Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA (SIK)

TENAGA KESEHATAN
Kepada Yth.
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Jalan Prabu Geusan Ulun No.36

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : CITRA MEILISMAN, A.Md,Keb
Tempat Tangga Lahir : Sumedang, 30 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2010
Alamat Rumah : Jalan : Dusun Sindang Jaya
RT/RW : 02/03
Desa/Kel : Jati Hurip
Kecamatan : Sumedang Utara
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Sumedang Selatan
Dengan ini mengajukan surat izin praktik Bidan (SIPB) di tempat kerja
Nama Sarana : UPTD Puskesmas Sumedang Selatan
Jalan : Jl. Pangkor No. 48
RT/RW :-
Desa/Kel : Pasanggrahan Baru
Kecamatan : Sumedang Selatan
Sebagai syarat lampirkan
1 Fotocopy STR 3 Lembar
2 Fotocopy Ijazah 3 Lembar
3 Potocopy KTP 3 Lembar
4 Rekomendasi Atasan Langsung 3 Lembar
5 Surat Keterangan Sehat 3 Lembar
6 Pas foto Berwarna 3X4=6 lembar
7 Fotocopy NPWP 3 Lembar
8 Fotocopy KTA 3 Lembar
9 SK Terakhir 3 Lembar
10 Email Aktif + No. hp Aktif
Demikian permohonan ini sayah buat dengan sebenar nya,dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumedang, 25 Oktober 2022


Hormat Saya

Materai 10000

[…………………………………]
FORM PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
TENAGA KESEHATAN
Kepada Yth.
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Jalan Prabu Geusan Ulun No.36

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : MAYA WIDIASARI, A.Md.Keb
Tempat Tangga Lahir : Sumedang, 13 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : 2021
Alamat Rumah : Jalan : Dusun Cilayung
RT/RW : 02/04
Desa/Kel : Desa Margalaksana
Kecamatan : Sumedang Selatan
Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Sumedang Selatan
Dengan ini mengajukan surat izin praktik Bidan (SIPB) di tempat kerja
Nama Sarana : UPTD Puskesmas Sumedang Selatan
Jalan : Jl. Pangeran Kornel No.48
RT/RW :-
Desa/Kel : Pasanggrahan Baru
Kecamatan : Sumedang Selatan
Sebagai syarat lampirkan
1 Fotocopy STR 3 Lembar
2 Fotocopy Ijazah 3 Lembar
3 Potocopy KTP 3 Lembar
4 Rekomendasi Atasan Langsung 3 Lembar
5 Surat Keterangan Sehat 3 Lembar
6 Pas foto Berwarna 3X4=6 lembar
7 Fotocopy NPWP 3 Lembar
8 Fotocopy KTA 3 Lembar
9 SK Terakhir 3 Lembar
10 Email Aktif + No. hp Aktif
Demikian permohonan ini sayah buat dengan sebenar nya,dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumedang, 25 Oktober 2022


Hormat Saya

Materai 10000

[…………………………………]

Anda mungkin juga menyukai