
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak rujukan dr. Windy, Sp.A dengan diare akut dehidrasi berat + growth faltering.
Pasien demam sejak 3 hari. Muntah (+). Hari ini muntah 4x. BAB cair (-). Minum ASI mau sedikit-
sedikit. BAK terakhir 2 menit SMRS.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-), mata cowong (+/+)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-), turgor kulit kembali agak lambat
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), CRT <2dtk
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Diare Akut Dehidrasi Berat + Growth Faltering
Penatalaksanaa Advice dr. Windy, Sp.A
n IVFD RL 30ml/kg (1jam)
IVFD RL 70ml/kg/5 jam
Lanjut IVFD RL 5ml/jam
Susu LLM 90ml/3jam  bila gagal NGT no.8
Inj. Cefotaxim 3x150mg
Inj. Sanmol-santagesik 60mg/4jam
PO:
Zinc drop 1x1ml
L-Bio 2x1
Pedimin 1x1ml
Catatan Dokter -
Pendamping
39
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. S / 52 tahun
Gg. Gani RT. 02
BB=62Kg TB=160 cm
RM=309921
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr. Novie, Sp.PD datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 10 hari yang lalu.
Mual (+) muntah (-). Kentut terakhir tadi pagi. BAK (+). Nyeri dada (-) dada berdebar (-) demam
(-) batuk (-) pilek (-).
RPD : HT (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD:185/98 mmHg ; N: 109x/menit ireguler; RR: 20x/menit ; S: 36,5C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (-/-) ; SI-SII ireguler; Skip beat (+); Bising jantung (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-/-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- EKG
Diagnosis VES Bigemini + Obstipasi + Hipertensi Uregency
Penatalaksanaa Advice dr. Novie, Sp. PD:
n Furosemide 7amp dalam RL 7tpm
KSR 2x1
Aspilet 80ml 0-0-1
Clopidogrel 0-0-1
Pantoprazole 40mg/12 jam
Furamin 1amp/12jam
Catatan Dokter -
Pendamping
40
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
An. PF / 3 bulan
Jl. Pangkalan Bungur
BB=4,8 Kg PB=54 cm
RM=309920
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak rujukan dr.Windy, Sp.A datang dengan keluhan sesak hari jumat pagi disertai
demam. Muntah (+) sejak kemarin sore 3x. Mencret (+) sejak kemarin sore 2x. ampas > air. BAK
terakhir jam 20.00.
BBL : 2700gr
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/) ; Skelera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), nadi kuat angkat
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Pneumonia + Gagal Tumbuh + Stunted
Penatalaksanaa Advice dr.Windy, Sp.A:
n Pasang Venflon
NGT Diet SGM Gain 100 90ml/3jam + 5 sendok
O2 NC 1-2lpm (K/P)
Inj. Ceftriaxon 2x250mg
Inj. Methyl Prednisolon 3x2mg
Inj. Sanmol 50mg (K/P)
PO:
Salbutamol 3x0,5mg
Zinc drop 1x1ml
Pedimin 1x1ml
Nebu Combivent I/6jam

Catatan Dokter -
Pendamping
41
Tanggal 15 Maret2022
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. R / 55 tahun
Jl. Abdul Kadir RT. 15 Kumai
BB=60 Kg TB=155 cm
RM=218742
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari PT. Bumi Langgeng P (Bedaun Estate) dengan Riwayat sakit kepala (+),
demam (+) muntah (+) batuk (-) pilek (-) sejak kemarin. Pasien mengeluh lemas saat datang di
IGD, sakit kepala (+).
RPD : DM (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- GDS Stick (di IGD) : 435 mg/dl
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Obs Hiperglikemia DD.KAD + Riwayat Febris
Penatalaksanaa O2 NC 4lpm
n IVFD NaCl 0,9% loading 1000cc
Inj. Novorapid 12IU SC  observasi GDS 30menit post insulin
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Inj. Pantoprazole 40mg/12jam
Tindakan Medis Pemasangan DC

Catatan Dokter -
Pendamping
42
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny.IN / 19 tahun
Ds. Makarti Jaya RT.10
BB=65 Kg TB=159 cm
RM=309922
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari PKM Pandu Senjaya datang dengan keluhan kencang-kencang sejak sore
jam 16.00. Keluar lender (+) rembesan dari jalan lahir sejak 16.00. Pandangan kabur (+) sesak (-)
mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (-) sakit kepala (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-), Palpebra edem (+/+)
Abdomen : TFU=30cm, DJJ=117-127
Genital : VT=peukaan 6cm, Hodge II, Ketuban hijau
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G1P0A0 UK.40minggu + PEB + KPD + Fetal Distres
Penatalaksanaa IVFD RL + MgSO4 40% 6gr 20tpm
n O2 NC 2lpm
Inj. Cefotaxime 1gr
Konsul Sp. OG
MRS VK
Tindakan Medis Pemasangan DC
Catatan Dokter -
Pendamping
43
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
By.Ny. K II / 2 hari
Serindu Pondok
BB=1300gr
RM=309924
Ringkasan S:
Penyakit By dirujuk dari RSUD Hanau. Bayi lahir di RSUD Hanau secara SC (14/03/2022) jam 18.02 dengan
letak lintang. Saat lahir bayi menangis (+) gerak aktif (+). Bayi belum BAB sejak lahir >24 jam (+).
Perut membesar (+). Muntah (+) saat minum susu tadi pagi (+).
Riw. Imunisasi : Vit.K (+) Hb0 (-)
BBL : 1300gr
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : BU (+), Distended (+)
Anus Genitalia : Anus (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Babygram
Diagnosis Neonatal Prematur + BKB + BBLR + Susp. Malformasi Anorektal + Lahir SC a/i Gemeli
Penatalaksanaa Tx. RSUD Hanau  dr.Yuli, Sp.A:
n Inf. D10% 4,5cc/jam Umbilical
Inj. Ampicilin 65mg/12jam (20.45)
Inj. Gentamicin 6,5mg/24jam (20.45)
OGT Terbuka (Puasa sementara)
Advice dr.Diah, Sp.A:

Rontgen Abdomen
O2 NC 0,5lpm
Inf. D10% 4,5cc/jam
Antibiotik dari hanau lanjut
Puasa
Rawat Inkubator
Cek GDS (04.30) : 36mg/dl  Bolus D10% 3ml/kgBB  3,9cc (05.00)
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
44
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
By.Ny. K I / 2 hari
Serindu Pondok
BB=1300gr
RM=309923
Ringkasan S:
Penyakit By dirujuk dari RSUD Hanau. Bayi lahir di RSUD Hanau secara SC (14/03/2022) jam 18.01 dengan
letak lintang. Saat lahir bayi menangis (+) gerak aktif (+). Bayi belum BAB sejak lahir >24 jam (+).
Perut membesar (+). Muntah (+) saat minum susu tadi pagi (+).
Riw. Imunisasi : Vit.K (+) Hb0 (-)
BBL : 1800gr
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
GDS : 71mg/dl
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (+/+) ; Rh (-/-) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-), Retraksi (+) minimal
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Babygram
Diagnosis Neonatal Prematur + BKB + Lahir SC a/i Gemeli + Perinatal Asfiksia + RDS gr.I + HMD
Penatalaksanaa Tx. RSUD Hanau  dr.Yuli, Sp.A:

n O2 CPAP PEEP 7flows  ganti O2 NC 0,8lpm
Inf. D10% 2,5cc/jam Umbilical
Inj. Ampicilin 100mg/12jam (00.00)
Inj. Gentamicin 10mg/24jam (00.00)
OGT Terbuka  ASI/Sufor 8x10cc (5cc OGT, 5cc oral)
Advice dr.Diah, Sp.A:

O2 NC 0,5lpm
Inf. D10% 2cc/jam
Antibiotik dari hanau lanjut
Diit/OGT : ASI/SF BBLR  10ml/3jam  mulai jam 05.00
Rawat Inkubator
Cek GDS (04.30) : 71mg/dl
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
45
Pelayanan
By.MNA / 1 bulan
Ds. Wonorejo RT. 01
BB= 5,3 Kg PB=62cm
RM=310003
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr. Windy Sp. A. dengan batuk (+) sejak 4 hari. Demam (-) mual (-) muntah (-).
O:
GCS bayi bugar
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/) ; mata cowong (-/-), mikrocefal (+)
Abdomen : Supel, BU (+), tugor kulit Kembali cepat
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Pneumonia + Severe Underweight + Stunted + Gizi kurang +Mikrocefal
Penatalaksanaa Rawat Inap
n Advice dr. Windy, Sp. A:
Venflon
Pasang NGT No. 8 40cm
Diet Infatrini 90ml + 4sendok/3jam
NGT sisa+oral. ASI bila nangis.
Inj. Metilprednisolon 3x2mg
Inj. Ondacetron 3x0,5mg
Inj. Sanmol-santagesic 50mg/4 jam
PO
Salbutamol 0,5mg 3x1pulv
Tremenza ¼ tab 3x1pulv
Zinc drop 1x1ml
Pedimin 1x1ml
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
46
Pelayanan
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan IGD
Ny.SDAP / 30 tahun
Jl. Cilik Riwut I
BB=80 Kg TB=165 cm
RM=310002
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 06.00 hari ini. Perut
terasa nyeri saat keluar darah pertama kali. Pasien hamil 13 minggu. Mual (+) muntah (-)
demam (-) batuk (-) pilek (-) pusing (-) lemas (-).
Riwayat obstertri :
I : 10 tahun/perempuan/3500gram/spontan/ nakes
II : 8 tahun/laki-laki/4000gram/spontan/ nakes
III : 4 tahun/ laki-laki /5000gram/spontan/ nakes
IV : hamil ini
RPD : HT (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : BU (+)
Genital = Pembukaan 1cm ; darah (+) jaringan (+)
Diagnosis G4P3A0 UK 13 minggu + Susp. Abortus
n Inj. Asam Tranexamat 500mg/8jam/IV
Observasi KU, TTV
Tindakan Medis Pemasangan infus
Catatan Dokter -
Pendamping
47
Pelayanan
By.Ny.IKS / 2 bulan
Jl. Pasanah Gg.Rusa 2
BB=5,3 Kg
RM=309997
Ringkasan S:
Penyakit Pasien bayi datang diantar orang tua dirujuk dr. Windy, Sp.A. Ibu pasien mengatakan anak
muntah (+) 5-7x tadi malam dan 1x pagi ini (+), bayi rewel (+), mata melirik kebawah (+) 5 detik,
demam (-) batuk pilek (-) sesak (-).
Riw. Imunisasi : sesuai usia
O:
GCS E4V5M6
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor 2mm/2mm, reflek pupil (+/+)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; retraksi diafragma (+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- CT Scan tanpa Kontras  sibital 100mg loading
Diagnosis Susp. Meningitis + Vomitus Profuse + Riw. Neonatal Seizure
Penatalaksanaa Advice dr.Windy, Sp.A:
n IVFD RL 5ml/jam
ASI Ad libitum
Inj. Ceftriaxon 2x250mg
Inj. Dexamethasone 4x0,5mg
Inj. Sibital 2x10mg
Inj. Sanmol 50mg (K/P)
Inj. Piracetam 3x50mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
48
Pelayanan
Kode Kegiatan
Unit Pelayanan IGD
Ny.J / 44 tahun
Jl. GM Arsyad, RT.10
BB=51 Kg TB=155 cm
RM=088271
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil ke 4 datang dengan keluhan kencang kencang sejak malam. Keluar lender (+)
darah (+) mulas (-). Riwayat ranap di isolasi kamis minggu lalu. Demam (-) batuk (+) pilek (-)
Riwayat obstertri :
I : Abortus
II : 13tahun/laki-laki/2600gram/spontan/ nakes
III : 10 tahun/ laki-laki /3000gram/spontan/ nakes
IV : hamil ini
Riw. Vaksin covid19 : (-)

RPD : Asma (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU=34cm, DJJ=144
Genital : pembukaan 1cm
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G4P2A1 H.aterm + Inpartu Kala I Fase Laten + Susp.PEB + Obesitas
n Obs.KU, TTV, DJJ
Nifedipine 3x10mg
Konsul Sp.OG dan Sp.P

Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
49
Pelayanan
Ny. K / 42 tahun
PT.SSS
BB=45 Kg TB=160cm
RM=281103
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar suaminya dengan keluhan badan lemas (+) sejak kemarin, mual (+)
muntah (+) 1x dijalan saat ke RSSI. Demam (-) batu pilek (-) sesak (-), mata kiri tidak bisa melihat
(+) sejak 1 tahun terakhir. Kaki kiri aada luka (+) sejak 1 bulan yang lalu.
RPD :
HT (+) terkontrol dengan obat
DM (+)terkontrol dengan obat
Riw Vaksin Covid19 : (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; sklera ikterik (-/-); visus OD 1/60, OS 1/300
Abdomen : TFU = 25cm ; PU-KI, Presentasi kepala, DJJ = 150x/menit
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Desaturasi + DM tipe II + Gangren Pedis S + HT Urgency + Susp. Katarak Matur OS + Susp.
Retinopati Diabetikum
Penatalaksanaa O2 nasal canul 4 lpm
n Inf RL 16tpm
Inj. Omeprazole 40mg/12jam
Inj. Ondancentron 4mg/12jam
Inj. Dexamethasone 1amp (extra IGD)
PO:
CPG 1x2 tab
Aspilet 1x2 tab
Rawat inap
Konsul Sp. PD
Catatan Dokter -
Pendamping
50
Pelayanan
Kategori Kasus Konfirm COVID
Ny. AA / 22 tahun
Jl. Pemuda RT. 02, kel.Kumai
BB= 55 Kg, TB=157cm
RM=141594
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan dr.Hartono, SpOg dengan G1P0A0 UK 12 minggu + HEG + Abortus
Imminens. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri perut (+) mual muntah (+) 4-5x/hari, pusing (+).
Pasien juga mengeluhkan keluar flek darah dari jalan lahir sejak 6 hari yang lalu. Demam (-)
batuk (+) pilek (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/) ; mata cowong (-/-)
Genital : perdarahan aktif (-)
- Laboratorium
- PCR
- Rontgen Thorax
Diagnosis G1P0A0 UK 12minggu + HEG + Abortus Imminens
Penatalaksanaa Inf RL 20tpm
n Inj. Ondancentron 4mg/8jam/IV
Inj. Ranitidine 1amp/12jam/IB
Konsul Sp. OG
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
51
Pelayanan
Kode Kegiatan Kegawatdarutratan
Unit Pelayanan IGD
By.Ny.SM / 1 bulan
Bundaran Pramuka
BB=2500gr
RM=300573
Ringkasan S:
Penyakit Pasien bayi datang diantar ibu dengan keluhan malas minum mulai pagi ini sekitar jam 6 pagi,
bayi tiba-tiba biru seluruh badan. Saat ini tidak biru. Riwayat dirawat di perinatology 3x.
KRS 08/03/2022
Lahir : 02/02/2022, HPL sebenarnya 02/04/2022
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-); retraksi (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-), nadi kuat angkat (+); sianosis (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Babygram
Diagnosis Low Intake + Obs. Sianosis
Penatalaksanaa IVFD D5% 1/4NS 5ml/jam
n Inj. Aminofilin 3x5mg
Inj. Ampicillin 2x125mg
Inj. Gentamycin 1x12,5mg
SGM BLR 30ml
Tindakan Medis Pemasangan Infus, NGT
Catatan Dokter -
Pendamping
52
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Ny. W / 50 tahun
Jl. Padat Karya RT. 12
BB=60Kg ; TB=160cm
RM=239635
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari. Pusing seperti ingin jatuh. Mual (-)
muntah (-) demam (-) batuk (-) pilek (-). Pasien pusing setelah menunggu suaminya dirawat inap
di RSSI.
RPD : HT (+) DM (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (-/-); SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Diagnosis Vertigo + HT grade II
Penatalaksanaa PO:
n Flunarizine 5mg 2x1
Lansoprazole 2x1
Dimenhydrinate 2x1
Candesartan 1-0-0
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
53
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Ny. SH / 55 tahun
Blauran Kidul RT. 3
BB=65 Kg TB=155 cm
RM=310072
Ringkasan S:
Penyakit Pasien post KLL datang ke IGD dengan keluhan terjatuh sendiri dari motor 1 jam SMRS. Pingsan
(-) nyeri kepala (+) mual (-) muntah (-). Perdarahan aktif (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Skelera ikterik (-/-); hematom regio parietal sinistra
Abdomen : SUpel, BU (+), NT (-)
- Foto RO. Skull AP/Lat
Diagnosis Hematom et regio Parietal S
Penatalaksanaa Rawat luka
n Asam Mefenamat 3x1
Mecobalamin 1x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
54
Pelayanan
Kategori Kasus Probable COVID
Ny. N / 15 tahun
Ds. Lopus RT.03
BB=50 Kg; TB=150cm
RM=310074
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan dari RSUD Lamandau dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak
tadi malam, banyak. Kencang-kencang (+) hilang timbul. Keluar lender (-) rembesan (-) demam
(+) sejak 4 hari yang lalu.
Riw. Kandungan hendak digugurkan
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; sklera ikterik (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tyroid (+)
Abdomen : TFU=26cm; DJJ=143x/menit
Ektremitas : Akral dingin (-); Oedem tungkai (-/-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G1P0A0 UK 35-36 minggu + Susp. Placenta Previa
Penatalaksanaa O2 3lpm NC
n IVFD RL loading 250cc
IVFD RL + Duvadillan 2amp 20tpm
Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
55
Pelayanan
Kategori Kasus Probable COVID
Ny. E / 37 tahun
Rantau Pulut RT.11
BB=50 Kg TB=155cm
RM=290106
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan batuk 1 minggu yang lalu. Mulai batuk bercampur darah sejak 6
hari yang lalu. Sesak bila batuk (+), demam (+) sejak 1 minggu yang lalu. Mual (+) muntah (+)
mencret (-). Lemas (+)
RPD : SLE  sejak 3 tahun yang lalu
Rapid Antigen (+) tgl 13/3/2022
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD :163/98 ; N: 129x/menit ; RR: 40x/menit ; S: 38,3C ; SpO2 : 89%
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas :
Akral dingin (+/+), CRT <2dtk
(+/+)
- Laboratorium : Hb 5,5 mg/dL, D-dimer 4,21
- Rapid Antigen : +
- Rontgen Thorax
Diagnosis Desaturasi obs.Dyspnea + Pneumonia + Hemoptoe + SLE
Penatalaksanaa O2 nasal canul 3 lpm
n IVFD Asering 14 tpm
Inj. Vit K 1amp
Inj. PCT 1gram
Inj. Pantoprazole 40mg/12jam
Pro Transfusi PRC 1kolf/hari
Konsul dr.Azis, Sp.P:

Probable Covid19
Desaturasi
Hemoptoe
Susp.TB Paru
Pneumonia
PCR, TCM TB
Konsul dr.Basit Sp.PD

Tx lanjut
Kodein 4x10g
Inj. Meropenem 3x1gr
Inj. PCT 1gram kp
PO : Vit D3 1x1
Megazinc 1x1
Catatan Dokter -
Pendamping
56
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Kategori Kasus Konfirm COVID
Ny. FA / 41 tahun
Jl. Hasanudin RT.17
BB=68 Kg TB=156 cm
RM=142667
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan terkonfirmasi positif covid-19, hasil swab (+) PCR tgl 17/03/2022. Keluhan
pasien saat ini: batuk pilek (+) 1 minggu, demam (-), sesak (+) 2 hari, mual (-) muntah (-).
Riw. Kontak covid19 (+) di keluarga
Riw. Perjalanan (-)
RPD : Asma (+), alergi (+) PCT
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
Diagnosis Terkonfirmasi Covid-19
Penatalaksanaa PO:
n Megazinc 1x1
Vit. D3 1x1
N acetyl cysteine 2x1
Ibuprofen 3x1 (k/p)
Methyl prednisolone 3x1 (habiskan)
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
57
Pelayanan
Ny. W / 33 tahun
PT.GSIP
BB=70 Kg TB=148 cm
RM=310201
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PT.GSIP dengan keluhan hamil sudah kencang kencang sejak kemarin siang pukul
13.00. keluar rembesan air dari jalan lahir (+) darah (-) muntah (-) demam (-) batuk (+) sejak
kemarin. Terakhir USG kehamilan 7 bulan. HPL 19/4/2022
Riwayat obstertri :
I : perempuan/3500gram/spontan/ nakes/ meninggal setelah lahir
II : perempuan/1300gram/spontan/ nakes/ usia anak 10 thn
III : hamil ini
Riw. Vaksin covid19 (+) 2x
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU 26cm ; DJJ 138x/menit
Genital : VT= pembukan 1 cm, KK (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 UK.36-37 minggu + KPD + inpartu kala 1 fase laten
n Inj. Cefotaxim 1gram
Observasi KU, TTV, DJJ, dan kemajuan persalinan
Rawat inap
Konsul Sp. OG
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
58
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Tn. STW / 36 tahun
Jl. H. Abdur Rasid RT.4
BB=70 Kg TB=170 cm
RM=091870
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan RSUD Hanau datang dengan keluhan nyeri dada kiri 5jam SMRS, nyeri seperti
tertekan benda berat. Nyeri menjalar (-), mual (-), muntah (-) keringat dingin (+), demam (-),
batuk (-).
RPD : HT (-) kolesterol (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- EKG
Diagnosis Obs. Chest Pain DD STEMI
Penatalaksanaa O2 4lpm NC
n IVFD NaCl 20tpm
Inj. Ketorolac 3x1amp
Inj. Pantoprazole 2x1amp
Tx. Yg telah diberikan Sp.PD di RSUD Hanau:

O2 3lpm
IVFD NS 0,9% 20tpm
Inj. Omeprazole 40mg
Inj. Ondancentron 4mg
Simvastatin 40mg (12.00)
ISDN 5mg SL (2x)
Aspilet 320mg
Clopidogrel 300mg
ISDN 5mg SL ke3  13.40
Catatan Dokter -
Pendamping
59
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny.SNA / 24 tahun
Jl. Pasanah RT.25
BB=65 Kg TB=159 cm
RM=169572
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dari dr.Hartono, Sp.OG dengan keluhan kencang kencang sejak jam 08.00. keluar
rembesan air dari jalan lahir (-) darah (-) muntah (-) demam (-) batuk (-).
Riwayat obstetri :
I : perempuan/2800gram/spontan/ nakes/ 6,5thn
II : perempuan/3000gram/spontan/ nakes/ 3 thn
III : hamil ini
Riw. Vaksin covid19 (+) 1x
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU 31cm ; DJJ 145x/menit
Genital : VT= pembukaan 1 jari sempit
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 H.Aterm dengan obs.Inpartu Kala 1 fase Laten
Rawat inap
Konsul Sp. OG
Catatan Dokter -
Pendamping
60
Pelayanan
Ny. SM / 45 tahun
Jl. Padat Karya RT. 08
BB=60 Kg TB=155 cm
RM=297801
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan sesak (+) 2 minggu yang lalu dan memberat tadi
malam. Kaki kanan- kiri dan tangan kanan-kiri bengkak (+) 1 bulan yang lalu. Batuk pilek (+)
sejak 5 hari yang lalu. Demam (+) mual (+) muntah (-) perut terasa begah (+). Nyeri ulu hati (+).
RPD :
HT (+) DM (+) Cardiomegali (+) CKD (+) Covid19 (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
GDS : 285
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Skelera ikterik (-/-) ; mata cowong (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) epigastrium, tugor Kembali cepat
- Laboratorium
- GDS Stick : 285
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Desaturasi + Obs. Dyspneu + Riw. CKD + HT. st II +DM tipe II
Penatalaksanaa Rawat Inap
n O2 NRM 10lpm
IVFD RL + Drip furosemide 5amp  7 tpm
Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
Inj. Santagesic 1amp/12jam (k/p)
Inj. Dexamethasone 1amp (extra IGD)
Konsul Sp.P & Sp.PD

Catatan Dokter -
Pendamping
61
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny.SND / 27 tahun
Jl. Kasan rejo 2 RT.20
BB=56 Kg TB=156 cm
RM=310229
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari. Mual (-) muntah (-) nyeri
dada (-) sesak (-). BAB (+) BAK (+) normal. Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan
serupa, sudah berobat ked dr.Binsar dan sudah membaik. Sekarang pasien mengeluh nyeri
perut ditambah mens sudah 1 minggu SMRS, sebelumnya tidak pernah mens selama dan sesakit
ini.
O:
E4V5M6 GCS: 15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) regio hipokondrium kanan
Diagnosis Abdominal Pain dd Dismenore
Penatalaksanaa Kaltrofen supp No.II
n PO:
Lansoprazole 2x30mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
62
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Tn. DH / 40 tahun
PT. Mitra Karya Agro Indo
BB=60 Kg TB = 160 cm
RM=310228
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan mual muntah hari ini. Keluhan timbul setelah minum kopi. Nyeri
perut ulu hati (+) batuk (-) pilek (-) demam (-). Muntah 2x hari ini isi makanan.
RPD : Dispepsia (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 117/83 N: 93x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,0C ; SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (+) epigastrium
Diagnosis Dyspepsia syndrome
Penatalaksanaa Inj. Ketorolac 1amp
n Inj. Pantoprazole 1amp
Lansoprazole 2x1
Sucralfat 3x1cth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
63
Pelayanan
Ny.J / 43 tahun
Jl. Perwira RT.9
BB=55 Kg TB=150cm
RM=124209
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak pagi ini. Mual (+) muntah (+), tidak bisa BAB.
RPD :
Riw. Periksa ke poli bedah dengan dx. Tumor abdomenec.susp tumor colon  rencana CT Scan
Abdomen + contras 23/3/2022. Obat minum habis hari ini.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), NT (+) lumbar kanan
Diagnosis Abdominal Pain + Tumor Abdomen ec. Susp tumor Colon

n Lansoprazole 2x1
Ondancentron 3x1
Laxadin syr 3xc1
Analsik 3x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
64
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Tn.A / 39tahun
Jl. Abdul Mahmud RT. 14
BB=70 Kg TB=165 cm
RM=023457
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 2 hari. Mual (-) muntah (-). Psien mengaku
beberapa hari ini jarang makan sayur dan minum air putih/
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Konstipasi
n Laxadin syr 3xc1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
65
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
An.MI / 5 tahun
Rungkut Asri Barat
BB=22 Kg
RM=274487
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak datang diantar orang tuanya dengan keluhan BAB encer sejak 1 hari yang lalu. BAB
sebanyak 3x. Ampas (+) demam (-) batuk (-) pilek (-) . BAK (+) terakhir 2 jam yang lalu. Anak
masih mau minum.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/-) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), turgor kulit baik (+)
Diagnosis GEA tanpa Dehidrasi
Penatalaksanaa Rawat Jalan
n Syr paracetamol 3x1
L-Bio 2x1 sach
Zinc drop 3x1cth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
66
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
An. EZA/ 5 tahun
PT. Cipta Tani Kumai
BB=17,4 Kg
RM=195114
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak diantar orang tua dengan keluhan kejang sejak tadi siang. Kejang sebanyak 2x.
durasi kejang 5menit (kejang 1). Anak sadar setelah kejang.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Kejang Demam Sederhana

