SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN MAHASISWA

PESERTA KKM REGULER TEMATIK GELOMBANG I

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
Alamat :

Nomor Handphone :

Bahwa selama mengikuti Kuliah Kerja Mahasiswa (KKM) Reguler Tematik Gelombang I
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Tahun 2023, saya berjanji:
1. Mematuhi Peraturan/ketentuan KKM Reguler Tematik Gelombang I Universitas Sultan
Ageng Tirtayasa Tahun 2023
2. Tidak akan melaksanakan Program kegiatan KKM yang bertentangan dengan protokol
kesehatan dan peraturan pemerintah
3. Selalu mematuhi Protocol Kesehatan
4. Menjaga nama baik Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Demikian Surat Pernyataan/Perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
……………………,…….. 2022
Yang membuat Pernyataan

Materai Rp 10.000

( )
NIM.