Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ;


Nama : ……………….
Jabatan : Kepala BLUD UPTD Puskesmas Mekar Jaya

Dengan ini menyatakan bahwa kami setuju untuk melaksanakan Prinsip Mengenali Pengguna
Jasa (PMPJ) sesuai Peraturan Mentri Keuangan Republik Indonesia (PMK 55/2017; PMK 155/2017;
SE 07/2019).

…………., …. Februari 2023


Yang memberikan pernyataan

Materai
Rp.10.000
CAP
PERUSAHAAN

(…………………)
Kepala BLUD UPTD Puskesmas Mekar Jaya
NIP,…………..

Anda mungkin juga menyukai