SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH

TEMPAT PRAKTEK KERJA LAPANGAN
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya :

Nama : ...................................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................
Jurusan : ...................................................................................................................................
Kelas : ...................................................................................................................................
Alamat tempat tinggal : ...................................................................................................................................
Tempat PKL : ...................................................................................................................................
Nomor Handphone : ...................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia melaksanakan Praktek Kerja Lapangan
di..........................................., tidak akan mengajukan permohonan pindah tempat PKL sekurang-kurangnya
selama 6 (enam) bulan dengan alasan apapun juga, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2023 sampai 31 Desember
2023. Apabila saya tetap mengajukan pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dalam melaksanakan
Praktek Kerja Lapangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan/konsekuensi yang diambil oleh pihak Sekolah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Barito Kuala, Juli 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Kepala Sekolah

Materai 10.000

Kasianto, S.T, MM ...................................................

NIP. 19670211 199303 1 012