Penatalaksanaa Diazepam supp
n Norages syr 4x1cth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
67
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
An. NKR/ 2 tahun 2 bulan
Jl.Hasanudin gg.Seroja
BB=11,1Kg
RM=261483
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak datang diantar orang tuanya dengan keluhan muntah 3x sejak 5 jam yang lalu.
demam (-) batuk (-) pilek (-) . BAB (+) BAK (+) normal. Anak masih mau minum.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), turgor kulit baik
Diagnosis Vomitus tanpa dehidrasi
Penatalaksanaa Rawat jalan
n Domperidone 5mg 3x1/2 cth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
68
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
An.NNZ / 11 tahun
Jl. Pakunegara Gg.Bambu
BB=48,4 Kg
RM=109855
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan demam sejak hari jumat pagi, disertai mual (+). Sakit kepala (+)
dan nyeri pada kaki (+). Muntah (-) batuk (-) pilek (-). BAB cair 1x/hari sejak hari sabtu. BAK
terakhir jam 15.00. nafsu makan baik (+). Minum baik (+). Mimisan (-) gusi berdarah (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-); mata cowong (-/-)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (+/+) ; Rh (-/-) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Abdomen : Supel, BU(+); Nyeri tekan (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-); nadi kuat angkat
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis DHF Grade I
Penatalaksanaa IVFD RL 5cc/jam= 242cc/jam, evaluasi
n Inj. Ranitidine 50mg
Inj. Paracetamol 500mg
Inj. Ondancentron 4mg/8jam
Pantau BAK, vital sign
Rawat Inap Konsul Sp. A

Catatan Dokter -
Pendamping
69
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. ANS/ 29 tahun
Jl. H.Moestalim Rt. 16
BB=60 Kg TB=155 cm
RM=079028
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jaan lahir sejak 2 minggu yang lalu.keluar darah
mengalir dan ada gumpalan. Sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa dan dilakukan
kuret. Pasien suda berobat dan mendapatkan obat asam tranexamat namun belum membaik.
Nyeri perut (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) demam (-) sesak (-).
O:
E4V3M3 GCS:10
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Menometroragi
n Inj. Asam Tranexamat 500mg
Rawat Inap
Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
70
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny.FEN / 36 tahun
Jl.A.Yani Rt. 9
BB=64 Kg TB=158cm
RM=042555
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr. Hartono, Sp.OG datang dengan G4P3A0 UK.6 minggu + Abortus Inkomplit.
Pasien mengeluhkan keluar flek coklat kemerahan dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu.
Gumpalan darah/jaringan (-) perdarahan aktif (-). Perut mulas (+) 3 hari. Batuk pilek (-) demam
(-).
RPD : (-)
Riw. Vaksin covid19 : 3x
Riw. Obstetri:
1. Perempuan/2011/3200gr/spt/bidan
2. Laki-laki/2015/3100gr/spt/bidan
4. Hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+),
Genitalia : pembukaan tidak ada, perdarahan aktif (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G4P3A0 UK.6 minggu + Abortus Inkomplit
n Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
71
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Unit Pelayanan IGD
Ny. T / 36 tahun
Ds.Bukit Jaya RT.12
BB=55 Kg TB=155 cm
RM=310283
Ringkasan S:
Penyakit PAsien datang rujukan dari dr.Novie, Sp.PD dengan Nefrolitiasis D + Hidronefrosis S +
Nefrokalsifikasi S. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri perut kanan & kiri. BAK nyeri (+) kadang-
kadang. Demam (-) batuk (-) pilek (-) mual muntah (-). Nyeri perut sejak bulan oktober. Pasien
rutin berobat di RS HI sejak Februari. Riwayat BAK tidak lampias (+), menetes (+).
RPD : BSK (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), NT (+) regio lumbar kanan& kiri, nyeri ketok CVA (+/+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen : (+)
- Rontgen Thorax & BNO
Diagnosis Nefrolitiasis D + Hidronefrosis S + Nefrokalsifikasi S

Penatalaksanaa IVFD RL + Ketorolac 1amp 20tpm
n Inj. Ranitidine 1amp
Rawat inap
Konsul Sp. Sp.PD & Sp.B
Catatan Dokter -
Pendamping
72
Pelayanan

Ny.UM / 35 tahun
Jl.Pbun-Sampit KM.65
BB=70 Kg TB=167 cm
RM=310285
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil datang diantar suaminya dengan keluhan keluar lender (+) darah (+) dari jalan
lahir sejak kemarin. Kencang-kencang (+) sejak kemarin. Air merembes dari jalan lahir (-).
Demam (-). Batuk (+) 1 minggu hilang timbul, sesak (-) kaki bengkak (+) 1 bulan.
RPD: HT (-) DM (-) Cov19 (-)
HPL : 02-05-2022
Riw.Obstetri:
2. Hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU= 30 cm, DJJ= 144x/mnt
Genital : pembukaan 1cm, perdarahan aktif (+) warna coklat
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 UK 35minggu + Plasenta Letak Rendah
Penatalaksanaan IVFD RL 20tpm
Rawat Inap
Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
73
Pelayanan
Tn.BSW / 51 tahun
Jl.Jend Sudirman
BB=84 Kg TB=172 cm
RM=084997
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam yang lalu. Dada seperti tertindih dan
menjalar ke punggung dan lengan. Keringat dingin (-) mual muntah (-). Demam (-) batuk (-)
pilek (-). Sesak (-). Nyeri ulu hati (-).
RPD : dyspepsia (+) HT (-) DM (-) penyakit jantung (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- EKG
Diagnosis Chest Pain ec. STEMI + HT st. II
Penatalaksanaan PO:
Clopidogrel 1x4tab
Aspilet 1x4tab
ISDN 1x1 SL
Pasien APS  rawat jalan

Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
74
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny.M / 63 tahun
Jl.Pakunegara Rt. 17
BB=50 Kg TB=150 cm
RM=161316
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak kemarin malam. Mual (+) muntah (-)
demam (-) batuk (-) pilek (-) BAB (+) BAK (+).
RPD: HT (+)
O:
E1V2M5 GCS:8
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Dyspepsia Syndrome + Hipertensi Urgency
Penatalaksanaan Inj. Ondancentron 1x1amp
Inj. Omeprazole 1x1amp
ISDN 1x1 SL
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
75
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Unit Pelayanan IGD
Kategori Kasus COVID
Ny. KI / 24 tahun
Jl. P.Diponegoro RT. 02
BB=52 Kg TB=157 cm
RM=014169
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari. Demam (+). Pilek (+). Mual muntah (-). BAB
cair (-). Sesak (-). Nafsu makan berkurang.
Eiw. Vaksin Cov19: 3x
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-/-)
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
Diagnosis Terkonfirmasi Covid19
Penatalaksanaan Isolasi Mandiri
PO:
Favirapir 2x1600mg hari 1 2x600 mg hari 2-5
Vit.D3 1x1
Megazinc 1x1
N Acetyl Cystein 2x1
Paracetamol 3x1
Tremenza 2x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
76
Tanggal 1 April 2022
Pelayanan
Ny. H / 36 tahun
Jl. Budi Utama RT. 1
BB=58 Kg TB=150 cm
RM=074338
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr.Hartono Sp.OG dengan G4P2A1 UK 15 minggu + Abortus Incomplete. Pasien
mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 inggu SMRS, keluar gumpalan sejak pagi hari,
nyeri perut tadi pagi, sekarang tidak ada keluhan nyeri perut. Mual (-) muntah (-) demam (-)
batuk (-) pilek (-) sesak (-).
HPHT : 19-12-2022
Riw. Obstetri
I: Abortus
II: 16 thn/perempuan/3200gram/spontan
III: 12 thn/laki-laki/5100/SC
IV: hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU= tidak dapat dinilai
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G4P2A1 UK 15 minggu + Abortus Incomplete
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
Rawat Inap
Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
77
Pelayanan
Ny. W / 71 tahun
Ds.Pangkalan Dewa RT. 9
BB=80 Kg TB=158 cm
RM=225597
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan puskesmas semanggang datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2
minggu ini. Mual (+) muntah (+) 4 hari berisi makanan yang dimakan. Makan minum sulit. BAB
tidak ada 4 hari ini. BAK lancer. Batuk (-) pilek (-) demam (-) sesak (-).
RPS:
Asam urat (minum obat alupurinol)
Melena 1 bulan yang lalu
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-/-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Anemia
Penatalaksanaan IVFD NS 20 tpm
Inj. Santagesik 1amp/12jam/IV (bila suhu >38C)
Inj. Ondancetron 4mg/8jam/IV
Inj. Asam tranexamat 500mg
Rawat inap
Konsul Sp. PD
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
78
Pelayanan
Ny. N / 70 tahun
Jl.HM Taher RT. 15
BB=40 Kg ; TB=150cm
RM=256857
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr. Novie Sp.PD dengan Susp. Fraktur Patologis + Susp.Massa VU ec TCC + DM
+ Hipoglikemia. Sejak 8 bulan yang lalu tidak dapat berjalan (+), hanya berbaring di tempat
tidur. Kaki kadang terasa nyeri (+). Mati rasa (+) demam (-) batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah
(-). BAB (+) BAK (+) lancer.
RPD:
DM (+) 1 tahun yang lalu
Penyakit Jantung (+) 8 bulan yang lalu
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 107/68mmHg ; N: 109x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,3C ; SpO2 : 97%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; sklera ikterik (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+), TFU belum teraba
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-); Motorik atas (555/555), Motorik bawah (444/444)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Susp. Fraktur Patologis + Susp.Massa VU ec TCC + DM + Hipoglikemia
Penatalaksanaan Inf. RL 20 tpm
Rawat inap
Konsul Sp. PD
Catatan Dokter -
Pendamping
79
Pelayanan
An. MAJA / 13 tahun
Pir Desa 4 Marga Mulya
BB=40 Kg | RM=116283
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan Puskesmas Semanggang post KLL. Pasien mengeluhkan nyeri dan luka di
daerah wajah. Pasien jatuh dari motor setelah menabrak kendaraan lain pukul 11.00 hari ini.
pingsan (+) setelah jatuh. mual (+) muntah (-). Nyeri kepala (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Cedera Kepala Ringan
Penatalaksanaan 02 4lpm Nasal Canul
Head Up 30
Rawat Luka
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/IV
Inj. Ranitidine 50mg/12jam/IV
Inj. Citicolin 500mg/8jam/IV
Inj. Paracetamol 500mg/8jam/IV
Inj. Tetagam 1amp/IM
Konsul Sp.B
Catatan Dokter -
Pendamping
80
Pelayanan
Ny.MP / 23 tahun
Jl. H.Moestalim RT.16
BB=65 Kg TB=175 cm
RM=041724
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAK bercampur darah. BAK sedikit dan menetes. Nyeri pada
perut bagian bawah. Keluhan kencing seperti berpasir (-). BAB (+). Mual (-) muntah (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) epigastric
Diagnosis Gross Hematuri + Susp. ISK
Penatalaksanaan Rawat jalan
PO:
Paracetamol 3x500mg
Ciprofloxacin 2x50mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
81
Pelayanan
Unit Pelayanan IGD
Ny. SP / 30 tahun
Ds. Wonorejo RT. 03
BB=75 Kg TB=165 cm
RM=6308995
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan perut kencang-kencang sejak 3hari SMRS. Kencang – kencang
semakin sering hari ini. Keluar lender darah (+) sejak 1 hari SMRS. Rembesan air (-). Mual (-)
muntah (-) sesak (-) batuk (-) pilek (-) demam (-)
Riw. Obstetri:
I: 4 thn/perempuan/3300gram/SC/nakes
II: hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU = 33cm, DJJ=133x/menit
Genital : VT = pembukaan 2cm
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 H.Aterm + Kala I Fase Laten + BSC
Rawat Inap
Konsul Sp.OG
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
82
Pelayanan
Ny.SW / 25 tahun
Jl. Topar Perum Cempaka
BB=52 Kg TB=157 cm
RM=307885
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan perut terasa kencang sejak sore hari. Keluar janin (+). Saat di IGD janin
sudah lahir. Pingsan (-). Pasien post KRS dari IGD karena ancaman keguguran 2 hari yang lalu
dan observasi di rumah.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G1P0A0 UK.16 minggu + Abortus Inkomplit
Penatalaksanaan IVFD RL 500cc + oksitosin 1 amp 20 tpm
Proses lahir di IGD  kesan tidak lengkap
Rawat Inap
Konsul Sp. OG
Catatan Dokter -
Pendamping
83
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Tn.MAD / 24tahun
Jl.Mak Jambek RT. 03
BB=62 Kg TB=160 cm
RM=310265
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pantat kiri sejak 2 minggu yang alu. Demam (-)
batuk (-) pilek (-). Saat BAB hari ini keluar cairan seperti putih telur, kemarin – kemarin ada
keluar seperti nanah warna kehijauan. Darah (-) bau (+). BAB kemarin (+) seperti biasa. Hari ini
belum BAB karena kesakitan. Pasien sudah sempat berobat di dr.Binsar, Sp.B, rawat jalan sakit
diberi obat minum, namun tidak ada perubahan. BAK (+) baik.
RPD : HT (-) DM (-) Alergi (-)

