PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285

BUKTI PELAYANAN KLAIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan dengan Keluarga :

Nama Pasien :

No. Kartu :

Alamat :

No. Telpon :

Tanggal Pelayanan :

Menyatakan bahwa benar pasien telah mendapatkan pelayanan

berupa……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..

Pasien/Keluarga Yang Memberi Pelayanan

( ) ( )

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Mekar Jaya

M.Thahir Zikri,SKM.M.Si
NIP.19721101 200604 1011
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR JAYA
Jln. Raya Keluang – Mekar Jaya Ds. Sidorejo Kode pos 30754
Email : puskesmasmekarjaya123@gmail.com Call Center : 082183729285