KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pertanggungjawaban sudah

lengkap dan dijalankan/dilaksanakan sesuai Peraturan Menteri Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 63 Tahun 2022 tanggal 23 Desember
2022 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Satuan
Pendidikan dan saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan Dana Bantuan
Operasional Satuan Pendidikan (BOSP) Tahun Anggaran 2023.

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan Dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan Dana Bantuan Operasional dimaksud

saya simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

……………, ………………..
2023
Kepala …….……………………...

Materai 10.000

…………………….………………..
NIP.