SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA

LOMBA STORYTELLING AKSI BERGIZI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
No. Telepon (HP) :
Alamat :
Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa karya berupa naskah dan penampilan storytelling yang
saya ajukan dalam Lomba Stroytelling Aksi Bergizi yang diselenggarakan oleh Direktorat
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Kementerian Kesehatan adalah sebagai
berikut:

1. Hasil karya storytelling sepenuhnya saya buat sendiri.

2. Seluruh sumber yang saya jadikan rujukan dalam pembuatan karya storytelling ini tidak
melanggar hak cipta.
3. Hasil karya storytelling bersifat orisinil, belum pernah dilombakan atau dipublikasikan
pada media apapun.
4. Saya setuju dengan keputusan juri.

Apabila ditemukan pernyataan yang tidak benar di kemudian hari, saya siap
DIDISKUALIFIKASI dan bertanggung jawab menerima sanksi sesuai dengan aturan atau
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran untuk digunakan
sebagai mana mestinya.

…………….., …. ……….. 2023

Materai 10.000

(Nama Lengkap)