PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOREJO
Jl. Pandean Desa Wonorejo Kec. Banyuputih
SITUBONDO 68374
e-mail : puskesmaswonorejo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO

NOMOR : 440/ /431.202.7.1.20/2020

TENTANG

PENETAPAN TENAGA KESEHATAN SEBAGAI TIM YANG MELAKSANAKAN

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
DI UPT PUSKESMAS WONOREJO
TAHUN 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO,

Menimbang : a. bahwa penyakit yang dapat menimbulkan wabah

berpotensi menyebabkan kedaruratan kesehatan yang
meresahkan masyarakat yang tidak hanya menyebabkan
kematian tapi juga menimbulkan kerugian di segala
bidang, sehingga perlu dilakukan langkah-langkah untuk
menanganinya;
b. bahwa salah satu kegiatan pencegahan dan pengendalian
Covid-19 adalah pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 bagi
sasran yang telah ditentukan.
c. bahwa agar pelaksanaan pelayanan Vaksinasi Covid-19 di
UPT Puskemas Wonorejo dapat berjalan dengan optimal,
maka dipandang perlu untuk membentuk tim pelaksanaan
pelayanan vaksinasi Covid-19.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b dan c,
maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas WONOREJO tentang Pembentukan Tim
Pelaksanaan Pelayanan Vaksinasi Covid-19 beserta tugas –
tugasnya;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2008 tentang
Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana;
4. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2020 tentang
Perubahan Postur dan Rincian Anggaran dan Pendapatan
Belanja Negara Tahun Anggaran 2020;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020
tentang Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
 ( COVID-19 );
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/Menkes/104/2020 tentang Penetapan Infeksi
Novel Corona Virus Disease 2019 sebagai Penyakit yang
dapat menimbulkan Wabah dan Upaya Penanggulangannya;
7. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :
188/108/KPTS/013/2020 tentang Status Keadaan Darurat
Bencana Wabah Penyakit Akibat Corona Virus Disease 2019
( COVID-19) di Jawa Timur;
8. Keputusan Bupati Situbondo Nomor :
188/256/P/004.2/2020 tentang Status Keadaan Darurat
Bencana Non Alam Wabah Penyakit Akibat Corona Virus
Disesase ( COVID – 19 ) di Kabupaten Situbondo.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO

TENTANG PENETAPAN TENAGA KESEHATAN SEBAGAI TIM
YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
DI UPT PUSKESMAS WONOREJO

KESATU : Menetapkan Tenaga Kesehatan sebagai Tim yang

melaksanakan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di wilayah kerja
UPT Puskesmas Wonorejo
KEDUA : Tenaga kesehatan sebagaimana pada diktum kesatu bertugas
melayani sasaran yang akan melaksanakan vaksinasi COVID-
19 di wilayah kerja UPT Puskesmas Wonorejo sesuai dengan
tugasnya masing- masing.
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bila ada perubahan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya dan keputusan yang lama sudah tidak
berlaku lagi.

Ditetapkan di : Wonorejo
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO

MUHED, SKM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
TEMBUSAN :
Keputusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Badan PPSDMK Kemenkes RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo;
3. Yang bersangkutan.
4. A r s i p
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPT Puskemas Wonorejo
Nomor : 440/ /431.202.7.1.20/2020
Tanggal :
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN
YANG MELAKSANAKAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
DI UPT PUSKESMAS WONOREJO
TAHUN 2020

No. Kelompok TUGAS Nama NIP Jabatan/Profesi Unit Kerja

1. TIM I ANTRIAN Ahmad Fathorrozy, S.KM - Petugas UPT Puskesmas

Promkes Wonorejo
MEJA 1 1. R - Petugas IT UPT Puskesmas
ani Sholehati, A.Md. Wonorejo
Kom
2. Ri - Akuntan UPT Puskesmas
skiana, S.Akun. Wonorejo
MEJA 2 1. Ulfa Hamdanah, A.Md. 19800526 201001 2 014 Perawat UPT Puskesmas
Kep. Wonorejo
2. Faizatul Istiqomah, - Perawat UPT Puskesmas
S.Kep., Ners. Wonorejo
MEJA 3 Imamatun Nafiah, A.Md. - Bidan UPT Puskesmas
Keb. Wonorejo
MEJA 4 1. Weni Ayus Susilowati, 19800303 200604 2 026 Perawat UPT Puskesmas
S.Kep. Wonorejo
2. Irma Rhosita D. A.Md. - Bidan UPT Puskesmas
Keb. Wonorejo
2. TIM II ANTRIAN Tri Jayanti, S.ST - Nutrisionis UPT Puskesmas
Wonorejo
MEJA 1 1. Leddy Mariana, A.Md. - Perawat UPT Puskesmas
Kep. Wonorejo
2. Lita Cahyani M., S.KM 19840301 201001 2 030 Pengelola UPT Puskesmas
 Keuangan Wonorejo
MEJA 2 1. Shinta Agustina R, 19840628 201001 2 034 Bidan UPT Puskesmas
A.Md. Keb. Wonorejo
2. Lucky Rinanda F, - Perawat UPT Puskesmas
A.Md.Kep. Wonorejo
MEJA 3 Ilhamiyah, A.Md. Kep. - Perawat UPT Puskesmas
Wonorejo
MEJA 4 1. Yuliatin Hasanah, - Bidan UPT Puskesmas
A.Md. Keb. Wonorejo
2. Ni Wayan Suminten, 19660608 199002 2 002 Perawat UPT Puskesmas
A.Md. Kep. Wonorejo
3. TIM III ANTRIAN Zainurrohman, S.Kom - Petugas IT UPT Puskesmas
Wonorejo
MEJA 1 Anas Syaiful Ulum, S.Kep. - Perawat UPT Puskesmas
Wonorejo
MEJA 2 dr. Trias Mariana 19861007 201993 2 003 Dokter Umum UPT Puskesmas
Wonorejo
MEJA 3
MEJA 4 Lilik Hartatik, A.Md. KG. 19790917 200312 2 005 Perawat Gigi UPT Puskesmas
Wonorejo

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO

MUHED, SKM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala UPT Puskemas Wonorejo

Nomor : 440/ /431.201.7.1.20.2020

Tanggal :

Tim manajemen mutu mempunyai tugas yang berbeda-beda, antara lain:

 Meja I ( Petugas Pendaftaran / Verifikasi) mempunyai tugas:
a. Petugas memanggil sasaran penerima vaksinasi ke meja 1 sesuai dengan
nomor urutan kedatangan.
b. Petugas memastikan sasaran menunjukkan nomor tiket elektronik (e-
ticket) dan/atau KTP untuk dilakukan verifikasi sesuai dengan tanggal
vaksin yang telah ditentukan.
c. Verifikasi data dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare Vaksinasi
(pada komputer/laptop/HP) atau secara manual yaitu dengan
menggunakan daftar data sasaran yang diperoleh melalui aplikasi Pcare
Vaksinasi yang sudah disiapkan sebelum hari H pelayanan (data pada
aplikasi Pcare diunduh kemudian dicetak/print).

 Meja II ( Petugas Kesehatan ) tugas :

a. Petugas kesehatan melakukan anamnesa untuk melihat kondisi
kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta (komorbid) serta
melakukan pemeriksaan fisik sederhana. Pemeriksaan meliputi suhu
tubuh, tekanan darah, Gula Darah Sewaktu dan Indeks Massa Tubuh
(IMT). Skrining dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare
Vaksinasi.
b. Vaksinasi COVID-19 tidak diberikan pada sasaran yang memiliki riwayat
konfirmasi COVID-19. Pemberian pada sasaran dengan kondisi
imonokompromais, hamil, menyusui, memiliki penyakit penyerta
(komorbid)yang termasuk dalam kelompok besar (hipertensi, diabetes
melitus, jantung, Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), penyakit paru
lainnya, dan lainnya), anak berusia dibawah 18 tahun, dan kelompok
usia ≥ 60 tahun tidak dilakukan mengingat belum ada data dukung
keamanan vaksin, namun jika sudah ada data dukung keamanan vaksin
untuk kelompok tersebut maka pemberian vaksinasi boleh dilakukan.
c. Data skrining tiap sasaran langsung diinput ke aplikasi Pcare vaksinasi
oleh petugas menggunakan komputer/laptop HP. Bila tidak
memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam aplikasi
(misalnya akses intrnet tidak ada atau sarana tidak tersedia), maka hasil
skrining dicatat di dalam format skrining (tabel 9) untuk kemudian
diinput ke dalam aplikasi setelah tersedia koneksi internet atau sarana
yang dibutuhkan tersedia.
d. Berdasarkan data yang dimasukkan oleh petugas, aplikasi akan
mengeluarkan rekomendasi hasil skrining berupa : sasaran layak
divaksinasi (lanjut), ditunda atau tidak diberikan. Jika diputuskan
pelaksanaan vaksinasi harus tunda, maka petugas menyampaikan
kepada sasaran bahwa akan ada notifikasi ulang melalui sms blast atau
melalui aplikasi peduli lindungi untuk melakukan registrasi ulang dan
menentukan jadwal pengganti pelaksanaan vaksinasi.
e. Dilanjutkan dengan pengisian keputusan hasil skrining oleh petugas di
dalam aplikasi Pcare vaksinasi.
3. Ketika pada saat skrining dideteksi ada penyakit tidak menular atau
dicurigai adanya infeksi COVID-19 maka pasien dirujuk ke Poli
Umum untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut.
4. Sasaran yang dinyatakan sehat dan dapat diberikan vaksinasi
diminta untuk mengisi format informed consent (lampiran1) dan
diminta untuk melanjutkan ke Meja 3.
 5. Petugas memberikan penjelasan singkat tentang vaksin yang akan
diberikan, manfaat dan reaksi simpang (KIPI) yang mungkin akan
terjadi dan upaya penangannya.

 Meja 3 ( Vaksinator ) mempunyai tugas:

a. Petugas menyarankan kepada Sasaran agar duduk dalam posisi yang
nyaman.
b. Untuk vaksin multidosis petugas menuliskan tanggal dan jam dibukanya
vial vaksindengan pulpen/spidol di label pada vial vaksin.
c. Petugas memberikan vaksinasi secara intra muskular sesuai prinsip
penyuntikan aman.
d. Petugas memasukkan nama vaksin dan nomor bacth vaksin yang
diberikan kepada sasaran pada aplikasi Pcare Vaksinasi atau bila tidak
memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam aplikasi Pcare
Vaksinasi maka tuliskan nama sasaran, NIK, nama vaksin dan nomor
batch vaksin pada sebuah memo. Memo diberikan kepada sasaran untuk
diserahkan kepada petugas Meja 4.
e. Selesai penyuntikan, petugas meminta dan mengarahkan sasaran untuk
ke Meja 4 dan menunggu selama 30 menit.

 Meja 4 ( Petugas Pencatatan ) mempunyai tugas:

a. Petugas menerima memo yang diberikan oleh petugas Meja 3.
b. Petugas memasukkan hasil vaksinasi yaitu jenis vaksin dan nomor
batch vaksin yang diterima masing – masing sasaran ke dalam aplikasi
Pcare Vaksinasi.
c. Bila tidak memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam
aplikasi (misal akses internet tidak ada atau sarana tidak tersedia),
maka hasil pelayanan dicatat di dalam format manual, yaitu daftar data
sasaran yang diperoleh melalui aplikasi Pcare Vaksinasi yang sudah
disiapkan sebelum hari H pelayanan (data pada aplikasi Pcare diunduh
kemudian dictaek/print) untuk kemudian diinput ke dalam aplikasi
setelah tersedia koneksi internet atau sarana yang dibutuhkan tersedia.
d. Petugas mencetak kartu vaksinasi elektronik melalui aplikasi Pcare
Vaksinasi. Kartu tersebut ditandatangani dan diberi stempel lalu
diberikan kepada sasaran sebagai bukti bahwa sasaran telah diberikan
vaksinasi. Bila terdapat kesulitan dalam mengakses Pcare vaksinasi
maka berikan kartu vaksinasi manual kepada penerima vaksinasi.
e. Petugas mempersilahkan penerima vaksinasi untuk menunggu selama
30 menit di ruang observasi dan diberikan penyuluhan dan media KIE
tentang pencegahan COVID-19 melalui 3M dan Vaksinasi COVID-19.

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO,

MUHED., S.KM., M.Si

Penata Tk I
NIP. 19680805 199403 1 008
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala UPT
Puskemas Wonorejo
Nomor : 440/204.1/431.201.7.1.20.2019
Tanggal : 25 Juli 2019

Tim manajemen mutu mempunyai tugas yang berbeda-beda, antara lain:

 Meja I ( Petugas Pendaftaran / Verifikasi) mempunyai tugas:
d. Petugas memanggil sasaran penerima vaksinasi ke meja 1 sesuai dengan nomor urutan kedatangan.
e. Petugas memastikan sasaran menunjukkan nomor tiket elektronik (e-ticket) dan/atau KTP untuk dilakukan verifikasi sesuai
dengan tanggal vaksin yang telah ditentukan.
f. Verifikasi data dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare Vaksinasi (pada komputer/laptop/HP) atau secara manual yaitu
dengan menggunakan daftar data sasaran yang diperoleh melalui aplikasi Pcare Vaksinasi yang sudah disiapkan sebelum hari
H pelayanan (data pada aplikasi Pcare diunduh kemudian dicetak/print).