Riw.Vaksin Covid (+) 2x
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Anus : RT= teraba tegang regio sinistra, pus (+) nyeri (-)
Status Lokalis Perianal Sinistra:
I: edema
P: teraba hangat dari secum, kerasa, permukaan halus
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Abses Perianal Sinistra
Penatalaksanaan IVFD RL + drip Ketorolac 2amp 20tpm
Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV
Advis dr.Nyoman, Sp.B:

IVFD NaCl 0,9% + drip Ketorolac 60mg 20tpm
Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/IV
Extra Metamizole 1gram/8jam (k/p demam/nyeri)
Saran Debridement + drainage abses perianal di OK
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
84
Pelayanan
Tn. MM/ 63 tahun
Ds.Air Terbadak
BB=60 Kg TB=165 cm
RM=310791
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan RSCH datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu. Nyeri ulu hati (+),
mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-).
RPD :
DM (+)tidak terkontrol
HT (+) tidak terkontrol
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
GDS: 323
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Obs. Dyspnea + Desaturasi
Susp. Covid 19
DM tipe II
Penatalaksanaan O2 4lpm NC
IVFD Asering 20tpm
Inj. Dexamethasoe 1amp
Inj. Pantoprazole 1amp
Konsul Sp.P
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
85
Pelayanan
Ny.S / 50 tahun
Gg. Beringin RT. 12
BB : 47kg TB : 150cm
No. RM 310795
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang degan keluhan nyeri tengkuk leher sejak 3 hari yang lalu. Demam (-) batuk (-)
pilek (-). Nyeri dada (-). Nyeri ulu hati (-). Sesak (-). Mual (-) muntah (-).
RPD: DM (-) HT (+) tidak terkontrol
Riw. Vaksi Covid 19 : (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 176/118mmHg ; N : 112x/menit ; S : 36,4C ; R : 20x/menit ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) suprapubik
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis HT st.II
Penatalaksanaan Amlodipin tab 10mg 1x1
Candesartan tab 16mg 1x1
Antrain tab 500mg 3x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
86
Pelayanan
Tn. N / 55 tahun
Jl.Meden RT.01
No. RM 249419
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr.Basit Sp.PD dengan Retensi Urin + LBP. BAK tidak lancer sejak 1 minggu. BAK
menetes sedikit sejak tadi sore. Demam (-) batuk (-) pilek (-). BAB terakhir tadi pagi.
RPD: DM (-) HT (-)
Riw. Vaksi Covid 19 : (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 148/99mmHg ; N : 97x/menit ; S : 36,4C ; R : 20x/menit ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) suprapubik
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Retensi Urin + LBP
Inj. Ketorolac 30mg/12jam/IV
Fleet enema 1x1
Pemasangan DC
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
87
Pelayanan
An.AAF / 6 tahun
Jl.Ahmad Wongso RT.18
BB : 25kg
No. RM 310792
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak diantar orang tua dengan keluhan habis jatuh dari sepeda engkol kakaknya. Posisi
jatuh tangan kiri tertimpa sepeda dan mengeluh sakit. Luka terbuka (-) perdarahan aktif (-).
Tangan kiri sulit digerakkan. Keluhan nyeri pada anggota gerak lain (-).
O:
E4V5M6 GCS 15
Tanda Vital:
N : 100x/menit ; S:36C ; R:25x/menit ; SpO2 : 100%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (+) suprapubic, VU teraba penuh
Status Lokalis Antebrachii Sinistra:

L: deformitas (-) edema (+)
F: tenderness (+) krepitasi (+)
M: ROM terbatas (+)
- Rontgen Antebrachii Sinistra
Diagnosis Closed Fracture Antebrachii Sinistra + Greenstick Fracture Sinistra
Penatalaksanaan Rawat Jalan
Pasang Spalk + arm sling
PO:
Paracetamol 3x500mg
Kalk 2x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
88
Pelayanan
Ny. K / 58 tahun
Jl. Singa Maruta RT. 06
No. RM 026362
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan seaak nafas dirasakan sejak 1 jam ini. Batuk (+) sejak 3 hari
terakhir. Pilek (-) demam (-). Nafsu makan berkurang selama 1 minggu ini. Nyeri ulu hati (-).
Mual muntah (-). Pasien tidak bisa berbaring, bisa duduk, berbicara kata.
RPD: Asma (-) HT (-) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS : 15 tampak sesak
Tanda Vital:
TD : 146/66mmHg : N : 85x/menit ; S : 36,7C ; R : 30x/menit ; SpO2 : 91%
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (+/+) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Diagnosis Obs. Dyspnea + Desaturasi
Penatalaksanaan O2 nasal canul 4 lpm
IVFD NS 0,9% 7tpm
Inj. Dexametason 5mg
Inj. Pantoprazole 40mg
Nebulizer ventolin 1 respul
Pulang APS
Tindakan Medis Pasang infus
Catatan Dokter -
Pendamping
89
Pelayanan
Tn.AW / 52 tahun
Jl.H.Moestalim RT.15
No. RM : 025267
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan dada kiri terasa panas sejak 1 hari yang lalu. Keluhan nyeri
dada timbul setelah beraktivitas berkebun. Sesak (-) keringat dingin (-). nyeri ulu hati (+) mual
(-) muntah (-). Pasien memiliki riwayat pasang ring di jantung tahun 2013. Terakhir control
penyakit jantung tahun 2019. Batuk (-) pilek (-) demam (-).
RPD : PJK (+) HT (-) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS 15
Tanda Vital:
TD : 187/118mmHg ; N :92x/menit ; S:3C ; R:20x/menit, SpO2:97%
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis STEMI Anterior
Penatalaksanaan O2 NC 2lpm
IVFD RL 20tpm
Clopidogrel 1x4tab
Aspilet 1x2tab
Rawat Inap
Konsul Sp. PD
Konsul Sp.P  tidak didapatkan kelainan di bidang paru
Catatan Dokter -
Pendamping
90
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn.DA / 38 tahun
Jl. Beringin 3
BB : 90,4 kg TB : 175cm
RM=215925
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan RSHI datang dengan keluhan nyeri pada tungkai kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan nyeri tungkai disertai gatal (+), rasa panas (+), melepuh (+), kemerahan (+). Awalnya
keluhan dimulai di kaki kanan bengkak dan nyeri, kemudian menghilang. Batuk (-) pilek (-)
demam (-) sesak (-).
RPD : DM (+) HT (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 136/80 ; N: 100x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,5C ; SpO2 : 96%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), tugor kulit Kembali cepat (+)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Pitting Oedem Ekstremitas Bawah (-/+)
- D-Dimer, ASTO, Kultur pus
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Selulitis Cruris Sinistra + DM tipe 2 + SIRS + Nefrolitiasis S
Inj. Ranitidine 3x1  stop
Inj. Ketorolac 3x1  stop
Advice dr.Novie, Sp.PD:

Furosemid 5amp dalam RL 7tpm
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
Inj. Arixtra 2x2,5mg SC
KSR 2x1
Disolf 3x1
Clopidogrel 2x1
Dorner 0-0-1
Rawat Inap
Konsul Sp.PD
Konsul Paru
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
91
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny.P / 50 tahun
Ds. Sungai Rangit Jaya
BB=90 Kg TB=162 cm
RM=231684
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak pagi. Mual (+) muntah (+) 1x. Keringat
dingin setelah muntah. Nyeri kepala (-) batuk (-) pilek (-) demam (-) sesak (-).
RPD : DM (-) HT (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Dyspepsia Syndrome
Penatalaksanaan Inj. Ondancentron 4mg IV
Inj. Omeprazol 40mg IV
PO :
Lansoprazole 2x1 a.c
Ondancentron 3x1 k/p
Kaltrofen supp 2
Rawat Jalan
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
92
Pelayanan
An.EAA / 1 tahun 2 bulan
Dsn. Gajah Permata
BB : 8,1kg
No. RM 307605
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak datang diantar orang tua dengan keluhan post terjatuh tersungkur sekitar pukul
18.00 WIB hari ini. Setelah jatuh oasien masih aktif. Muntah (-) rewel (-). Riwayat jatuh
terduduk 2 hari yang lalu, pasien tidak bisa duduk.
RPD: hemofilia (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N : 190x/menit ; S : 36,3C ; R : 30`x/menit ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-), tak tampak benjolan, lebam (-)
Hidung : riw mimisan (-)
Mulut : gusi berdarah (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-) ; Bekas lebam2 yg sudah lama (+)
Diagnosis Hemofilia
Penatalaksanaan Konsul Sp. A namun pasien pulang APS
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
93
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn. EP / 32 tahun
Jl. Petongahan II RT. 26
BB : 115kg TB:180cm
No. RM 310841
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 jam yang lalu. Mata gatal (-) nyeri (-) berair
(-). Penglihatan menurun (-). Riwayat terkena hewan/benda asing (-). Riwayat minum obat
triamcinolone dan griseofulvin sejak bulan Maret untuk pengobatan luka bakar di perut.
RPD : alergi (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : palpebra edem (-) konjungtiva hiperemis (+) kornea jernih, BMD dalam, lensa jernih
Diagnosis OS Konjungtivitis Atopi DD viral
Penatalaksanaan Gentamycin ED 3x1 OS
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
94
Pelayanan
Kategori Kasus Konfirmasi COVID
Ny. A/41 tahun
Jl. Kusuma Jaya RT. 05
BB : 70kg TB:163cm
No. RM 310842
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil datang dengan keluhan kencang-kencang sejak magrib. Keluar lendir (-) darah (-)
rembesan air (-). Batuk (+) 1minggu. Riwayat demam (+). Pasien rujukan RSCH dengan letak
obliq.
Riw. Obstetri :
I : Abortus
II : Hamil ini
O:
E4V5M6 GCS 15
Tanda Vital:
TD : 149/76mmHg ; N : 89x/menit ; S:36C ; R:20x/menit ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU=31cm, DJJ=137x/mnt
Genital : Pembukaan 1cm
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P0A1 H.Aterm + Inpartu Kala 1 Fase Laten
Obs. KU, TTV, DJJ
Konsul Sp.OG
Catatan Dokter -
Pendamping
95
Pelayanan
Tn.MKAH / 45 tahun
Permai Balaraja Blok.AB2
No. RM 289275
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 30 menit yang lalu. Nyeri dada
tidak menjalar ke Pundak, ke leher dan tangan sebelah kiri. Nyeri ulu hati (+) nyeri kepala (+)
mual (-) muntah (+) 1 kali. Keringat dingin (+). Pasien sebelum nyeri dada sebelah kiri ada
emosi dengan temannya.
RPD: HT (-) DM (-) Asma (-)
O:
E4V5M6 GCS : 15 tampak sesak
Tanda Vital:
TD : 188/123mmHg : N : 88x/menit ; S : 36,5C ; R : 24x/menit ; SpO2 : 96-97%
GDS : 176mg/dl
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (+/+) ; Oedem tungkai (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis STEMI VES
IVFD RL 500cc + Srip Santagesic IIamp 20tpm
Inj. Arixtra 1x2,5mg SC
PO :
Aspilet 80mg 2 tab
Clopidogrel 75mg 4 tab
Simvastatin 4 tab
ISDN 3x5mg SL
Pasang DC
Catatan Dokter -
Pendamping
96
Pelayanan
Ny.K / 59 thn
Ds. Kujan RT.02
BB : 50kg, TB: 150cm
No. RM : 295894
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan kejang 1x setelah makan. Riwayat kejang dari
2 hari yang lalu, namun tidak berobat. Setelah kejang pasien tidak sadar. Kejang seluruh
tubuh, <5 menit. Mual muntah (-) batuk (-) pilek (-) demam (-).
RPD : DM (+) HT (+)
O:
KU Tidak sadar
E3V1M5 GCS 9
Tanda Vital:
TD : 157/78 ; N :91x/menit ; S:37,5C ; R:22x/menit, SpO2:94%
GDS: 159mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; pupil isokor 2mm/2mm (+/+)
Abdomen : supel, BU (+), tugor kulit Kembali cepat
Ektremitas : Lateralisasi sulit dinilai, Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Obs.Konvulsi + Penurunan Kesadaran
Penatalaksanaan O2 NRM 6lpm
Head up 30
IVFD RL 20tpm
Inj. Citicoline 500mg/12jam/IV
Inj. Santagesik 1gr/8jam/IV
Inj. Diazepam 5mg diencerkan 10cc IV bolus pelan bila kejang
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
97
Pelayanan
Ny. EW/ 29 tahun
Ds.Runtu
BB=52 Kg TB=157cm
RM=242368
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil rujukan dr. Martiana, Sp.OG datang dengan keluhan perut kencang-kencang
sejak subuh ini. Kencang-kencang mulai tersasa sering. Keluar dari jalan lahir: lendir (+) darah
(+) rembesan air (+).
Mual muntah (-) demam (-) batuk pilek (-) sesak (-).
HPL: 31-3-2022
Riw.Obstetri:
I: 7thn/perempuan/3200gr/spt/bidan
II: hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik(-/-)
Abdomen : TFU=32cm ; DJJ =146x/menit
Genital : Pembukaan 2cm, lendir (+) darah (+) KK (-), presentasi bokong
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 41minggu+5hari + KPD + Letak Sungsang
Inj. Cefotaxim 1gr/8jam/IV (skin test) alergi
Konsul Sp.OG
Rawat Inap
Catatan Dokter -
Pendamping
98
Pelayanan
Ny. T / 63 tahun
Jl. Kumpai Batu RT.04
BB=80 Kg TB=155 cm
RM=164794
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu. Mual (-) muntah (-)
demam (-) batuk (-) pilek (-) sesak napas (+). Sebelumnya pasien pernah mengeluh nyeri dada
tembus ke punggung 1 minggu. Pasien sudah berobat namun keluhan belum membaik.
Riw.Pengobatan:
Digoxin 0,25mg
Spironolactone 25mg
Candesartan 16mh
Furosemide 40mg
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD = 116/69 mmHg ; N = 95x/menit ; RR = 20x/menit ; S = 36,7°C ; SpO2 = 98%
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- EKG
Diagnosis UAP dd NSTEMI
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ondacetrom 4mg/8jam/IV
Aspilet 2tab
CPG 4tab
Rawat Inap
Konsul Sp. PD
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
99
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Ny.EAS / 32 tahun
Perum Kharisma Land
BB = 62kg TB = 164cm
No. RM 308128
Ringkasan S:
Penyakit Pasien post kecelakaan lalu lintas 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien jatuh sendiri
dari motor setelah menabrak polisi tidur dan dalam posisi membonceng anaknya. Posisi jatuh
ke depan, menggunakan helm. Setelah kecelekaan pasien sadar dan tidak ada Riwayat
pingsan. Keluhan pusing (-) mual muntah (-). Nyeri pada wajah (+). Riwayat minum beralkohol
dan minum obat-obat disangakal.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikterik (-/-), VE regio Frontalis
Status lokasi : VE regio Frontalis
Diagnosis VE regio Frontalis

