DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi,
Telp. 0333- 396491, Fax. - Web/Email: pkm_purwoharjo@yahoo.co.id
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas PURWOHARJO, Kecamatan
PURWOHARJO Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : JENNY NUR ALFIYAH HANDAYANI
Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 06 JANUARI 2004
Warga Negara : Indonesia
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat :
RT/RW : 003/004
Dsn/Lingk : KRAJAN
Desa/Kel : SEMBULUNG
Kecamatan : CLURING
Keperluan : PERSYARATAN UNTUK DAFTAR ULANG MASUK KULIAH
Data Pemeriksaan :
Tensi : 110/70 mmHg Mata Ka/Ki : Baik
Nadi : 80 x/menit Telinga Ka/Ki : Baik
Berat Badan : 40 Kg Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Keterangan
: 156 cm : Gol Darah : B
Badan Lain
Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami
nyatakan SEHAT
Demikian agar yang berkepentingan maklum
Banyuwangi, 25 Juli 2022
Dokter Puskesmas Purwoharjo