Lampiran

Format Lembar Orisinalitas

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Peserta :
Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa yang saya sertakan dalam lomba “Video Cerita Inspiratif Islami
Tingkat Nasional Islamic Veteran Youth Festival 2023” dengan judul
“___________________________________” adalah benar merupakan karya asli saya, bukan
merupakan jiplakan/hasil karya orang lain, belum pernah diikutsertakan di kompetisi apapun,
dan belum pernah dipublikasikan melalui media apapun.

Saya Bertanggung Jawab penuh atas segala bentuk konsekuensi hukum dan didiskualifikasi
akibat adanya tuntutan dari pihak lain dan pelanggaran atas pernyataan ini.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Meterai
10.000

(Nama Lengkap Peserta)