SURAT PERNYATAAN

Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut keputusan-keputusan yang
dikeluarkan oleh Panitia Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD).

Demikian Surat Pernyataan tidak akan menuntut ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Menyatakan

Meterai
10000

(Nama lengkap)