PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 256 / X / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 196501302010 1
002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : AMALIA ULFAH

- Tempat / Tanggal Lahir : Martapura / 06 Juli 2002
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Mahasiswa
- Alamat : JL.IR.P.M.Noor Tambela Sari RT.001
Kec. Aranio Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan Untuk
Masuk Kuliah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatnnya
4. Tidak Buta Warna

(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 65 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 168 cm Pada tanggal : 30 Oktober 2021
3. Tek. Darah : 100/80 mmHg
4. Gol Darah : =O=

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 75 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : NAHRUL HAYAT, S.Pd

- Tempat / Tanggal Lahir : Tiwingan, 07-05-1996
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : CPNS
- Alamat : Desa Tiwingan Lama Rt.04
Rw.01 Kecamatan Aranio
Kabupaten Banjar.
- Keperluan : Mengikuti Pelatihan Dasar
CPNS Golongan III Angkatan
IX sampai XII

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatnnya
4. Tidak Buta Warna

(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 54 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 161 cm Pada tanggal : 06 Maret 2021
3. Tek. Darah : 120/80 mmHg
4. Gol Darah : =B=

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
 NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 153 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : MUHAMMAD NOR

- Tempat / Tanggal Lahir : Lok Gabang / 28 – 11 - 1997
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan :-
- Alamat : JL.IR.P.M.Noor Tiwingan Rt
001 Rw 001 Kec. Aranio
Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Melamar Pekerjaan

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 46 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 160 cm Pada tanggal : 16 Agustus 2021
3. Tek. Darah : 110/80 mmHg
4. Gol Darah : = O =

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 126 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : HERLI WILDAN

- Tempat / Tanggal Lahir : Belangian / 13 – 11 – 2007

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Pekerjaan :-
- Alamat : Desa Belangian RT.003 RW.002 Kec.Aranio Kab.Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan Masuk
Sekolah.

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 40 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 151 cm Pada tanggal : Juli 2021
3. Tek. Darah : 90/70 mmHg
4. Gol Darah : = O =

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
 NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : AKHMAD SUSANDI

- Tempat / Tanggal Lahir : Aranio, 25-08-2001
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan :-
- Alamat : Jl. Ir.P.M.Noor, Desa Aranio
Rt.003/Rw.001,Kec.Aranio
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Melamar Pekerjaan

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

5. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
6. Kurang baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
7. Tidak Baik kesehatnnya
8. Tidak Buta Warna

(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

5. Berat Badan : 51 Kg Di keluarkan di : Aranio

6. Tinggi Badan : 158 cm Pada tanggal : 16 Juni 2021
7. Tek. Darah : 120/80 mmHg
8. Gol Darah : = O=

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
 NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 369 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : NAZIR FADILLAH

- Tempat / Tanggal Lahir : Aranio / 27 Juli 1995
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : -
- Alamat : Jln.Ir.P.M.Noor RT IV RW 0I Ds.Tiwingan lama
Kec.Aranio Kab.Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan Melamar
Pekerjaan

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)

2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 53 Kg
2. Tinggi Badan : 170 cm
3. Tek. Darah : 120/80 mmHg
4. Gol. Darah := O =

Di keluarkan di : Aranio
 Pada tanggal : 16 Nopember 2020

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 374 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : SUBIANSYAH
- Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin / 17-02-1974
- Jenis Kelamin : Laki - Laki
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Komp SDN ARANIO 1 Riam
Kanan RT.003/RW.001
Kec. Aranio Kab.Banjar
- Keperluan : Melengkapi persyaratan
Perpanjangan Kontrak Kerja

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)

2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 70 Kg
2. Tinggi Badan : 164 cm
3. Tek. Darah : 110//70 mmHg
4. Gol. Darah := A =
 Di keluarkan di : Aranio
Pada tanggal : 05 Desember 2020

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 374 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : Dr.RUSMASARI MARISYA,S.KM,M.AP

- Tempat / Tanggal Lahir : Barabai, 29-11-1971
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : ASN
- Alamat : Jl.Pejompongan Raya No.23
RT.011/RW.005
Bendungan Hilir Jakarta Pusat
- Keperluan : Melengkapi persyaratan
Pengurusan NPK

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya ,(Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 59 Kg
2. Tinggi Badan : 167 cm
3. Tek. Darah : 110/80 mmHg
4. Gol. Darah := B =
 Di keluarkan di : Aranio
Pada tanggal : 30 november 2020

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 253 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : HARUN AR RASYID

- Tempat / Tanggal Lahir : Rantau Balai / 23 – 04 - 1996
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Belum Bekerja
- Alamat : Rantau Balai Rt.002/Rw.001, Kec.Aranio Kab.Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Petugas Pemutahiran Data Pemilih (PPDP)

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya , Bebas gejala influenza (Influenza like-illnes)

(Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
(Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 55 Kg
2. Tinggi Badan : 165 cm
3. Tek. Darah : 120/90 mmHg
4. Gol. Darah := A =
 Di keluarkan di : Aranio
Pada tanggal : 23 Juli 2020

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP.19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 120 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : Nor ATKIA

- Tempat / Tanggal Lahir : Bunglai, 07-10-1991
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Ds. Bunglai Rt. 04/ Rw.02,
Kec. Aranio, Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi persyaratan Menjadi Anggota
PPS

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut (Hipertensi)
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 52 Kg
2. Tinggi Badan : 156 cm
3. Tek. Darah : 110/70 mmHg
4. Gol. Darah := A =

Di keluarkan di : Aranio
 Pada tanggal : 25 Februari 2020

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 116 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : PITRIANI
- Tempat / Tanggal Lahir : Bunglai, 11-05-1989
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Guru PAUD
- Alamat : Ds. Bunglai Rt. 01/ Rw.02
Kec.Aranio Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan Anggota PPS

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya

Keterangan

1. Berat Badan : 56 Kg
 2. Tinggi Badan : 158 cm
3. Tek. Darah : 120/80 mmHg
4. Gol. Darah := O =

Di keluarkan di : Aranio
Pada tanggal : 25 Februari 2020

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 103 / II / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : AULIA NURAZIZAH

- Tempat / Tanggal Lahir : Martapura / 22 Juni 1994
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Karyawan Honorer
- Alamat : JL.Ir.P.M.Noor Desa Aranio
RT.001/RW.001 Kec.Aranio Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan Menjadi Anggota
PPS

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagaimana mestinya.
 Keterangan

1. Berat Badan : 40 Kg
2. Tinggi Badan : 150 cm
3. Tek. Darah : 110/70 mmHg
4. Gol. Darah := B =

Di keluarkan di : Aranio
Pada tanggal : 21 Februari 2020

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 77 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr .WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : SYAHRUN HASAN

- Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Arfat, 16 Maret 1986
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : Guru SD
- Alamat : Desa Kalaan Rt/Rw 03/01,Kec
Aranio Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Menjadi Anggota PPD

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan
 1. Berat Badan : 64 Kg Di keluarkan di : Aranio
2. Tinggi Badan : 168 cm Pada tanggal : 19 Februari 2020
3. Tek. Darah : 115/75 mmHg
4. Gol Darah : = B =

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 77 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr .WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : SYAHRUN HASAN

- Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Arfat, 16 Maret 1986
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : Guru SD
- Alamat : Desa Kalaan Rt/Rw 03/01,Kec
Aranio Kab. Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Menjadi Anggota PPS

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
 Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat
mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 64 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 168 cm Pada tanggal : 19 Februari 2020
3. Tek. Darah : 115/75 mmHg
4. Gol Darah : = B =

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 14 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr .WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001
1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : Rizki Ermalina

- Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 15 Nopember 1992
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : CPNS
- Alamat : Cempaka Hulu RT.03, RW.01
Kec. Cempaka
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Mengikuti Pelatihan Dasar CPNS

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

5. Baik Kesehatannya
6. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
 7. Tidak Baik kesehatannya
8. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

5. Berat Badan : 54 Kg Di keluarkan di : Aranio

6. Tinggi Badan : 149 cm Pada tanggal : 22 Januari 2020
7. Tek. Darah : 100/70mmHg
8. Gol Darah : =O =

Dokter tersebut

dr .WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 201 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir : Pa’au,
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Pelajar
- Alamat : Ds. Pa’au Rt 002 Rw 001
Kecamatan Aranio
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Melanjutkan Sekolah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya (Tidak dilakukan Pemeriksaan Covid-19)
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
 (Surat Keterangan ini Bukan Merupakan Surat Keterangan Bebas Covid-19)

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

9. Berat Badan : 55 Kg Di keluarkan di : Aranio

10. Tinggi Badan : 160 cm Pada tanggal : 30 Mei 2020
11. Tek. Darah : 110/70 mmHg
12. Gol Darah : = O=

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 199 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : NOORIFANSYAH
- Tempat / Tanggal Lahir : Rantau Bujur, 26-03-2003
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Pelajar
- Alamat : Desa Rantau Bujur Rt 03
Kec.Aranio Kab.Banjar
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Mendaftar Sekolah

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :`

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
 3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 42 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 154 cm Pada tanggal : 27 Mei 2020
3. Tek. Darah : 110/70 mmHg
4. Gol Darah : =O =

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 386 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Anggota BPD

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

 5. Baik Kesehatannya
6. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
7. Tidak Baik kesehatannya
8. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

9. Berat Badan : Kg Di keluarkan di : Aranio

10. Tinggi Badan : cm Pada tanggal : 29 November 2019
11. Tek. Darah : mmHg
12. Gol Darah : = =

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 386 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- Keperluan : Melengkapi Persyaratan
Anggota BPD
 Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :
13. Baik Kesehatannya
14. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
15. Tidak Baik kesehatannya
16. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

17. Berat Badan : Kg Di keluarkan di : Aranio

18. Tinggi Badan : cm Pada tanggal : 29 November 2019
19. Tek. Darah : mmHg
20. Gol Darah : = =

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / / / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- Keperluan :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
 4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : cm Pada tanggal :
3. Tek. Darah : mmHg
4. Gol Darah := =
Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 343/ I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : NOR ASYIPAH

- Tempat / Tanggal Lahir : Rantau Bujur, 20 Maret 1996
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Petani
- Alamat : Rantau Bujur Rt.001/001
Kec.Aranio Kab.Banjar.
- Keperluan : Melengkapi persyaratan Menjadi Anggota BPD

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
 Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat
mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 55 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 152 cm Pada tanggal : 06 Nopember 2019
3. Tek. Darah : 110/880 mmHg
4. Gol Darah := B =
Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / 368 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . DEWI SARTIKA NIP. 19930521 201903 2
018 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan
tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : SEPTIANA KEMALA DEWI

- Tempat / Tanggal Lahir : Banjarbaru, 23 - Mei - 1992
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Perawat
- Alamat : Jl. P. Batur Barat Gang
Rahmad No.3 Rt.02/02 Kec. Banjarbaru Utara
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Membuat SIPP

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna
 Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat
mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 49 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 154 cm Pada tanggal : 23 Juli 2018
3. Tek. Darah : 110/70 mmHg
4. Gol Darah := O =
Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ / I / Pusk

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :

- Diagnosa :

Perlu beristirahat selama ………………. Hari, dari tanggal …………………… sampai

dengan tanggal…………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Di keluarkan di : Aranio
 Pada tanggal :

Dokter tersebut

dr . DEWI SARTIKA
NIP. 19930521 201903 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PUSKESMAS ARANIO
Jl. Ir.Pengeran Muhammad Noor km 27 Aranio 70662

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / ……… / II /PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001 1 002 pemeriksa
kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan tugas berdasarkan sumpah
jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti
terhadap seseorang :

- Nama : Muhammad Izharifani

- Tempat / Tanggal Lahir : Riam Kanan, 14 Juli 1986
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan : PNS
- Alamat : Jl.Ir.PM Noor Komplek Bukit Permata Asri Rt 14 Rw 4 Blok b
- No.2 Kel Sei Ulin Banjarbaru Utara 2
- Keperlauan : Melengkapi persyaratan untuk Membuat SIPP

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatananya dan perlu pengobatan lebih lanjut
 3. Tidak Baik kesehatannya

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku hanya 3 ( tiga ) bulan terhitung sejak
dikeluarkan surat ini dan yang bersangkutan dapat mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 50 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 170 cm Pada tanggal : 03 Pebruari 2016
3. Tek. Darah : 110 / 80 mmHg
4. Gol Darah := O = Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PUSKESMAS ARANIO
Jl. Ir.Pengeran Muhammad Noor km 27 Aranio 70662

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / …………./ II /PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini :dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130 201001 1 002
pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam melaksanakan tugas
berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan, dengan
ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama :
- Tempat / Tanggal Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Pekerjaan :
- Alamat :
- Keperlauan : Melengkapi Persyaratan untuk setor –ONH Calon jamaah
Haji

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

1. Baik Kesehatannya
 2. Kurang Baik kesehatananya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku hanya 3 ( tiga ) bulan terhitung sejak
dikeluarkan surat ini dan yang bersangkutan dapat mempergunakan sebagai mana
mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 53 Kg Puskesmas Aranio

2. Tinggi Badan : 148 cm Tanggal: 04 Oktober 2010
3. Tek. Darah : 120/90 mmHg
4. Gol Darah := A = Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO

Alamat : Ir. P.M.Noor Km 27 RT 1 Desa Aranio Kec. Aranio
Kab. Banjar Kal-Sel 70662 Email :aranio6303@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 /331 / I / PUSK

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr . WISNU WIJANARKA NIP. 19650130

201001 1 002 pemeriksa kesehatan pada Puskesmas Aranio Kabupaten Banjar dalam
melaksanakan tugas berdasarkan sumpah jabatan yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini memeriksa secara teliti terhadap seseorang :

- Nama : M. Ais Alkarni MUHAMMAD HAMSANI

- Tempat / Tanggal Lahir :,Sungai Tuan, 11 Juni 1998
- Jenis Kelamin : Laki - Laki
- Pekerjaan :-
- Alamat : Jl Syekh Muhammad Arsyad
Albanajari desa Sungai Tuan Ilir Rt.01 Rw.02 kecamatan
Astambul kabupaten Banjar
- Keperluan : Untuk Melengkapi Persyaratan Mendaftar Kuliah
 Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :
1. Baik Kesehatannya
2. Kurang Baik kesehatannya dan perlu pengobatan lebih lanjut
3. Tidak Baik kesehatannya
4. Tidak Buta Warna

Demikian surat keterangan ini diberikan dan yang bersangkutan dapat

mempergunakan sebagai mana mestinya.

Keterangan

1. Berat Badan : 55 Kg Di keluarkan di : Aranio

2. Tinggi Badan : 160 Cm Pada tanggal : 21 Juni 201807 Mei
3. Tek. Darah :1110 / 70 mmHg
4. Gol Darah : = OB =

Dokter tersebut

dr . WISNU WIJANARKA
NIP. 19650130 201001 1 002