PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS WONOREJO
Dusun Sudan RT. 001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / 3819/ 424.072.12/2022

Dasar : DPA Tahun 2022

MEMERINTAHKAN KEPADA :

Kepada : 1. Nama / NIP : Ghery Ayu Mulyasari

Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes
2. Nama / NIP : Holilah
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Unsur Masyarakat

Untuk Kegiatan :Perjalanan Dinas Dalam Kota Dalam Rangka Konseling dari Pintu Ke Pintu
(KOPIPU)

Tujuan : Dusun Taman Timur Desa Tamansari

Kec. Wonorejo

Tanggal : 09 Juni 2022

Dikeluarkan di : Pasuruan
Tanggal : 09 Juni 2022
Kepala UOBF
Puskesmas Wonorejo

dr. ANNIS ULANA

NIP. 19760324 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS WONOREJO
Dusun Sudan RT. 001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : DPA Tahun 2022

II. Maksud Tujuan : Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam Rangka Kegiatan Konseling dari
Pintu Ke Pintu (KOPIPU)
III. Waktu Pelaksanaan : 09 Juni 2022
IV. Nama Petugas : 1. Ghery Ayu Mulyasari
2. Holilah
V. Identitas Yang : Nama Penderita : Sumarni
Dikunjungi Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 th
Alamat : Dusun Taman Timur Desa Tamansari Kec. Wonorejo
VIII. Masalah / Temuan : - Hipertensi
- GERD
- TB = 155 cm
- BB = 58 Kg
IX. SOAP : S : - Pasien mengatakan nyeri ulu hati, mual, kadang muntah dan
pusing
O : - KU cukup,Tensi: 150/90 mmhg, nadi: 86x/nmt, RR: 20x/mnt
A : - Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan
asam lambung
P : - Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang penyakit
pasien Memberikan KIE kepada pasien tentang penyakitnya dan
mengajarkan teknik relaksasi Menganjurkan pasien untuk rutin
memeriksakan kesehatannya Menganjurkan pasien untuk tidak stres
dan tegang yang dapat mempengaruhi tekanan darah dan istirahat
cukupMenganjurkan untuk mengurangi makan bersoda/gas dan pedasl
Pasuruan, 09 Juni 2022
Pelapor,
NO P E T U G A S TANDA TANGAN
1. Ghery Ayu Mulyasari
................................
2. Holilah
...............................
 Berangkat dari : Ponkesdes Tamansari
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN (tempat kedudukan) : Ponkesdes Tamansari
DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 09 Juni 2022
UOBF PUSKESMAS WONOREJO Ke : Dusun Taman Timur Desa Tamansari Kec. Wonorejo
Dusun Sudan RT. 001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

Kepala UOBF Puskesmas Wonorejo

Kabupaten Pasuruan
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 094/3819/424.072.12/2022
dr. ANNIS ULANA
NIP. 19760324 200604 1 010
I. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UOBF Puskesmas Wonorejo II Tiba di : Dusun Taman Timur Desa Tamansari Kec. Berangkat dari : Dusun Taman Timur Desa Tamansari
Nama Pegawai yang diperintahkan : Ghery Ayu Mulyasari Wonorejo Kec. Wonorejo
a. Pangkat/Golongan Ruang : - Pada tgl. : 09 Juni 2022 Ke : Ponkesdes Tamansari
b. Jabatan : Perawat Ponkesdes Pada tgl : 09 Juni 2022
Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam Kota dalam Rangka Konseling dari Pintu ke Pintu
(KOPIPU)

( MUSTAIN ROMLI, S.PdI ) ( MUSTAIN ROMLI, S.PdI )

III Tiba di : Berangkat dari :

Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
: Ponkesdes Tamansari Pada tgl :
a. Tempat Berangkat : Dusun Taman Timur Desa Tamansari Kec. Wonorejo
b. Tempat Tujuan
: 1 (satu) hari
a. Lamanya Perjalanan
: 09 Juni 2022 IV Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal Berangkat
: 09 Juni 2022 Pada tgl. : Ke :
c. Tanggal Harus Kembali
Pada tgl :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan
1. Holilah 1. - 1. Unsur Masyarakat
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
b. Mata Anggaran Bantuan Provinsi 2022
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Ponkesdes Tamansari Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tempat Kedudukan : Ponkesdes Tamansari tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Dikeluarkan di : Pasuruan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 09 Juni 2022 sesingkat-singkatnya.
Kepala UOBF Puskesmas Wonorejo
Kabupaten Pasuruan Kepala UOBF Puskesmas Wonorejo
Kabupaten Pasuruan

dr. ANNIS ULANA dr. ANNIS ULANA

NIP. 19760324 200604 1 010 NIP. 19760324 200604 1 010

VI Catatan Lain-Lain
Catatan : VII PERHATIAN :
1. SPPD harus diketahui tanggal & berangkat oleh Pejabat setempat yang dilengkapi setelah sampai tujuan; Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
2. 2 (dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi tujuan biaya perjalanan mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran Surat
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).