SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS/KEBARUAN KARYA

FESTIVAL PEMBERDAYAAN INOVASI IPTEK PEMUDA TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Asal Sekolah/Universitas/Instansi/Pesantren :
Nama Tim Inovator :

Dengan ini menyatakan bahwa inovasi dengan judul “.............................................” memenuhi

beberapa kondisi sebagai berikut :

● Tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaan sejenis yang diselenggarakan oleh

Kementerian Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia;

● Tidak pernah memenangkan perlombaan sejenis sebelumnya;

● Apabila pernah diikutsertakan dalam perlombaan sejenis hingga menjadi pemenang,

maka karya ini menawarkan kebaruan pada aspek

“……………………………………………”

Jika pada kemudian hari, pernyataan di atas bertentangan dengan fakta yang panitia temukan
pada karya inovasi, maka saya dan tim bersedia didiskualifikasi dari kepesertaan ataupun
dibatalkan dari status juara jika nanti menjadi juara dalam perlombaan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran dan bisa digunakan
dengan semestinya.
Kota, (tanggal) (bulan) (tahun)
Yang menyatakan,

Materai 10000
Nama Lengkap