SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................
Status Keluarga : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
No Telp/WA : ...............................................................................................................
Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………………………………...
NIS : ………………………………………………………………………...
Kelas dan Komp. Keahlian : ………………………………………………………………………...
No Telp/WA : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Mengizinkan Taruna yang Tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja Industri
(Prakerin) yang akan dilaksanakan pada tanggal 27 Maret 2023 sampai tanggal 27 Juni
2023.

2. Taruna Wajib mentaati dan mematuhi Peraturan yang berlaku selama berlangsungnya
Prakerin di Dunia Industri.
3. Taruna tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan satuan
pendidikan.
4. Dijatuhi Sanksi apabila selama mengikuti Prakerin di Industri Taruna melanggar peraturan
yang telah ditetapkan oleh Dunia Industri dan Satuan pendidikan.
5. Orang tua diharapkan ikut serta membimbing dan mengawasi selama pelaksanaan prakerin
berlangsung.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.
Subang, 2 5 M a r e t 2023
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Murid

Materai 10.000

(………………………………)