Penatalaksanaan Rawat luka
Rawat jalan
Gentamycin salep 2x1

PO:
Paracetamol 3x500mg
Ondancentron 3x8mg
Lansoprazole 2x30mg a.c
Tindakan Medis Bedah Minor
Catatan Dokter -
Pendamping
100
Pelayanan
Kode Kegiatan Kandungan
Ny. M/ 38 tahun
Jl. A.Yani KM.30 RT. 17
No. RM 241275
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil rujukan dr. Ewan, Sp.OG datang dengan keluhan dada terasa berdebar. Perut
kencang-kencang (+) hilang timbul. Keluar dari jalan lahir: lendir (+) darah (+) rembesan air (+).
Keluhan nyeri kepala (-) pandangan kabur (-) mual muntah (-) demam (-) batuk pilek (-) sesak
(-).
HPL: 24-4-2022
Riw.Obstetri:
I: Abortus
II: 16thn/perempuan/3900gr/spt/bidan
III: 3 thn/laki-laki/3300/spt/bidan/PEB
IV: hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-) ; VE dorsum nasal (+) ; Rhinorre +/+
Abdomen : TFU=33cm ; DJJ= 155-162x/menit
Genital : VT (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G4P2A1 H.Aterm dengan PEB
IVFD RL 18 tpm
Pasang DC
Konsul Sp.OG
Rawat Inap rencana Induksi
Catatan Dokter -
Pendamping
101
Pelayanan
Ny.N /42 tahun
Jl. Achmad Wongso
No. RM 030843
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 hari yang lalu (hari jumat). Sesak semakin
memberat saat berbaring. Pasien lebih nyaman dengan posisi duduk. Keluhan disertai batuk
(+) pilek (+) nyeri tenggorokan (-) demam (-). Nyeri ulu hati (-).
RPD: Asma
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 128/80mmHg ; N : 86x/menit ; S : 36,5C ; R : 28 x/menit ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Asma Bronchial Eksaserbasi Akut
Penatalaksanaan Nebulisasi : Ventolis 1 respul + Pulmicort 1 respul
Inj. Dexamethasone 1 amp
PO:
Salbutamol 3x1
Dexamethasone 2x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
102
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny.SN / 45 tahun
PT.Sinarmas
No. RM 294811
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan poli HD RSSI dengan anemia. Demam (+) batuk (+) dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu. Mual (+) muntah (-) sesak (-) pusing (-) lemas (-).
RPD: CKD on HD sejak oktober 2021
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 127/73 ; N:98x/menit ; S : 36,5C ; R:22x/menit : SpO2:98%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : acites (+) minimum
Ektremitas : akral dingin (-) sianosis (-) edema (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Anemia + CKD on HD
Penatalaksanaan IVFD NaCl 10tpm
Inj. Furosemid 20mg/12jam/IV
Rawat Inap
Konsul Sp.PD
Catatan Dokter -
Pendamping
103
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn H / 68 tahun
Jl. Pasanah RT. 12
BB : 60kg TB: 160 cm
No. RM 125369
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan sejak 1 bulan yang lalu.
Kesemutan (-). Riwayat jatuh (-). Pasien juga mengeluhkan belum BAB sejak 4 hari yang lalu.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 141/78; N:98x/menit ; S:36C ; R:20x/menit ; SpO2:99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), distended (-)
Diagnosis Konstipasi + Low Back pain

Fleet enema
PO Lactulosa syr 3xcth1
PO Asam Mefenamat 3x1
PO Ranitidin 2x1
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
104
Pelayanan
Tn. J / 53 tahun
Jl. Cilik Riwut RT.13
BB :60kg TB: 150cm
No. RM 056660
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan habis tertusuk paku 3 hari yang lalu. Bengkak (-) nyeri (-)
demam (-) badan kaku (-) rahang kaku (-) kejang (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 131/78mmHg ; N : 87x/menit ; S :36C ; R : 20x/menit ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Status Lokalis Pedis Sinistra:

Terdapat vulnus punctum dengan diameter 0,5cm, perdarahan (-), pus (-), edema (-)
Diagnosis Vulnus Punctum Pedis Sinistra

Inj. Tetagam IM
PO :
Asam Mefenamat 3x1
Amoxicillin 3x1
Dexamethason 2x1
KIE: Jika terdapat kejang, mulut dan badan mulai kaku, segera periksa ke dokter
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
105
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Tn. KC / 22 tahun
Jl. Ahmad Wongso RT. 19
BB 65kg TB 160cm
No. RM 026759
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka di punggung tangan kanan setelah terkena gerjagi
1 jam yang lalu. Terdapat perdarahan aktif dan terasa nyeri.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 128/76mmHg ; N : 80x/menit ; S: 36,7C ; R:20x/menit ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Status Lokalis Manus Sinistra:

Terdapat vulnus laceratum, dengan ukuran 4x0,5 cm, perdarahan (+)
Diagnosis Vulnus Laseratum Manus Dextra
Penatalaksanaan Rawat luka > hecting 0-5
Rawat jalan
PO Cefadroxil 2x1
PO Ibuprofen 3x1
Tindakan Medis Jahit luka
Bedah minor
Catatan Dokter -
Pendamping
106
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. DA / 84 tahun
Jl. P.Antasari RT.03/01
RM : 001911
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan perut terasa panas sejak 3 hari, mual (+) muntah (-) demam (+)
2 hari. Menurut keterangan keluarga, pasien sempat melamun tadi pagi, nafsu makan
menurun (+). Nyeri dada (-) sesak nafas (-) BAB (+) BAK (+) baik.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD : 169/78mmHg ; N : 78x/menit ; S : 36,7C ; R: 20x/menit ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
EKG : Normal
Diagnosis GERD + HT Stage II

IVFD RL 20tpm
Inj. Paracetamol 500mg IV
Inj. Ondancetron 4mg IV
Inj. Pantoprazole 4mg IV
PO:
Lansoprazole 40mg 2x1
Candesartan 8mg 2x1
Paracetamol 3x1
Clobazam 0-0-1 (II tab)
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
107
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
An.ASA / 1tahun
Ds. Sungai Pulau RT. 6
BB: 8kg
No. RM 282138
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB mencret sejak kemarin. Hari ini sudah BAB 5x, dan
kemarin 7x. Konsisteni padat lunak, mencret bekurang dari seblumnya. Munth 1x hari ini.
Demam (-). Anak masih mau minum susu. Batuk pilek (-). Anak sudah dibawa berobat ke
dokter anak tadi malam.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N: 86x/menit ; S: 37,1C ; R: 24x/menit ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : akral dingin (-/-) ; oedem (-/-), nadi kuat angkat
Diagnosis GEA

PO:
Vometa syr 3x1 ml k/p
Zinc syr , paracetamol syr, L-bio syr —> lanjut dari dokter anak
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
108
Pelayanan
Ny. K / 65 tahun
Jl. A.Yani KM.118 RT. 04
BB: 65kg TB:150cm
No. RM : 174547
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 jam yang lalu dan semakin memberat.
Awalnya pasien mengalami batuk berdahak terus menerus selama 3 hari ini. Demam (-)
RPD : Asma (+) pengobatan rutin
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD 145/04mmHg ; HR 111x/m ; RR 32 x/m ; SpO2 97% ; T 36,2⁰C
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : BU (+) ; Nyeri tekan (-)
Diagnosis Asma Bronchiale

Penatalaksanaan 02 nasal kanul 3 lpm
Nebul Ventolin 1 respul
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
109
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. J / 26 tahun
Jl. GST M. Arsyad RT.15
BB: 75kg, TB : 163cm
RM : 130790
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan muncul plenting-plenting berisi air pada leher dan lengan sejak
kemarin. Demam (+) setelah muncul plenting-plenting. Lemas (-).
O:
CM, GCS 15
Tanda Vital:
TD: 120/81; N: 92 x/menit ; SpO2 : 96% ; RR: 20xmenit ; S: 36,2C
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Status Lokalis:
Terdapat vesikel multiple tersebar di regio leher dan tangan kanan-kiri
Diagnosis Varicella

PO:
Acyclovir 4x800mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
110
Pelayanan
An. LHZ / 3 tahun 3 bulan
Jl. Sumber Agung RT. 17
BB: 13,3kg
No. RM: 259040
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak diantar ke IGD oleh orang tua dengan keluhan kejang sebanyak 3x sejak tadi
malam. Setelah kejang anak tampak mengantuk. Saat kejang mata mendelik ke atas (+),
tangan dan kaki kaku (+), kelonjotan (-). Kejang berlangsung >5 menit. Sebelum kejang, anak
demam sejak tadi malam. Muntah (-) batuk (-) pilek (-).
Anak sudah dibawa berobat ke puskesmas tadi pagi dan diberi obat paracetamol.
Riwayat imunisasi: lengkap sesuai usia
Riwayat lahir: spontan ditolong bidan, cukup bulan
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N: 180x/menit ; S: 38,9C ; RR: 22x/menit ; SpO2: 98%
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Rh (+/+) ; Wh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
- Darah lengkap, CRP
- Rapid Antigen
Diagnosis Kejang Demam Kompleks + Febris H.0
Penatalaksanaan Rawat Inap

O2 nasal kanul 1 lpm k/p
IVFD RL 140cc/24 jam
Inj. Paracetamol 140mg dan Inj. Santagesik 140mg —> selang seling/6jam/IV k/p jika demam
(T > 38 C)
PO: Diazepam 3x2 mg

Stesolid supp 5mg k/p jika kejang
Konsul dr. Sp.A

Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
111
Pelayanan
Kategori Kasus Suspect-COVID
Tn. MI/ 17 tahun
Jl. Jendral Sudirman
BB: 70kg TB: 170cm
No. RM: 310992
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dibawa kelarga riwayat KLL di Palangka raya saat mengendarai motor di daerah
Asam baru. Di RSUD Doris dirawat selama 12 hari dengan traumatic SAH. Saat ini tidak
didapatkan keluhan tambahan. Mual (-) muntah (-) demam (-).
GCS pasien saat pulang dari RSUD Doris E4M5V2.
O:
E4M5V1, gelisah
Tanda Vital:
TD: 164/90mmHg ; N: 86x/menit ; S: 36C ; RR: 20x/menit ; SpO2: 99%
Pemeriksaan fisik:
Mata : Pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), regio antebrachii sinistra tampak terbalut perban
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
- Head CT Scan Non Kontras
- Rapid Antigen : Positif
Diagnosis Penurunan Kesadaran ec Traumatic Brain Injury
Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
Inj. Manitol 3x125ml
Pasang NGT
Pasang DC
Tindakan Medis Pasang Infus, NGT, DC
Catatan Dokter -
Pendamping
112
Pelayanan
Ny. WM / 69 tahun
Kumpai Batu Bawah
BB: 60kg TB: 150cm
No. RM: 211545
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu. Sesak napas (+) batuk (+) sejak 3 hari.
Demam (+). Pilek (-) mual (-) muntah (-). Pasien masih mau makan minum. Pasien juga
mengeluh jari tengah tangan kanan nyeri, bengkak, dan kehitaman sejak 2 minggu. BAK (+)
BAB (+) baik.
RPD:
DM (+) HT (+) rutin pengobatan
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 147/68mmHg ; N: 96x/menit ; S: 36,5C ; RR: 24x/menit ; SpO2: 92%
GDS : 412 mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Thorak : Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-)
Abdomen : BU (+) ; nyeri tekan (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-); nekrosis digiti III manus dextra
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
- Rapid Antigen
Diagnosis Desaturasi ec susp. Covid 9 + Hiperglikemi + Burger disease
O2 5lpm NC
IVFD NaCl 0,9% 20tpm
Inj. Dexamethason 1amp/12jam/IV
Konsul Sp. P
Catatan Dokter -
Pendamping
113
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. R/ 52 tahun
Jl. Setia Yakin RT.01
BB: 50kg TB: 150cm
No. RM 282515
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas. Mata berkunang-kunang (+). Nyeri tengkuk leher (+)
mual (+) muntah (-). Nafsu makan menurun. Sesak napas (-). BAB (+) baik. BAK (+) sedikit.
RPD: CKD (+) on HD senin dan kamis
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
GDS: 168mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), Asites (+)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai ekstremitas bawah(+/+)
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
- Rapid Antigen
Diagnosis CKD on HD + Anemia

