PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOHARJO
Jl.Bhakti Husada No.05, PURWOHARJO, Kabupaten Banyuwangi, Telp.0333-
396491, Fax – Web/Email : pkm_purwoharjo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

No.440/335/429.114.26/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Purwoharjo, Kecamatan Purwoharjo,
Kabupaten Banyuwangi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Athiyatul Karimah

Tempat, Tgl Lahir : Banyuwangi, 15 Maret 1999
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat :
RT/RW : 01/02
Dsn/Lingk : Kradenan
Desa/Kel : Purwoharjo
Kecamatan : Purwoharjo
Keperluan : Pengurusan Tugas Akhir
Data Pemeriksaan :
Tensi : 110/90 mmHg Mata Ka/Ki :N/N
Nadi : 100 x/menit Telinga Ka/Ki :N/N
Berat Badan : 51 Kg Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tinggi Badan : 149 cm Keterangan Lain : Gold Darah O.

Setelah dilakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan pada saat ini kami nyatakan:
SEHAT
Demikian agar yang berkepentingan maklum

Banyuwangi, 07 Juni 2021

Dokter Puskesmas Purwoharjo

dr. Qori Nur Syafaati