PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANTANG
Alamat : Jln.Raya Mantang Kec. Batukliang Kab. Lombok Tengah
Email : puskesmasmantang@gmail.com Kode Pos 83552

MEMUTUSKAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS MANTANG
NOMOR : 02/A1/PKM-MTG/SK/II/2021
TENTANG
TIM PELAKSANA VAKSINASI COVID-19
DI UPTD. PUSKESMAS MANTANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD. PUSKESMAS MANTANG

Menimbang 1. bahwa dalam upaya mencegah penularan covid-19 ,yang telah

dinyatakan sebagai pandemic oleh Badan Kesehatan Dunia dan dan
ditetapkan sebagai bencana nonalam maka pemerintah melakukan
berbagai upaya salah satunya melakukan vaksinasi;
2. Bahwa untuk menjamin terlaksananya vaksinani sebagaiman
dimaksud pada hurup a perlu ditunjuk tim pelaksana vaksinani di
tingkat UPTD. Puskesmas Mantang:
3. Bahwa berdasarkan poin a dan b diatas perlu di tetapkan dengan
surat kepitusan kepala UPTD. Puskesmas Mantang sebagai mana
terkampitr dalam keputusan ini.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah -Daerah Tingkat II Dalam Wilayah Daerah-Daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 1655);
2. Undang –undang tahun 24 tahun 2007 tentang penanggulangan
bencana ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 nomor:
66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4723) ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5060);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437), sebagaimana telah dua kali diubah terakhir dengan
Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua
atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia) Tahun 2008 Nomor
 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844).
5. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2020 tentang Komite
Penangananan Corona Virus Disease 2019 (Covid 19) dan
Pemulihan ekonomi Sosia;
6. Keputusan Presides Nomor 12 tahun 2020 tentang Penetapan
Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid
19) sebagai Bencana Nasional ;
7. Permenkes Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana
( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 4723)
8. Peraturan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana Nomor
9 Tahun 2008 tentang prosedur tetap tim reaksi cepat Badan
National Penanggulangan Bencana.
9. Surat Edaran Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
02.01/Menkes/2020 Tentang Protokol Isolasi Diri Sendiri dalam
penanganan Siaga Coronavirus Disease ( Covid-19 ).
10. Surat Edaran Gubuernur Nusa Tenggara Barat Nomor
180/112/KUM Tahun 2020 ( Covid-19 ) di tempat kerja
11. Surat Edaran Bupati Lombok Tengah Kabupaten Lombok Tengah
Nomor 338/17/HUMAS Puskesmas Membentuk Satuan Tugas
( satgas ) Siaga Coronavirus Disease ( Covid-19 ).
Memperhatika 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah Nomor :
n 800/96/Kes/I/2021 tanggal 30 Januari 2021 tentang Pelaksanaan
Vaksinasi Covid 19

MEMUTUSKAN

Menetapakan; KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS MANTANG TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA VAKSINASI TINGKAT
PUSKESMAS

KESATU; Tim Pelayanan Vaksinasi Corona Virus Disease Covid 19 dengan

kepengurusan sebagai mana terlampir dalam keputusan ini.

KEDUA; TIM pelaksana vaksinasi seabagi mana di maksud di atas bertugas

sebagai berikut:
1. Memberikan Pelayanan Vaksinasi Corona Virus Disease
covid 19 kepada sasaran;
2. Melakukan pemantauan KIPI pada sasaran yang telah di
verikan Vaksinasi;
3. Menyampaikan Laporan HAsil Vaksonasi dengan melakukan
Pengentryan pada aplikasi P Care Vaksin.
4.
KETIGA; Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila ada kekeliruan ataupun perubahan di dalamnya
maka akan di perbaiki sebagai mana mestinya.
 Ditetapakan di : Mantang
Pada Tanggal : 04 Februari 2021
Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

Nuridan,S.Kep
NIP ; 196712311990011016

LAMPIRAN : KEPUTUSAN TIM PELAKSANA IMUNISASI VAKSIN COVID 19 UPTD

PUSKESMAS MANTANG

Nomor : 02/A1/SK/PKM-MTG/I/2021

Tanggal : 04 Februari 2021

NO NAMA MEJA KETERANGAN

1 LALU ALWAN HAMDIY, SKM MEJA I REGISTRASI

2 Dr. BQ. INDAH KUSUMAWATY MEJA 2 SCRENNING

3 Ns. AGUS JAYADI, S. Kep MEJA 3 VAKSINASI

PENCATATAN &
4 FATIMAH, A.Md.Kep MEJA 4
PELAPORAN

5 MOH. SYAFII, A.Md.Kep SURVEYLEN

6 Dr. M. FARIS AS’ARI S

M. ASHABUL KAHFI, A.Md.Kep TIM KIPI

NS. MARSAN, S.Kep

Ditetapakan Di Mantang
Pada Tanggal 04 Februari 2021
Kepala UPTD. Puskesmas Mantang

Nuridan,S.Kep
NIP ; 196712311990011016