Ijin Dokter Praktek

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS

IZIN PERORANGAN / IZIN SPKDS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg.Phonna Clissma Putra
Alamat : Jl. Raya Timur No.41 RT.04 RW.03 Desa Banjaran Wetan
Kecamatan Banjaran Kabupaten Bandung
Menyatakan bahwa saya bersedia membina 2 (dua) buah Posyandu dan 1 UKS :
1. Nama Posyandu : Nusa Indah
RW : 03
Desa / Kelurahan : Desa Banjaran Wetan
Kecamatan : Kecamatan Banjaran
2. Nama Posyandu : Sukamulya
RW : 04
3. Usaha Kesehatan Sekolah :
Nama Sekolah : SDN Sirahranca II
Alamat : Desa Banjaran Wetan Kecamatan Banjaran
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin Praktek yang Ke II
pada Klinik Pratama Norma Masitha.
Bandung, 17 Mei 2019
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Banjaran Kota Pemohon,
dr.Lucy Permatasari drg.Phonna Chlissma Putra

Nip. 19720113 200604 2 006
Tembusan Kepada Yth :
1. Bapak Camat Banjaran.

2. Bapak Kepala Desa Banjaran Wetan
3. Bapak Ketua RW. 03 Desa Banjaran Wetan Kecamatan Banjaran.
4. Bapak Ketua RW. 04 Desa Banjaran Wetan Kecamatan Banjaran
Nomor : 445.93/ /PKM/ V / 2019 Kepada :
Lampiran : 1 ( Satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek Perseorangan Kabupaten Bandung
Izin Penyelenggaraan SPKDS
Di
Soreang
SURAT REKOMENDASI
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Na ma : dr. Lucy Permatasari

NIP : 19720113 200604 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Banjaran Kota Kecamatan Banjaran
Kabupaten Bandung
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada :
Nama Tenaga/ Sarana Kesehatan : drg. Phonna Clissma Putra

Alamat : Jl.Raya Timur No.41 RT.04 RW.03 Desa Banjaran
Wetan Kecamatan Banjaran Kabupaten Bandung
No. Telp/HP .085260172565 Kode Pos 40377
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan sarana praktik pada Klinik Pratama Norma
Masitha tersebut.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjaran , 17 Mei 2019

Kepala Puskesmas Banjaran Kota
dr .Lucy Permatasari
NIP.19720113 200604 2 006
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
No : 445.93 / / PKM/ V/ 2019
Pada Hari ini : Senin Tanggal 20 Bulan Mei Tahun 2019, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : drg. Ria Berliana S

NIP : 19741128 200604 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III.D
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Banjaran Kota
2. Nama : Abdul Muhyi ,S.Kep

NIP : 19670529 198803 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III D
Jabatan : Ka.Subag TU Puskesmas Banjaran Kota
3. Nama : Satrianita, S.KM

NIP : 19730908 199403 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I /III.d
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Banjaran Kota
Telah mengadakan pemeriksaan sarana kesehatan ke lokasi : drg.Phonna Clissma

Putra /Klinik Pratama Norma Masitha , dengan alamat : Jl.Raya Timur No.41 RT.04
RW.03 Desa Banjaran Wetan Kecamatan Banjaran Kabupaten Bandung.
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

I. Bangunan :Permanen terdiri dari .................... Ruang
- Ruang Pendaftaran Resep :( ada / tidak )
- Ruang Tunggu : ( ada / tidak )
- Ruang Penyimpanan Obat : ( ada / tidak )
- Ruang Sampling : ( ada / tidak )
- Kamar Mandi / WC : ( ada / tidak )
II.Fasilitas Sanitasi :
- Ventilasi : ( ada / tidak )
- Penerangan : ( ada / tidak )
- Air Bersih : ( ada / tidak )
- Tempat Sampah : ( ada / tidak )
III.Sarana Non Medis :
- Kursi (KursiTunggu) : ( ada / tidak )

- Meja : ( ada / tidak )
- Lemari Obat : ( ada / tidak )
- Buku Register Obat : ( ada / tidak )
IV. Alat- alat lain :
- Kartu berobat : ( ada / tidak )

