FORM PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN

PRAKTIK KEPERAWATAN
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Sumedang
Di
Jalan Kutamaya No.21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Widhi Dwi Maulana, Amd.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 29 Juli 1995
Jenis Kelamin : Pria
Lulusan : POLTEKKES KEMENKES BANDUNG Tahun : 2016
Alamat Rumah : Jalan : Dusun Rancabawang
RT/RW : 03/05
Desa/ Kel : Cinanjung
Kecamatan : Tanjungsari
Kabupaten / Kota : Sumedang
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Izin Praktik Keperawatan pada alamat:

Nama Sarana : UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjungsari

Alamat : Jalan : Rumah Sakit No.1
RT/RW :-
Desa/ Kel : Tanjungsari
Kecamatan : Tanjungsari
Kabupaten Sumedang

Sebagai syarat saya lampirkan :

1. Foto Copy Rekomendasi PPNI Kabupaten
2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijasah Perawat
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy NPWP
6. Rekomendasi Atasan Langsung
7. Surat Keterangan Sehat
8. Pas Foto berwarna 3x4 2 lembar
Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan penuh rasa tanggung jawab
Sumedang, 20 Juni 2020

Widhi Dwi Maulana, Amd.Kep