O2 3lpm Nasal Kanul
IVFD RL + Furosemid 5 amp 7tpm
Inj. Furosemid extra bolus 1amp
Konsul Sp. PD
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
114
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Nn. MM / 21 tahun
Jl. Datuk RT.01
BB: 52kg TB:157cm
No. RM 311071
Ringkasan S:
Penyakit Pasien post KLL motor vs motor 30 menit SMRS, datang dengan keluhan luka di kaki kanan.
Pingsan (-) mual (-) muntah (-) nyeri kepala hebat (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-), multiple VE & VL at pedis Dextra
- Rontgen Ankle Dextra

Multiple VE + VL

Rawat luka + hecting 6-10
Inj. Tetagam 1x250 IU
PO:
Cefixime 100mg 2x1
Asam Mefenamat 500mg 3x1
Eperison 50mg 2x1
Ranitidine 2x150mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
115
Pelayanan
Tn. Y / 62 tahun
Jl. Cakra Negara RT.05
BB: 56kg TB: 156cm
No. RM 311077
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PKM Kotawarigin Lama dengan penurunan kesadaran setelah jatuh di kamar
mandi tadi malam. Muntah (+) 1x di PKM, 2x di perjalanan. Pasien tidak dapat berbicara.
Batuk (+) pilek (-) demam (-).
RPD:
Infeksi paru (+) rawat inap di PKM 1 bulan yang lalu
TB Paru (+) tahun 2015
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Skelera ikterik (-/-); kaku kuduk (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-); Motorik ekstremitas atas (1/5), Motorik
ekstremitas bawah (1/5)
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
- Head CT Scan Non Kontras
- Rapid Antigen
Diagnosis Obs. Hemiparese dextra + Afasia susp.SNH + Hipertensi st II

O2 2lpm
Head up 30
IVFD RL 20tpm
Pasang DC
Pasang NGT
Konsul Sp.S
Tindakan Medis Pasang infus, DC, NGT
Catatan Dokter -
Pendamping
116
Pelayanan
Ny. DW / 30 tahun
Ds. Kumpai Batu Atas
BB: 65kg TB: 148cm
No. RM 101927
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr. Martiana, Sp. OG, datang dengan G2P1A1 uk. 39-40 mg + BSC 10 thn yang
lalu. Saat ini pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Kenceng-kenceng dirasakan jarang-jarang. Keluar lendir darah (-) rembesar air (-) dari jaan
lahir. Batuk pilek (-), demam (-), mual muntah (-).
Riw. Obstetri:
1. 10thn/perempuan/3300gr/SC
2. Abortus 2 thn yang lalu
3. Hamil ini
Riwayat vaksin covid 19 (+).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 109/60mmHg ; N: 102x/menit ; S: 36,5C ; RR: 20×/menit ; SpO2: 99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU=31cm ; DJJ=136x/menit
Genital : VT=V/V dbn ; pembukaan (-) ; KK (+) ; portio tebal
Diagnosis G2P1A1 uk. 39-40 mg + BSC 10 thn yll ai CPD

Penatalaksanaan Inf. RL 20 tpm
Rawat Inap
Konsul Sp. OG

Catatan Dokter -
Pendamping
117
Pelayanan
Tn. N / 57 tahun
Jl. Abdul Ancis RT.09
BB: 70kg TB: 159cm
No. RM 010697
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 7 jam yang lalu. Pagi ini muntah 3x setelah
makan minum. Kejang (-). Saat di IGD pasien muntah darah 1x. Sesak napas (-) demam (-)
batuk (-). BAB (+) BAK (+) terakhir pagi ini.
RPD: Ensefalopati hepatikum —> rawat inap di RSSI (25 Feb – 5 Maret 2022)
O:
E1V1M4 GCS:6
Tanda Vital:
GDS: 103mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+) ; Skelera ikterik (+/+)
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), Asites (+)
- Laboratorium
- Rontgen Thorax
- Rapid Antigen
- EKG
Diagnosis Obs. Penurunan Kesadaran ec. Riw. Encephalopaty Hepatikum. + Ascites + Anemia
Penatalaksanaan O2 8lpm NRM
IVFD RL 20tpm
Inj. Paracetamol 1gr k/p
Rawat inap
Konsul Sp.PD
Catatan Dokter -
Pendamping
118
Pelayanan
Ny. DY / 29 tahun
Jl. Malijo Gg. Alpukat No.31
BB : 65kg TB: 165cm
No. RM 164566
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan dr.Hartono, SpOg dengan G1P0A0 H.7 minggu + Blighted Ovum. Saat ini
pasien tidak memiliki keluhan. Keluhan nyeri perut, mual muntah (-). Pasien juga tidak
mengeluhkan keluar flek darah dari jalan lahir. Demam (-) batuk (-) pilek (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G1P0A0 H.7 minggu + Blighted Ovum
Konsul Sp.OG
MRS VK
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
119
Pelayanan
Ny. LK / 26 tahun
Ds. Sugih Waras
BB=65 Kg TB=155 cm
RM=209444
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan RSUD Hanau dengan G2P1A0 UK 39 minggu + Fetal compromised +
Oligohidramnion. Saat ini pasien mengeluhkan perut kencang2 (+). Keluar lendir darah dari
jalan lahir (-), rembesan air (-). Batuk (-) pilek (-) demam (-). Nyeri kepala (-).
Riw. Obstetri :
I = 2017/perempuan/3200gram/spontan/ bidan
II = Hamil ini
O:
E4 V5 M6
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Genital : VT pembukaan = 1 cm, KK (+), lendir darah (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G2P1A0 UK 39 minggu + Fetal compromised + Oligohidramnion
O2 Nasal Canul 2lpm
IVFD RL 16 tpm
Konsul Sp.OG
MRS VK

Catatan Dokter -
Pendamping
120
Pelayanan
Tn. Y/ 59 tahun
Ds. Batu Sedau
BB: 70 kg; TB: 170cm
No. RM 311132
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PKM Manis Mata dengan keluhan menurut keterangan keluarga pasien post
KLL jam 13.00 terjatuh dari motor sendiri dan ditemukan orang tidak sadarkan diri. Keluar
darah dari hidung (+), mata bengkak (+), muntah (+) 2x berisi darah 100cc. Sesak napas (+).
Demam (-).
RPD : HT (-), DM (-), Covid 19 (-)
Tatalaksansa dari PKM Manismata:

- Loading NaCl 500cc
- Inj. Ranitidin 50mg (17.00)
- Inj. Asam tranexamat 500mg (17.00)
- DC terpasang
O:
Gelisah
E1V4M1 GCS:6
Tanda Vital:
TD: 99/70 mmHg ; N: 76x/menit ; S: 36,0C ; RR: 24x/menit ; SpO2: 89% tanpa O2, 99% dengan
O2 NRM 10lpm
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-); edem palpebra (+/+), racoon eyes (+/+), ekskoriasi 2x3cm
Hidung : Bloody Rhinore (+/-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-), distensi vena (-)
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-), jejas (-)
Abdomen : Supel, BU (+), NT (-),jejas (-)
Ektremitas : Akral dingin (-); Oedem (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- BNO 3 posisi
- CT Scan Non Kontras  belum terlaksana karena pasien gelisah
Diagnosis Cedera Kepala Berat + Susp. Fraktur Basis Cranii
Penatalaksanaan O2 NRM 10 lpm
Head up 30
IVFD Loading RL 500cc  lanjut 20 tpm
Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV (jam 17.00)
Inj. Piracetam 1gr/12jam
Inj. Asam tranexamat 500mg/12jam/IV (17.00)
Rawat inap
Konsul Sp. B  Advice dr. Sp.B:

- Manitol 200 cc  loading lanjut 4x125cc
- KIE keluarga pasien (perburukan)
- MRS ruangan
- CT Scan Non Kontras dari ruangan
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
121
Pelayanan
Tn. M.T / 66 tahun
Desa Batu Agung
BB: 56kg TB: 165cm
No. RM 135224
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PKM Rantau Pulut II dengan Anemia berat + susp. BSCBA + Post Syok
Anafilaktik. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri perut (+) sesak (-) mual (+) muntah (-) BAK (+)
lancer. BAB terakhir kamis siang, 3x berwarna kehitaman sedikit sedikit, seperti kotoran
kambing. Kentut masih bisa.
RPD: alergi (-) HT (-) DM (-)
Terapi PKM Rantau Pulut II:

- IVFD NaCl guyur flash
- Inj. Ondancetron 4mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV
- Inj. Scopma/8jam/IV
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+),Nyeri tekan regio epigastric, umbilical, lumbalis (+)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), CRT 2 detik
- Laboratorium : Hb=6 gr/dL, eritrosit 1,9 juta/mcl
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Anemia Berat + Abdominal Pain + Dispepsia
Rawat Inap
Konsul Sp.PD  Advice Sp.PD:

- Inj. Pantoprazole 40mg/12jam/IV
- Inj. Vit K 1amp/8jam/IV
- Inj. Kalnex 500mg/8jam/IV
- Transfusi PRC 1 kolf/12jam
- Puasa
- Cek HbsAg, SADT
- PO : Sucralfat 5x C2
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
122
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
An. AMN / 1 tahun
Jl. Abdul Syukur No. 79
BB= 9,9 Kg
RM=311131
Ringkasan S:
Penyakit Pasien bayi datang dengan keluhan demam sejak sore. BAB cair 1x hari ini. Muntah (-), batuk
(-), pilek (-). Makan dan minum mau. BAK tidak ada keluhan. Anak sudah diberi paracetamol
dan norages sebelum ke IGD.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), mata cowong (-/-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), CRT <2 dtk
Diagnosis Febris H.0 + GEA tanpa Dehidrasi
PO:
L-Bio 2x1sach
Zinc syr 1x1c
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
123
Pelayanan
Kategori Kasus Suspek
An. MCSP/ 6 tahun
Jl. Marshma Iswahyudi
BB=39 Kg
RM=311130
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak datang dengan keluhan demam sejak sore ini. Kejang 1x, selama <1 menit, 30
menit yang lalu, kejang seluruh tubuh, setelah kejang anak menangis. Muntah (+) 1x tadi sore.
BAB cair (-) batuk (-) pilek (-).
RPD: Riw. PJB (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Leher : Pembesaran kelenjar (-), Kaku kuduk (-)
- Laboratorium
Diagnosis Obs. Febris H1 + Kejang demam Sederhana
Penatalaksanaan IVFD RL 20 tpm
PO:
Diazepam 3x2mg
Zinc syr 1x1cth
L-Bio 2x1 sach
Rawat inap konsul Sp. A  Advice Sp.A:

- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
- Isolasi pro PCR Covid 19
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
124
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn.AS / 45 tahun
Jl. Natai Arahan
BB=70 Kg TB=170 cm
RM=103196
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu. Mual (+),
muntah (+) 2x kemarin. Nyeri ulu hati (+). Demam (-). Batuk (-) pilek (-) sesak (-).
RPD: HT (-) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- EKG : normal
Diagnosis Chepalgia + Dispepsia
Inj. Santagesic 1x1
Inj. Ondancetron 1x1
Inj. Omeprazole 1x1
PO:
- Paracetamol 3x 500mg
- Ondancetron 3x 8mg
- Omeprazole 2 x 20mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
125
Pelayanan
Ny. NH / 37 tahun
Jl. HM Taher RT. 12
BB=76 Kg TB=165 cm
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil membawa surat pengantar dari dr.Hartono, Sp.OG, datang dengan keluhan perut
kencang-kencang (+) sejak tadi malam. Keluar dari jalan lahir: lendir darah (-) rembesan air (-).
Keluhan nyeri kepala (-) pandangan kabur (-) mual muntah (-) demam (-) batuk pilek (-) sesak
(-).
RPD: HT (-) DM (-)
Riw.Obstetri:
I: 7thn/perempuan/3600gr/SC a.i PEB
II: 6 thn/perempuan/3900/ SC a.i BSC
III: hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU=31cm ; DJJ= 145x/menit
Genital : VT : Pembukaan (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 Uk.37 minggu + BSC + Riw. DM + Susp. Down Syndrome
Pasang DC
Konsul Sp. OG  MRS VK
Tindakan Medis Pasang infus, Pasang DC
Catatan Dokter -
Pendamping
126
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn. MC / 43 tahun
Jl. H.Maid Badir
BB=56 Kg TB=160 cm
RM=032936
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+) sejak kemarin. Mual (+) muntah (-) demam (-)
batuk (-) pilek (-). BAK (+) BAB (+) baik.
RPD : Rawat inap 4x dengan kasus yang sama dalam 2 tahun terakhir, susp. nefritis
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Dispepsia Syndrome
Inj. Omeprazole 40mg
Inj. Ketorolac 1amp
PO:
Omeprazole 2x30mg a.c
Sucralfat 3x2cth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
127
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Ny.M/ 43 tahun
Jl. P. Utar Rt. 4 Sungai Kapitan
BB=65 Kg
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan dr. Binsar, Sp.B datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun
yang lalu. Benjolan awalnya kenyal, lama kelamaan benjolan mengeras. Benjolan bernanah (-)
kemerahan (-) keluar cairan dari puting (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri payudara kiri yang
hilang timbul sejak 1 tahun, semakin memberat 1 bulan terakhir. Demam(-) batuk (-) pilek (-)
mual muntah(-).
RPD : HT (+) tidak terkontrol, DM (-)
Riw Vaksin : sudah 3 kali.
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 171/102 mmHg; N: 93x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36,8C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), tugor kulit Kembali cepat
Status Lokalis Mamae Sinistra :

I : nodul tunggal di regio mamae superior lateral, nipple discharge (-), puting retraksi (-)
P : nodul tunggal teraba keras, ukuran 3x4cm, immobile.
Pembesaran KGB (-)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Tumor Payudara Sinistra curiga ganas
Advice dr. Binsar, Sp.B:

