KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN

MEDAN BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Jl. Jamin Ginting Km 13,5 Kel. Lau Cih Kec. Medan Tuntungan Telp : (061) 8368633 Fax : (061) 8368644
Email : Web : poltekkes.medan.ac.id

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENCALONKAN DIRI MENJADI
PENGURUS BEM PERIODE 2023/2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

 Nama Lengkap :
 NIM :
 Jurusan/Prodi :
 Tingkat/Semester :
 Divisi yang dipilih : 1.
2.

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya bersedia mencalonkan diri
sebagai pengurus Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Poltekkes Kemenkes Medan periode
2023/2024 dengan penuh amanah dan tanggung jawab membawa kemajuan bagi organisasi BEM
periode 2022/2023 serta dapat memprioritaskan organisasi ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
syarat pendaftaran calon pengurus BEM Poltekkes Kemenkes Medan periode 2023/2024.

...............................,...........Oktober 2023
Yang Membuat Pernyataan

(..........................................)
Matera
i
Rp.10.0