PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………

NIK : …………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………..
Jabatan : …………………………………………
Nama Puskesmas : …………………………………………
NPWP Puskesmas : ………………………………………..

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya berdasarkan kewenangan yang
saya miliki, bersama ini saya menyatakan ( Setuju / Tidak Setuju ) memberikan kewenangan
kepada :

Nama Akuntan Publik : DELFI PANJAITAN

Nama Kantor Akuntan Publik : KAP DELFI PANJAITAN

untuk dan atas nama BLUD PUSKESMAS MEKAR JAYA memberikan Laporan Keuangan Audit
an Tahun 2022 kepada Pusat Pembinaan Profesi Keuangan.

Demikian suarat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diguna
kan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak dapat benar, saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

…………., 15 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp10.000,-

(..................)