MRS Ruangan
Pro eksisi + Biopsi PA tgl 11/4/2022
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
128
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn. S / 63 tahun
Jl. Mangga II RT. 20
BB=70 Kg TB=170 cm
RM=216783
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak kemarin sebanyak 10x. mual (+) muntah (-).
Pasien sudah berobat kemantri untuk keluhan BAB cair. Demam (-) batuk pilek (-).
RPD: TB Paru tuntas berobat 6 bulan
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem tungkai (-), CRT <2detik
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis GEA dengan dehidrasi ringan sedang
PO:
Lodia 2x2 tab
Cotrimoxazole 2x480mg
Tindakan Medis Pasang Infus
Catatan Dokter -
Pendamping
129
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. KD / 23 tahun
Jl. A.Yani Rt.18
BB=54 Kg TB=162 cm
RM=277279
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 4 hari yang lalu Pasien juga mengeluhkan muncul
bintik-bintik merah di seluruh tubuh sejak 2 minggu yang lalu dan semakin hari semakin
banyak. Pasien sudah berobat ke IGD RSSI 1 hari yang lalu dengan diagnose varicella. Demam
(+) nyeri tenggorokan (+) batuk (-) pilek (-).
RPO: Acyclovir, paracetamol, B-complex
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Status lokalis : Ruam makulopopular multiple tersebar di seluruh tubuh
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Erupsi Makulopapular dd AGEP + Viral Exanthem
Penatalaksanaan Rawat inap
Konsul Sp. KK Advice, Sp.KK:
IVFD RL 20tpm
Inj. Methylprednisolone 62,5mg/12jam/IV
Desoximetason cream 2x/hari ue
PO: Cetirizine 1x10mg
Catatan Dokter -
Pendamping
130
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn. M / 21 tahun
BTN Bambu Kuning RT. 24
BB=70 Kg TB=168 cm
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari yang lalu. Mual (+), muntah (-).
Demam (-). Batuk (-) pilek (-) sesak (-).
RPD: HT (-) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Chepalgia Berat
Penatalaksanaan Inj. Santagesic 1x1
Rawat Jalan
PO:
Paracetamol 3x500mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
131
Pelayanan
Ny. J / 49 tahun
Jl. Sungai Kakap
BB=60 Kg TB=155cm
RM=087807
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan demam sejak kemarin sore. Mual (+) muntah
(+) 2x pagi ini. BAB cair (-) batuk (-) pilek (-) keringat dingin (-) menggigil (+) lemas (+). Nafsu
makan berkurang. BAK sedikit.
RPD: HT (-) DM (-)
O:
E4V1M5 GCS:10
Tanda Vital:
GDS : 165mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-); CRT <2 dtk
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Syok Hipovolemik + Obs. Febris H1
IVFD RL Loading 1000cc  TD : 70/39mmHg
RL 500 cc  TD : 84/49 mmHg
Inf. Vascon 100cc dalam NS 100 II amp  09cc/jam
Inj. Paracetamol 500mg (k/p)  bila TD sistol >100
Rawat inap
Konsul Sp. S
Tindakan Medis Pasang Infus, Pasang DC
Catatan Dokter -
Pendamping
132
Pelayanan
Kategori Pasien Bayi
An. MRW / 7 bln
Jl. A. Yani KM.17
BB=7,3 Kg | RM=292290
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan batuk sejak 3 hari, batuk berdahak. Pilek (+).
Orang tua mengatakan anak juga sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Demam (+) sejak kemarin
siang. Anak masih mau minum. Muntah (-). BAB cair (-). Terakhir ganti diapers penuh, 2 jam
SMRS.
BBL : 2400gr
Imunisasi : terakhir DPT 3
Minum sufor 120ml.
RPD: Riwayat kejang (-)
RPO sebelumnya disangkal.
O:
Menangis , E4 M6 V5
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), tugor kulit Kembali cepat (-)
Diagnosis Pneumonia
Konsul dr. Sp.A  Advice dr. Sp. A:
O2 Nasal Canul 1lpm
IVFD Kaen 3B 10 cc/jam
Inj. Metilprednisolon 4mg/8jam/IV
Inj. Sanmol-Santagesic 75mg/8jam/kp demam
Nebul Ventolin ½ + NS 2cc
Catatan Dokter -
Pendamping
133
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn MY / 74 tahun
Jl. P.Antasari RT. 5
BB=65 kg TB=160 cm
RM=185378
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan kedua tangan-kaki terasa kram dan lemah sejak 3 minggu yang
lalu. Saat ini keluhan sudah mulai berkurang, namun badan terasa lemas. Demam (-) batuk )-)
pilek (-)
RPD :
HNP (+)
HT (-) DM (-) Stroke (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Motorik Ekstremitas Superior : 5/5
Motorik Ekstremitas Inferior : 5/5
- Laboratorium : Kalium 3,5; Natrium 140; Klorida 96; Kalsium 0,43
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Obs. Paraperese Inferior ec. HNP Lumbal + Hipokalemi
IVFD RL 20tpm
Inj. Santagesik 1amp/8jam/IV
Konsul Sp.S
Catatan Dokter -
Pendamping
134
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Kategori Kasus Supek-COVID
Tn. AZ/ 23 tahun
PT.BJAP II
BB=60 Kg TB=165 cm
RM=311295
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang post kecelakaan kerja terjepit pintu pada bagian tangan kiri. Terdapat luka
terbuka pada jari 3 tangan kiri. Perdarahan aktif (+) Nyeri (+). Luka sudah dijahit di polibun.
O:
E3V2M6 GCS:11
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Status Lokalis Digiti III Manus Sinistra:

I : vulnus laceratum (+) 3x0,5cm, perdarahan aktif (+)
Diagnosis Trauma Amputatum Digiti III Manus Sinistra
Penatalaksanaan Rawat luka
Amputasi digiti III + Hecting 0-5
PO:
Cefixim 2x100mg
Tindakan Medis Amputasi digiti III + Hecting 0-5
Catatan Dokter -
Pendamping
135
Pelayanan
An. RA / 12 tahun
Jl. Masjid RT.10
BB : 46kg; TB: 100cm
RM=100545
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak diantar orang tua datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu.
Anak sudah dibawa ke puskesmas dan dioksigenasi, kondisi sempat membaik. Pasien
dipulangkan ke rumah namun sesak mulai bertambah berat sejak kemarin. batuk (+) pilek (+)
demam (-).
RPD: Asthma (-) alergi (-)
O:
Tampak sesak
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD: 117/63; N: 104x/menit ; RR: 30x/menit ; S: 36,3C ; SpO2 : 88% tanpa O2, 96% dengan O2
NC 3lpm
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (+/+) ; Rh (-/-) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-) , Retraksi dada (+)
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), CRT <2dtk
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Asthma Bronchial
IVFD RL 20tpm
Inj. Methylprednisolon 25mg/8jam/IV
Nebulisasi Ventolin 1 respul + NS 3cc / 8jam
Konsul dr.Sp.A  Advice:

- Nebulisasi Ventolin 1 respul + Pulmicort 1 respul + NS 3cc / 8jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/8jam/IV
- Inj. Methylprednisolon 25mg/8jam/IV
Tindakan Medis Pemsangan Infus
Catatan Dokter -
Pendamping
136
Pelayanan
Tn. J/ 62 tahun
Ds. Kumpai Batu
BB=50 Kg TB=160 cm
RM=134857
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 2
hari. Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 1 tahun. Demam (+) 1 minggu. Keringat
dingin (-). Penurunan BB (-) .
Riwayat vaksinasi COVID 19 (-)
RPD: -
RAO: -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-),
Ektremtais : Akral dingin (-) ; Oedem (-)
Diagnosis Observasi Dyspnea
Pasien APS
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
137
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
An. RWS / 4 tahun
Ds. Kawa RT. 12
BB=11,4 Kg
RM=311334
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak datang diantar keluarga, rujukan dr. Windy, Sp.A, dengan keluhan batuk (+) pilek
(-) demam (+) sejak kemarin. Sesak napas (-) muntah (-). Nafsu makan berkurang. BAB (+) BAK
(+) baik.
BB: : 3000gr
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Gizi Buruk + Susp. TB + Prolonged fever + Feeding Problem
Penatalaksanaan Advice dr.Windy, Sp.A:
Venflon
Pasang NGT No.8 10cm
Diet FH TKTP 120ml/3jam (NGT-Oral)
Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam/IV
Inj. Ondancetron 1,5mg/8jam/IV
Inj. Ranitidin 10mg/8jam/IV
Inj. Sanmol 120mg (k/p)
PO:
Asam folat 1x5mg
Pedimin 2x1ml
Zinc syr 1x1cth
Tindakan Medis Pemasangan Venflon, NGT
Catatan Dokter -
Pendamping
138
Pelayanan
Kategori Kasus Suspek-COVID
Ny. T / 52 tahun
Ds. Sumber Agung
BB=70 Kg TB=168 cm
RM=156470
Ringkasan S:
Penyakit Pasien diantar keluarga datang dengan penurunan kesadaran sejak jam 06.00 kemarin.
Sebelumnya pasien mengeluhkan demam, batuk dan pilek selama 3 hari. Sesak 3 bulan hilang
timbul. Keringat dingin (+). Muntah (-).
RPD :
DM (+) 5 tahun  minum obat rutin lupa Namanya
Hipertensi sejak muda (captopril)
Riwayat Vaksin Covid : -
O:
E3V2M4 GCS:9
Tanda Vital:
TD:150/92 mmHg ; N: 82x/menit ; RR: 36x/menit ; S: 36,7C ; SpO2 : 89% tanpa O2  99%
dengan O2 Nasal canul 4lpm
GDS : 42 mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Luka pada jempol kaki kanan dan kiri.
- Laboratorium
- Rapid Antigen : +
- Rontgen Thorax
Diagnosis Penurunan Kesadaran ec. Hipoglikemi + DM type II + Desaturasi ec susp Covid 19 dd
pneumonia dd TB Paru + HT grade I
Penatalaksanaan O2 Nasal canul 4lpm
IVFD D10% 20 tpm  Jika GDS >200 IVFD Asering 20 tpm
Bolus D40% 2flash
Inj. Santagesic 1gr k/p jika demam
Cek GDS 3 porsi
Konsul dr.Rizky Sp.P  Advis:

- Susp. Covid 19
- Tx IGD Lanjut
- Inj. Ceftazidim 1gr/8jam/IV
- Inj. Dexamethason 1amp/12jam/IV
- Swab 2x
- Rawat Bersama Sp.PD  Konsul
Catatan Dokter -
Pendamping
139
Pelayanan
Ny. N / 31 tahun
Manis mata
BB=68 Kg TB=160 cm
RM=311340
Ringkasan S:
Penyakit Pasien rujukan PT.Sukses sawit dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak jam 03.00
hari ini. Dari jalan lahir terdapat: gumpalan jaringan (+) perdarahan aktif (-) flek merah coklat
(+) keluar janin (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut sejak jam 03.00 dan sudah
berkurang. Pusing (-) muntah (-).
RPD: HT (-) DM (-)
Riw.Obstetri:
I: 6thn/perempuan/3000gr/spontan/bidan
II: abortus
III: hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU= 2 jari diatas simpisis pubis
Genital : VT : Pembukaan 3cm, gumpalan jaringan (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P1A1 Uk 16 minggu + Abortus Inkomplit

Inj. Cefotaxime 1gr /12jam/IV
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
140
Pelayanan
An. AAN / 5 tahun
Jl. Singa Maruta RT.06
BB=35 Kg; RM=288715
Ringkasan S:
Penyakit Anak dengan keluhan luka memar di belakang kepala setelah didorong temannya saat
bermain 20 menit SMRS. Pasien sempat pingsan. Muntah (-). Anak tampak lemas (-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N: 105x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36 C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; Regio occipital tampak memar; reflek pupil (+/+) ; isokor
(+/+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Penatalaksanaan IVFD NaCl 0,9% 16tpm
Inj. Ranitidin 30mg/12jam/IV
Observasi TTV dan KU
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
141
Pelayanan
Kode Kegiatan Psikiatri
Tn.S / 47tahun
Ds. Kumpai Batu Rt. 14
BB=65 kg ; TB 160 cm
RM=169722
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan sesak napas sejak tadi pagi. Pusing (-). Riwayat
batuk 1 bulan yang lalu. Demam (-) mual muntah (-) dada berderbar (-) nyeri dada (-). BAB (+)
BAK (+) baik. Pasien sudah berobat ke dokter penyakit dalam dan dalam pengobatan.
RPO:
- Omeprazole
- Chlorpromazin 25mg
- Trihexyphenydil 2mg
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
TD:120/70mmHg ; N: 102x/menit ; RR: 24x/menit ; S: 36C ; SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Suspek Ekstrapiramidal Sindrom