- Kartu pasien : ( ada / tidak )
- Buku register pasien : ( ada / tidak )
- Buku register Obat : ( ada / tidak )
V. Membina 2 ( dua ) Pos Yandu :
- Pos Yandu : Nusa Indah Rw. 03 Desa Banjaran Wetan

- Pos Yandu : Sukamulya Rw. 04 Desa Banjaran Wetan
-UKS : SDN. Sirahranca II Desa Banjaran Wetan
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 21 Februari
2017
Pemeriksa
1. drg. Ria Berliana

.......................
2. Abdul Muhyi, S.Kep

.........................
3.Satrianita,S.KM
..........................
Mengetahui :
dr. Lucy Permatasari

NIP.19720113 200604 2 006
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr.Feberia N Nababan
Alamat : Jl. Raya Banjaran No.46 Desa Banjaran Wetan
1.Nama Posyandu : Nusa Indah
RW : 03
2.Nama Posyandu : Melati 2
RW : 02
3.Usaha Kesehatan Sekolah
Nama Sekolah : SDN Sirahranca II
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin Praktek Mandiri
yang Ke III
Bandung, 14 Agustus 2019
Mengetahui :
dr.Lucy Permatasari dr.Feberia N Nababan

Nip. 19720113 200604 2 006

Nomor : 445.93/ /PKM/ VIII / 2019 Kepada :
Di
Soreang
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19720113 200604 2 006
Kabupaten Bandung
Nama Tenaga/ Sarana Kesehatan : dr.Feberia N Nababan

Alamat : Jl. Raya Banjaran No.46 Desa Banjaran Wetan
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan sarana praktik pada Mandiri tersebut.
Banjaran, 14 Agustus 2019

NIP.19720113 200604 2 006
No : 445.93 /623/ PKM/ VIII/ 2019
Pada Hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rd. Teti Mulyati,Amd.Kep

NIP : 19680825 199003 2 008
Jabatan : Perawat Puskesmas Banjaran Kota

NIP : 19670529 198803 2 003

NIP : 19730908 199403 2 006
Telah mengadakan pemeriksaan sarana kesehatan ke lokasi : dr.Feberia N Nababan / Praktek

Mandiri, dengan alamat : Jl.Raya Banjaran No.46 Desa Banjaran Wetan Kecamatan Banjaran
Kabupaten Bandung.

I. Bangunan : Permanen terdiri dari .................... Ruang
- Ruang Pendaftaran Resep : ( ada / tidak )


- Pos Yandu : Nusa Indah Rw. 03 Desa Banjaran Wetan

- Pos Yandu : Melati 2 Rw. 02 Desa Banjaran Wetan
-UKS : SDN. Sirahranca II Desa Banjaran Wetan
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pemeriksa
1. Rd.Teti Mulyati,Amd.Kep .......................
2. Abdul Muhyi, S.Kep .........................
3. Satrianita,S.KM ........................
Mengetahui :

NIP.19720113 200604 2 006
SURAT PERNYATAAN
Nama : dr.Sunarti Irmayani
Alamat : Jl. Kapten Sarwono No.188 Rt.03 Rw.03 Desa Banjaran Wetan
1. Nama Posyandu : Flamboyan
RW : 05
2. Nama Posyandu : Bougenville
RW : 06
3. Usaha Kesehatan Sekolah
Nama Sekolah : SDN Banjaran IV
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan kelengkapan Surat Izin Praktek Mandiri
yang Ke I
Mengetahui :
dr.Lucy Permatasari dr.Sunarti Irmayani

Nip. 19720113 200604 2 006

Nomor : 445.93/624 /PKM/ VIII / 2019 Kepada :
Di
Soreang
SURAT REKOMENDASI

NIP : 19720113 200604 2 006
Kabupaten Bandung
Nama Tenaga/ Sarana Kesehatan : dr.Sunarti Irmayani

Alamat : Jl. Kapten Sarwono No.188 Rt.03 Rw.03 Ds. Banjaran Wetan
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan sarana praktik pada Mandiri tersebut.
Banjaran, 14 Agustus 2019

NIP.19720113 200604 2 006
No : 445.93 /624/ PKM/ VIII/ 2019
Pada Hari ini Rabu Tanggal Empat Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Rd. Teti Mulyati,Amd.Kep

NIP : 19680825 199003 2 008
Jabatan : Perawat Puskesmas Banjaran Kota

NIP : 19670529 198803 2 003

NIP : 19730908 199403 2 006
Telah mengadakan pemeriksaan sarana kesehatan ke lokasi : dr.Sunarti Irmayani / Praktek

Mandiri, dengan alamat : Jl. Kapten Sarwono No.188 Rt.03 Rw.03 Desa Banjaran Wetan
Kecamatan Banjaran Kabupaten Bandung.

