Lampiran.

Surat Pernyataan Kesanggupan Mitra Penelitian

KOP SURAT MITRA PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI MITRA

PROGRAM PENELITIAN UNGGULAN TERAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP / NIDN :
Jabatan :
Perguruan Tinggi/Fakultas :
Alamat :
No. Telepon :

menyatakan bahwa saya memiliki komitmen, kemampuan, dan kesanggupan untuk

memberikan dukungan penuh serta bekerja sama sebagai mitra penelitian dengan judul:
“Pengembangan dan Evaluasi Prototype Aplikasi e-Doc Asuhan Kebidanan untuk
Meningkatkan Efektivitas Monitoring Praktik Klinik Mahasiswa Kebidanan”

Hal-hal yang mengatur peran/kontribusi dan tanggung jawab dalam kerja sama tersebut
akan didiskusikan secara terperinci pada perjanjian terpisah dan berdasarkan
kesepakatan kedua belah pihak.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Nama Kota, ………………20....

Yang Menyatakan,
Materai

(Nama Lengkap dan Gelar)