 Meja II ( Petugas Kesehatan ) tugas :

f. Petugas kesehatan melakukan anamnesa untuk melihat kondisi kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta (komorbid)
serta melakukan pemeriksaan fisik sederhana. Pemeriksaan meliputi suhu tubuh, tekanan darah, Gula Darah Sewaktu dan
Indeks Massa Tubuh (IMT). Skrining dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare Vaksinasi.
g. Vaksinasi COVID-19 tidak diberikan pada sasaran yang memiliki riwayat konfirmasi COVID-19. Pemberian pada sasaran
dengan kondisi imonokompromais, hamil, menyusui, memiliki penyakit penyerta (komorbid)yang termasuk dalam kelompok
besar (hipertensi, diabetes melitus, jantung, Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), penyakit paru lainnya, dan lainnya), anak
berusia dibawah 18 tahun, dan kelompok usia ≥ 60 tahun tidak dilakukan mengingat belum ada data dukung keamanan
vaksin, namun jika sudah ada data dukung keamanan vaksin untuk kelompok tersebut maka pemberian vaksinasi boleh
dilakukan.
h. Data skrining tiap sasaran langsung diinput ke aplikasi Pcare vaksinasi oleh petugas menggunakan komputer/laptop HP. Bila
tidak memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam aplikasi (misalnya akses intrnet tidak ada atau sarana tidak
tersedia), maka hasil skrining dicatat di dalam format skrining (tabel 9) untuk kemudian diinput ke dalam aplikasi setelah
tersedia koneksi internet atau sarana yang dibutuhkan tersedia.
i. Berdasarkan data yang dimasukkan oleh petugas, aplikasi akan mengeluarkan rekomendasi hasil skrining berupa : sasaran
layak divaksinasi (lanjut), ditunda atau tidak diberikan. Jika diputuskan pelaksanaan vaksinasi harus tunda, maka petugas
menyampaikan kepada sasaran bahwa akan ada notifikasi ulang melalui sms blast atau melalui aplikasi peduli lindungi untuk
melakukan registrasi ulang dan menentukan jadwal pengganti pelaksanaan vaksinasi.
j. Dilanjutkan dengan pengisian keputusan hasil skrining oleh petugas di dalam aplikasi Pcare vaksinasi.
6. Ketika pada saat skrining dideteksi ada penyakit tidak menular atau dicurigai adanya infeksi COVID-19 maka pasien
dirujuk ke Poli Umum untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut.
 7. Sasaran yang dinyatakan sehat dan dapat diberikan vaksinasi diminta untuk mengisi format informed consent (lampiran1)
dan diminta untuk melanjutkan ke Meja 3.
8. Petugas memberikan penjelasan singkat tentang vaksin yang akan diberikan, manfaat dan reaksi simpang (KIPI) yang
mungkin akan terjadi dan upaya penangannya.

 Meja 3 ( Vaksinator ) mempunyai tugas:

f. Petugas menyarankan kepada Sasaran agar duduk dalam posisi yang nyaman.
g. Untuk vaksin multidosis petugas menuliskan tanggal dan jam dibukanya vial vaksindengan pulpen/spidol di label pada vial
vaksin.
h. Petugas memberikan vaksinasi secara intra muskular sesuai prinsip penyuntikan aman.
i. Petugas memasukkan nama vaksin dan nomor bacth vaksin yang diberikan kepada sasaran pada aplikasi Pcare Vaksinasi atau
bila tidak memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam aplikasi Pcare Vaksinasi maka tuliskan nama sasaran,
NIK, nama vaksin dan nomor batch vaksin pada sebuah memo. Memo diberikan kepada sasaran untuk diserahkan kepada
petugas Meja 4.
j. Selesai penyuntikan, petugas meminta dan mengarahkan sasaran untuk ke Meja 4 dan menunggu selama 30 menit.

 Meja 4 ( Petugas Pencatatan ) mempunyai tugas:

f. Petugas menerima memo yang diberikan oleh petugas Meja 3.
g. Petugas memasukkan hasil vaksinasi yaitu jenis vaksin dan nomor batch vaksin yang diterima masing – masing sasaran ke
dalam aplikasi Pcare Vaksinasi.
h. Bila tidak memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam aplikasi (misal akses internet tidak ada atau sarana tidak
tersedia), maka hasil pelayanan dicatat di dalam format manual, yaitu daftar data sasaran yang diperoleh melalui aplikasi
Pcare Vaksinasi yang sudah disiapkan sebelum hari H pelayanan (data pada aplikasi Pcare diunduh kemudian dictaek/print)
untuk kemudian diinput ke dalam aplikasi setelah tersedia koneksi internet atau sarana yang dibutuhkan tersedia.
i. Petugas mencetak kartu vaksinasi elektronik melalui aplikasi Pcare Vaksinasi. Kartu tersebut ditandatangani dan diberi
stempel lalu diberikan kepada sasaran sebagai bukti bahwa sasaran telah diberikan vaksinasi. Bila terdapat kesulitan dalam
mengakses Pcare vaksinasi maka berikan kartu vaksinasi manual kepada penerima vaksinasi.
j. Petugas mempersilahkan penerima vaksinasi untuk menunggu selama 30 menit di ruang observasi dan diberikan penyuluhan
dan media KIE tentang pencegahan COVID-19 melalui 3M dan Vaksinasi COVID-19.

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOREJO,

 MUHED., S.KM., M.Si
Penata Tk I
NIP. 19680805 199403 1 008