I. Bangunan : Permanen terdiri dari .................... Ruang
- Ruang Pendaftaran Resep : ( ada / tidak )


- Pos Yandu : Flamboyan Rw. 05 Desa Banjaran Wetan

- Pos Yandu : Bougenville Rw. 06 Desa Banjaran Wetan
-UKS : SDN. Banjaran IV Desa Banjaran
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pemeriksa
1. Rd.Teti Mulyati,Amd.Kep .......................
2. Abdul Muhyi, S.Kep .........................
3. Satrianita,S.KM ........................
Mengetahui :

NIP.19720113 200604 2 006

Ijin Dokter Praktek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ijin Dokter Praktek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBINA 2 (DUA) POSYANDU DAN 1 (SATU) UKS

dr.Lucy Permatasari drg.Phonna Chlissma Putra

Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Camat Banjaran.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Na ma : dr. Lucy Permatasari

Nama Tenaga/ Sarana Kesehatan : drg. Phonna Clissma Putra

Banjaran , 17 Mei 2019

No : 445.93 / / PKM/ V/ 2019

1. Nama : drg. Ria Berliana S

2. Nama : Abdul Muhyi ,S.Kep

3. Nama : Satrianita, S.KM

Telah mengadakan pemeriksaan sarana kesehatan ke lokasi : drg.Phonna Clissma

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

III.Sarana Non Medis :

- Kursi (KursiTunggu) : ( ada / tidak )

- Kartu berobat : ( ada / tidak )

V. Membina 2 ( dua ) Pos Yandu :

- Pos Yandu : Nusa Indah Rw. 03 Desa Banjaran Wetan

1. drg. Ria Berliana

2. Abdul Muhyi, S.Kep

dr. Lucy Permatasari

dr.Lucy Permatasari dr.Feberia N Nababan

Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Camat Banjaran.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Na ma : dr. Lucy Permatasari

Nama Tenaga/ Sarana Kesehatan : dr.Feberia N Nababan

Banjaran, 14 Agustus 2019

No : 445.93 /623/ PKM/ VIII/ 2019

1. Nama : Rd. Teti Mulyati,Amd.Kep

2. Nama : Abdul Muhyi ,S.Kep

3. Nama : Satrianita, S.KM

Telah mengadakan pemeriksaan sarana kesehatan ke lokasi : dr.Feberia N Nababan / Praktek

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

III.Sarana Non Medis :

- Kursi (KursiTunggu) : ( ada / tidak )

- Kartu berobat : ( ada / tidak )

V. Membina 2 ( dua ) Pos Yandu :

- Pos Yandu : Nusa Indah Rw. 03 Desa Banjaran Wetan

Bandung, 14 Agustus 2019

1. Rd.Teti Mulyati,Amd.Kep .......................

2. Abdul Muhyi, S.Kep .........................

dr. Lucy Permatasari

dr.Lucy Permatasari dr.Sunarti Irmayani

Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak Camat Banjaran.

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Na ma : dr. Lucy Permatasari

Nama Tenaga/ Sarana Kesehatan : dr.Sunarti Irmayani

Banjaran, 14 Agustus 2019

No : 445.93 /624/ PKM/ VIII/ 2019

1. Nama : Rd. Teti Mulyati,Amd.Kep

2. Nama : Abdul Muhyi ,S.Kep

3. Nama : Satrianita, S.KM

Telah mengadakan pemeriksaan sarana kesehatan ke lokasi : dr.Sunarti Irmayani / Praktek

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

III.Sarana Non Medis :

- Kursi (KursiTunggu) : ( ada / tidak )

- Kartu berobat : ( ada / tidak )

V. Membina 2 ( dua ) Pos Yandu :

- Pos Yandu : Flamboyan Rw. 05 Desa Banjaran Wetan