SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………
Jabatan : Direktur
Perusahaan : ………………
Alamat : ……………….
Telp/Fax/Hp : ……………….
Email : …………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya mendukung semua program kegiatan Penanggung
Jawab Operasional sebagaimana dimaksud dalam pasal 141 Undang-undang No. 4
Tahun 2009. Pasal 16 Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2010. Pasal 61 Ayat (3)
Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral (Permen ESDM) Nomor 11 Tahun
2018, Pasal 7 Ayat (1) huruf a Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2018, dan. Lampiran I
Keputusan Menteri ESDM Nomor 1827.K/30/MEM/2018 tanggal 7 Mei 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, tanggal Bulan 2023

Ttd & Materai 10.000

(……………………….)
Direktur