KOP SURAT P3A

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, tgl lahir :

Alamat :

Jabatan : Ketua P3A ……………………

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan semua data – data dan dokumen
permohonan yang saya lampirkan dalam permohonan usulan Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

……………….,………………..2023

Saya yang menyatakan

Ketua P3A ………..

Materai

10.000

(…………………………………..)