Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOREJO
Jl. Pandean Desa Wonorejo Kec. Banyuputih Kab. Situbondo 68374

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG


Nomor : 440/009/431.202.7.1.20/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wonorejo, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Lengkap : dr. Trias Nindya Maryana

Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 07 Oktober 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

NIP : 1986100722019032003

Alamat : Dusun Krajan 003/001 Gambor Singojuruh Banyuwangi

Adalah benar pegawai kami yang bekerja sebagai Dokter Umum di Puskesmas Wonorejo dan kami
setujui untuk mengajukan izin kerja/praktek mandiri di Klinik Anindya Jl. Denpasar Tirtopuro, Kalipuro
Kecamatan Kalipuro Kabupaten Banyuwangi , dengan ketentuan pelaksanaan kerja/praktiknya adalah
secara paruh waktu dan tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan.

Demikian surat persetujuan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo, 18 Januari 2022


Kepala UPT PUSKESMAS WONOREJO

H. MUHED, S.K.M, M.Si.


NIP. 19680805 199403 1 008

Anda mungkin juga menyukai