Penatalaksanaan O2 Nasal Canul 2lpm
Rawat Jalan
PO:
Trihexyphenydil 2mg 2x1
Chlorpromazine  stop
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
142
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. CI/ 26 tahun
Jl. Pra Kusuma Yudha
BB=60 Kg | TB=160cm
RM=058184
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 4 hari yang lalu hilang timbul. Mual (+)
muntah (-). Demam (+) sejak kemarin, badan terasa lemas. Batuk (-) pilek (-). Sakit kepala (+).
Sudah berobat 3x namun tidak ada perbaikan. Demam (-) BAB cair(-).
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Diagnosis Kolik Abdomen
IVFD RL 20 tpm
Inj. Pantoprazole 40mg
Inj. Ondancetron 4mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
143
Pelayanan
Tn. S / 71 tahun
Jl. Ahmad Yani
BB=50 Kg TB=150 cm
RM=190106
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari, semakin memberat hari ini. Batuk (-) demam
(-) mual (-) muntah (-) kaki bengkak hilang timbul (+) BAK (+) banyak, keirngat dingin.
RPD : jantung (+)
RAO: -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
GDS : 125mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Ektremitas : Akral dingin (-) ; Oedem (-), nadi teraba kuat
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
- EKG: RBB
Diagnosis Edema Pulmo dengan desaturasi + HT emergensi + RBB
Penatalaksanaan O2 Nasal canul 3lpm

IVFD RL 10tpm
Inj. Furosemid 2amp bolus
PO:
Aspilet 2tab
Clopidogrel 2tab
Catatan Dokter -
Pendamping
144
Pelayanan
Kategori Kasus Non-COVID
Tn. HS/ 75 tahun
Desa Pandu Senajaya RT.1
BB=65 Kg TB=165 cm
RM=095816
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan susah BAK sejak 1 minggu. BAK harus mengejan dan posisi kaki
sedikit diangkat. Nyeri di perut bagian bawah sampai rasa agak menyesak. Nyeri BAK (-) rasa
panas (-) darah (-). Nyeri pinggang (-) demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-).
O:
E3V2M6 GCS:11
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), bulging suprapubic (+)
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Retensi Urin susp. BPH
Penatalaksanaan Advice dr. Basit. Sp.PD:
IVFD RL 20tpm
Inj. Pantoprazole 1amp/12jam/IV
Pasang DC
PO:
Urief 2x1
Laxadin syr 2xIIcth
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
145
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn. MRR / 28 tahun
Jakarta Utara
BB : 85kg; TB: 180cm
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bentol-bentol di badan sejak 1 minggu yang lalu. Gatal (+)
kemerahan (+) nanah (-) perih (+). Demam (-) batuk (-) pilek (-). Riwayat pasien tinggal di
kapal, mandi 2x/hari. Kontak dengan pasien/teman yang memiliki penyakit kulit (-). Pasien
sudah minum obat alergi beli di apotek, namun keluhan tidak membaik,
RPD: alergi (+) udang
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
UKK Ekstremitas:
Furunkel multiple tersebar
Diagnosis Furunkel
Penatalaksanaan PO:
Gentamisin 4x250mg
Cetirizine 1x10mg
Asam fusidat cream 2% 3x1 ue
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
146
Pelayanan
Tn. AP/ 67 tahun
Jl. Cilik Riwut
BB=50 Kg TB=160 cm
RM=311481
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan perut kiri terkena alat pemootng rumput
30menit SMRS. Darah (+) 100cc. nyeri (+). Demam (-).
RPD: -
RAO: -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : Supel, BU (+), Nyeri tekan (-), regio iliaca sinistra terdapat V.Laceratum 15x2x1cm
- Laboratorium
- TCM
- Rontgen Thorax
- BNO 3 posisi
Diagnosis Vulnus Laceratum at Regio Abdomen sinistra
Penatalaksanaan Hecting situasi + Rawat Luka
Inj. Tetagam 1 amp IM
Konsul Sp.B  Advice:

- Pro eksplorasi
- Puasa
- IVFD RL 20tpm
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj. Cefotaxim 2x1
- Inj. Ketorolac 2x1
- Konsul Sp.An
Tindakan Medis Pemasangan Infus, Hecting situasi
Catatan Dokter -
Pendamping
147
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn.Herian /31 tahun
Jl. GM Arsyad RT.15
BB=70 Kg, RM=311488
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu. Dada terasa menyesak (+).
Mual muntah (+) 3x hari ini. Nafsu makan menurun (+) batuk (-) pilek (-). Demam (+) sejak 1
minggu. Pasien masih mau makan sedikit-sedikit.
RPD : Dispepsia (+)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Penatalaksanaan Inj. Santagesik 1amp
Inj. Pantoprazole 1amp
Inj. Ondancetron 1amp
Rawat jalan
PO:
Lansoprazole 2x30mg
Ondancetron 3x4mg
PCT 3x500mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
148
Pelayanan
Kategori Kasus Non-COVID
An.NHAF / 1 tahun
Ds. Kumpai Batu Atas
BB=8,2 Kg; RM=156470
Ringkasan S:
Penyakit Pasien anak rujukan dr.Diah, Sp.A, diantar keluarga datang dengan keluhan sesak sejak tadi
siang. Batuk (+) dan pilek (+) sejak kemarin. demam (+) muntah 3x hari ini. BAB (+) baik, BAK
(+) terakhir ganti diapers tadi sore. Anak masih mau minum ASI.
Riw. Imunisasi : sesuai usia
RPD : -
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium : Leukosit 29.200
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Pneumonia
Penatalaksanaan Advice dr.Diah, Sp.A:
O2 Nasal canul 2lpm
IVFD Kaen 3B 7 tpm
Inj. Ceftriaxon 500mg/24jam/IV
Inj. Methylprednisolon 5mg/8jam/IV
Inj. Sanmol 80mg/8jam
Nebulisasi Combivent 1 + Pulmicort 1 + NS 2cc  selanjutnya 4x/hari (1x di IGD)
Catatan Dokter -
Pendamping
149
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Tn.S / 67 tahun
Jl. Abdul Ancis
BB=59 Kg TB=160 cm
RM=108467
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam yang lalu. Mual muntah (+) 2x isi
makanan. batuk (-) pilek (-). Demam (-). Nyeri kepala(+).
RPD : HT (+) Tidak terkontrol
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:

Penatalaksanaan Inj. Santagesik 1amp
Inj. Omeprazole 1amp
Inj. Ondancetron 1amp
Rawat jalan
PO:
Lansoprazole 2x30mg
Ondancetron 3x4mg
PCT 3x500mg
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
150
Pelayanan
Kode Kegiatan Bedah
Tn.M /61 tah20
Jl. Mangga dua RT.06
BB=80 Kg; TB=160cm
RM=272964
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang dengan keluhan bengkak pipi dan leher sebelah kiri sejak 3 hari. Bengkak terasa
nyeri (+). Riwayat keluar darah dan nanah kemarin. selama bengkak pasien kesulitan untuk
makan dan minum. Sesak napas (-). Batuk pilek (-).
RPD:
Riwayat sering sakit gigi (+)
HT (-) DM (-)
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
N: 105x/menit ; RR: 20x/menit ; S: 36 C ; SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) ; abses mandibula sinistra
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis Abses Mandibula
Inj. Santagesik 1amp/8jam/IV
Konsul Sp.B
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
151
Pelayanan
By.Ny.S /0 bulan
Ds. Karang Mulya
BB=2800gr ; RM=311489
Ringkasan S:
Penyakit Bayi rujukan PKM Karang Mulya. Bayi laki – laki lahir di PKM pukul 21.00 WIB. Tidak langsung
menangis. AS=0-3-3. BBL=2800gr. Lahir dari ibu usia 30thn. Kehamilan anak pertama, usia
kehamilan lewat bulan. Riwayat persalinan kala II lama. Anus (+). Salep mata (+). Injeksi Vit K
(+).
O:
E1V2M4
Tanda Vital:
GDS= 88mg/dL
Pemeriksaan fisik:
Thorak : SDV (+/+) ; Wh (-/-) ; Rh (+/+) ; SI-SII normal ; Bising jantung (-), retraksi dada (+)
Ektremitas : Akral dingin (+) ; Oedem tungkai (-), arteri dorsum pedis teraba kuat
Diagnosis BBLC/NCB/SMK + Asfiksia Berat

Penatalaksanaan O2 Nasal Canul 2lpm
IVFD D5% 1/4NS = 5,8cc/jam
Inj. Amoxcilin 2x150mg/IV
Inj. Gentamicin 1x15mg/IV
Konsul dr.Sp.A advice:

- Ventilator
- Setting control FiO2 40%, rr=60, PEEP 6, pmax 25
- IVFD D10% 150ml/24jam
- Puasa
- Terapi lain lanjut
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping
152
Pelayanan
Kode Kegiatan Medik
Ny. C/ 26 tahun
Jl. Pra Kusuma Yudha
BB=60 Kg | TB=160cm
RM=058184
Ringkasan S:
Penyakit Pasien datang rujukan dari dokter Martiana, Sp.OG dengan diagnosis G3P2A0 uk 36-37 mgg +
letak lintang + usia > 35 th. Pasien datang dengan keluhan mules sejak 5 hr, pembukaan 3
sejak 3 hr yang lalu, lendir darah (-) air (-).
Vaksin covid : 2x
Covid 19: (-)
R/obstetric:
1. 2010/N/L/BB tidak ditimbanng(dukun)/M
2. 2012/N/L/3800gr/H
3. Hamil ini
O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
Abdomen : TFU : 31 cm DJJ 188x/mnt > 156x/mnt
Genital : VT : pembukaan 3cm, terba bagian kecil, KK (+)
Diagnosis G3P2A0 uk 36-37 mgg + letak lintang + usia > 35 th
Penatalaksanaan O2 5 lpm nc
Miring kiri
Inf. RL loading 500
Inj. Cefotaxime 1gr/12 jam/iv
Pemasangan DC
Advice dr. Martiana, Sp.OG:

MRS VK
Tindakan Medis Pemasanga Infus
Catatan Dokter -
Pendamping
153
Pelayanan
Ny. C/ 38 tahun
Ds.Bumi Agung RT.02
BB : 50kg TB: 150cm
No. RM 251692
Ringkasan S:
Penyakit Pasien hamil datang rujukan dr.Yudhi, SpOg dengan G3P2A0 H.10 minggu + Blighted Ovum.
Saat ini pasien memiliki keluhan keluar flek darah (+) sejak 2minggu yang lalu. Nyeri pinggang
(+) sejak 1 minggu yang lalu. Mual muntah (-) demam (-) batuk (-) pilek (-).
Riwayat obstetri :
I : 2003 /laki-laki/3200gram/bidan/spontan
II : 2012/perempuan/2800gram/bidan/spontan
III : Hamil ini
RPD: HT (-) DM (-)

O:
E4V5M6 GCS:15
Tanda Vital:
Pemeriksaan fisik:
- Laboratorium
- Rapid Antigen
- Rontgen Thorax
Diagnosis G3P2A0 H.10 minggu + Blighted Ovum
Penatalaksanaan Konsul dr. Yudhi, Sp.OG advice:

MRS VK
Tindakan Medis -
Catatan Dokter -
Pendamping

Borang RS 1-150

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang RS 1-150

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Tanggal 7 Maret 2022

RPD: Dispepsia (-) HT (-) DM (-)

A: Obs. Febris H+2 ; Dyspepsia

RPD : HT (-) DM (-)

Status Lokalis Kulit Kepala:

Status Lokalis Abdomen:

RPD : KDS sejak usia 2 tahun 8 bulan

Advice dr. Windy, Sp.A

Status Lokalis Shoulder Sinistra:

RPD : HT (-) DM (-)

RPD: Asma (-), Riwayat kejang (-)

RPD : HT (+) tidak terkontrol

Penatalaksanaa IVFD RL 20 tpm

RPD : TB Paru 1 tahun yang lalu  pengobatan selesai

Konsul Sp.OG dan Sp.P

Tindakan Medis Pemasangan Infus

Penatalaksanaa Advice dr. Windy, Sp.A:

Status Lokalis Regio Manus D:

Diagnosis Vulnus Laceratum Manus Dextra

Advice dr.Binsar, Sp.B:

Nebu Combivent I/6jam

Tindakan Medis Pemasangan DC

Advice dr.Diah, Sp.A:

Penatalaksanaa Tx. RSUD Hanau  dr.Yuli, Sp.A:

Advice dr.Diah, Sp.A:

Riw. Vaksin covid19 : (-)

Konsul Sp.OG dan Sp.P

Konsul dr.Azis, Sp.P:

Konsul dr.Basit Sp.PD

Tx. Yg telah diberikan Sp.PD di RSUD Hanau:

Konsul Sp.P & Sp.PD

Diagnosis Abdominal Pain + Tumor Abdomen ec. Susp tumor Colon

Penatalaksanaa Kaltrofen supp No.II

Diagnosis Kejang Demam Sederhana

Rawat Inap Konsul Sp. A

Diagnosis Nefrolitiasis D + Hidronefrosis S + Nefrokalsifikasi S

Kategori Pasien Dewasa

Kategori Kasus NON-COVID

Pasien APS  rawat jalan

RPD : HT (-) DM (-) Alergi (-)

Advis dr.Nyoman, Sp.B:

Status Lokalis Antebrachii Sinistra:

RPD : PJK (+) HT (-) DM (-)

Advice dr.Novie, Sp.PD:

RPD: HT (-) DM (-) Asma (-)

Diagnosis VE regio Frontalis

Gentamycin salep 2x1

RPD: CKD on HD sejak oktober 2021

Diagnosis Konstipasi + Low Back pain

Status Lokalis Pedis Sinistra:

Diagnosis Vulnus Punctum Pedis Sinistra

Status Lokalis Manus Sinistra:

Diagnosis GERD + HT Stage II

Penatalaksanaan Rawat Jalan

Penatalaksanaan Rawat Jalan

RPD : Asma (+) pengobatan rutin

Diagnosis Asma Bronchiale

Penatalaksanaan Rawat jalan

Penatalaksanaan Rawat Inap

PO: Diazepam 3x2 mg

Konsul dr. Sp.A

Penatalaksanaan Rawat Inap

Diagnosis Cedera Kepala Ringan