Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl. Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi,
Telp. 0333- 396491, Fax. - Web/Email: pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT


No.440/ 7235 /429.112.27/2022

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas PURWOHARJO, Kecamatan
PURWOHARJO Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :
 
Nama : JENNY NUR ALFIYAH HANDAYANI
Tempat, Tgl Lahir : BANYUWANGI, 06 JANUARI 2004
Warga Negara : Indonesia
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat :
    RT/RW : 003/004
    Dsn/Lingk : KRAJAN
    Desa/Kel : SEMBULUNG
    Kecamatan : CLURING
Keperluan : PERSYARATAN UNTUK DAFTAR ULANG MASUK KULIAH
Data Pemeriksaan :
Tensi : 110/70 mmHg Mata Ka/Ki : Baik
Nadi : 80 x/menit Telinga Ka/Ki : Baik
Berat Badan : 40 Kg Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Keterangan
: 156 cm : Gol Darah : B
Badan Lain
 
Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami
nyatakan SEHAT
Demikian agar yang berkepentingan maklum
 
 
    Banyuwangi, 25 Juli 2022
Dokter Puskesmas Purwoharjo

dr.NI PUTU AYU RAHMAWATI


   
NIP.19710303 200312 2 005

    NIP. 19710303 200312 2 005


 

PENGADUAN/PERMINTAAN INFORMASI UNTUK PASIEN BPJS (MANDIRI/PBI):


PENGADUAN/PERMINTAAN INFORMASI UNTUK PASIEN BPJS (MANDIRI/PBI):

PENGADUAN/PERMINTAAN INFORMASI UNTUK PASIEN BPJS (MANDIRI/PBI):

PENGADUAN/PERMINTAAN INFORMASI UNTUK PASIEN BPJS (MANDIRI/PBI):

Anda mungkin juga menyukai