PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

UPT PUSKESMAS WONOREJO
Alamat : Jl Pandean Desa Wonorejo Kec. Banyuputih Kab. Situbondo 68374
Telepon : 0812 3045 2993 Email : puskesmaswonorejo@gmail.com
Nomor : 440/ /431.202.7.1.18/2023
Lember ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1. Pejabat Berwenang yang memberi
: Kepala Puskesmas Wonorejo
perintah
2. Nama NIP Pegawai yang diperintah
:
mengadakan perjalanan dinas
3. Jabatan, Pangkat dan golongan dari
pegawai yang diperintahkan
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : Puskesmas Wonorejo
:
Transportasi menggunakan : ambulans
5. Perjalanan Dinas direncanakan : Selama : ( ) Hari
Dari : Tanggal
s/d : Tanggal
6. Maksud mengadakan perjalanan : Merujuk Pasien

7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas Beban :

Kode Rekening
8. Keterangan :
Wonorejo,
An. Kepala Puskesmas Wonorejo

Drg. PERDANI PRILIAN ROMANTISA

NIP : 19880429 201903 2 001
KETERANGAN :
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat Kedudukan Pegawai Berangkat Kembali
Yang diberi Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Puskesmas Wonorejo Kepala
Puskesmas Wonorejo
Kepala
Puskesmas Wonorejo

Drg. PERDANI PRILIAN ROMANTISA Drg. PERDANI PRILIAN ROMANTISA

NIP : 19880429 201903 2 001 NIP : 19880429 201903 2 001
2. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat Kedudukan Pegawai Berangkat Kembali
Yang di Kunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan