PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PB SELAYANG II
Jalan Bunga Cempaka No.58 E Medan
Email : puskselayangmedan02@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PB SELAYANG II
Nomor : 445/0012 /PUSK.PB SEL II / I /2021
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN VAKSINASI DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN PANDEMI

CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PB SELAYANG II

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pelaksanaan
Vaksinasi Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
b. bahwa berdasarkan Surat Edaran dari Dinas Kesehatan
Kota Medan Nomor 440/52-12/II/2021, tanggal 08 Februari
2021 perihal Penetapan RSU Bina Kasih sebagai Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan Layanan Vaksinasi
COVID-19;
c. bahwa untuk melaksanakan butir a dan b di atas, perlu
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas PB Selayang II Medan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit
Menular;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/ MENKES/104/2020 tentang Penetapan Infeksi
Novel Corona Virus (Infeksi 2019-nCOV) sebagai penyakit
yang dapat menimbulkan wabah dan upaya
penanggulangan;
 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(COVID-19).

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PB SELAYANG II
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN VAKSINASI
DALAM RANGKA PENANGGULANGAN PANDEMI CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
Pertama : Tim Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di UPT
Puskesmas PB Selayang II Medan sebagai pelaksana layanan
mempunyai tugas :
1. Melaksanakan vaksinasi sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang telah ditetapkan kepada
masyarakat/sasaran.
2. Mencatat dan melaporkan hasil pelayanan vaksinasi COVID-
19 nya melalui sistem PCare.
3. Mencatat dan mengupdate penerimaan, dan
penggunaan/pemakaian vaksin di fasilitas kesehatan masing-
masing, dengan menggunakan aplikasi.
4. Memantau kasus Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
langsung setelah vaksinasi dan menerima laporan KIPI dari
sasaran yang divaksinasi.
5. Apabila ditemukan kasus KIPI segera melapor ke Tim Medis
untuk tindakan penanggulangan dan diteruskan ke Dinas
Kesehatan Kota Medan.
6. Dalam pelaksanaan tugasnya, bertanggung jawab kepada
Kepala UPT Puskesmas PB Selayang II serta mengikuti
instruksi Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan untuk kegiatan
di luar lingkungan Puskesmas.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 04 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS PB SELAYANG II

DR. ZAINAB MAHYUNI

NIP. 196306131996032001
Lampiran I
Surat Keputusan Kepala Puskesmas PB Selayang II tentang
Pembentukan Tim Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
Nomor : 445/ 0012/ PUSK PB SEL II/ I / 2021
Tanggal : 04 Januari 2021

Penasehat : KEPALA PUSKESMAS PB SELAYANG II

Ketua Pelaksana :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Tim Medis :

Tim Meja Pelayanan 1 : 1. Vivi Evawani Butar-Butar

(VERIFIKASI DATA) 2. Linda Rosmaini Harahap
3. Roida Mastaria Panjaitan
4. Ruth Damayanti Marbun, SKM

Tim Meja Pelayanan 2 : 1. dr. Ameria Br Girsang

(SKRINING) 2. dr. Jujur B Pandiangan
3. dr Merry Sucianna Sagita P
4. dr. Yanti Rismauli Hutagaol
5. Nia Sahbet Simanjuntak
6. Nelly br Barus, S. Kep. Ners,M.Kep

Tim Meja Pelayanan 3 : 1. Novita Octavia, S. Kep, Ners

(VAKSINASI) 2. Sri Yuni Windu Putri, AM.Keb
3. Rotua Simanjuntak, AMd.Keb
4. Rumondang Mutiara Marbun
5. Ribka Deliana Zega, AM.Keb

Tim Meja Pelayanan 4 : 1. Lisbeth Natalia Simamora, SKM

(ENTRY DATA-OBSERVASI-CETAK 2. Yanti Mala Banurea ,A.Md.Kep
KARTU)

Tim Pendukung Logistik :

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 04 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS PB SELAYANG II

DR. ZAINAB MAHYUNI

NIP. 196306131996032001
Lampiran II
Surat Keputusan Kepala Puskesmas PB Selayang II tentang
Pembentukan Tim Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
Nomor : 445/ 0012/ PUSK PB SEL II/ I / 2021
Tanggal : 04 Januari 2021

Ketua 1. Melaksanakan koordinasi perencanaan dan pelaksanaan kegiatan

pelayanan vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemi
COVID-19.
2. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan.
3. Membagi tugas pelaksanaan kegiatan kepada seluruh anggota.
Sekretaris 1. Membantu ketua dalam pekerjaan teknis dalam kegiatan pelayanan
vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemi COVID-19.
2. Membantu penyelenggaraan kegiatan adminstratif yang akan
menunjang kegiatan pelayanan vaksinasi dalam rangka
penanggulangan pandemi COVID-19.
Tim Medis 1. Melaksanakan pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis pada
sasaran vaksinasi COVID-19, termasuk tindakan untuk mengatasi
KIPI.
2. Melaksanakan monitoring dan evaluasi.
Tim Pelayanan 1 1. Petugas memanggil peserta vaksinasi COVID-19 ke meja 1 sesuai
(VERIFIKASI nomor antrian.
DATA) 2. Petugas memastikan peserta vaksinasi COVID-19 menunjukkan
nomor tiket elektronik (e-ticket) dan/ atau KTP untuk dilakukan
verifikasi sesuai dengan tanggal pelayanan vaksinasi yang telah
ditentukan.
3. Verifikasi data dilakukan dengan menggunakan aplikasi Pcare
Vaksinasi (pada komputer/laptop/HP) atau secara manual yaitu
dengan menggunakan daftar data peserta vaksinasi COVID-19
yang diperoleh melalui aplikasi Pcare Vaksinasi yang sudah
disiapkan sebelum hari H pelayanan (data peserta vaksinasi
COVID-19 pada aplikasi Pcare diunduh kemudian dicetak/ print).
Tim Pelayanan 2 1. Petugas kesehatan melakukan anamnesa untuk melihat kondisi
(SKRINING) kesehatan dan mengidentifikasi kondisi penyerta (komorbid) serta
melakukan pemeriksaan fisik sederhana (suhu tubuh dan tekanan
darah).
2. Vaksinasi COVID-19 tidak diberikan pada peserta vaksinasi COVID-
19 yang memiliki riwayat konfirmasi COVID-19, wanita hamil,
menyusui, usia < 18 tahun dan beberapa kondisi komorbid yang
telah disebutkan dalam format skrining.
3. Data skrining tiap peserta vaksinasi COVID-19 langsung diinput ke
aplikasi Pcare Vaksinasi oleh Petugas menggunakan komputer/
laptop/ HP. Bila tidak memungkinkan untuk menginput data
langsung ke dalam aplikasi (misalnya akses internet tidak ada/
sarana tidak tersedia), maka hasil skrining dicatat di dalam format
skrining untuk kemudian diinput ke dalam aplikasi setelah tersedia
koneksi internet.
4. Berdasarkan data yang dimasukkan oleh petugas, aplikasi akan
mengeluarkan rekomendasi hasil skrining berupa peserta vaksinasi
COVID-19 layak divaksinasi (lanjut), ditunda atau tidak diberikan.
Jika diputuskan pelaksanaan vaksinasi harus ditunda, maka
petugas menyampaikan kepada peserta vaksinasi COVID-19
bahwa akan ada notifikasi ulang melalui sms blast atau melalui
aplikasi peduli lindungi untuk melakukan registrasi ulang dan
menentukan jadwal pengganti pelaksanaan vaksinasi.
 5. Dilanjutkan dengan pengisian keputusan hasil skrining oleh
Petugas di dalam aplikasi Pcare Vaksinasi.
a. Ketika pada saat skrining dideteksi ada penyakit tidak menular/
dicurigai adanya infeksi COVID-19 maka pasien dirujuk ke
Poliklinik lantai 2 untuk mendapat pemeriksaan lebih lanjut.
b. Peserta vaksinasi COVID-19 yang dinyatakan sehat diminta
untuk melanjutkan ke Meja
Tim Pelayanan 3 1. Peserta vaksinasi COVID-19 duduk dalam posisi yang nyaman.
(VAKSINASI) 2. Untuk vaksin mutidosis petugas menuliskan tanggal dan jam
dibukanya vial vaksin dengan pulpen/ spidol di label pada vial
vaksin.
3. Petugas memberikan vaksinasi secara intra muskular sesuai
prinsip penyuntikan aman.
4. Petugas menuliskan nama penerima vaksinasi COVID-19, NIK,
nama vaksin dan nomor batch vaksin pada sebuah memo. Memo
diberikan kepada penerima vaksinasi COVID-19 untuk diserahkan
kepada petugas di Meja 4.
Selesai penyuntikan, petugas meminta dan mengarahkan
penerima vaksinasi COVID-19 untuk ke Meja 4 dan menunggu
selama 30 menit.
Tim Pelayanan 4 1. Petugas menerima memo yang diberikan oleh petugas Meja 3.
2. Petugas memasukkan hasil vaksinasi yaitu jenis vaksin dan nomor
(ENTRY DATA -
batch vaksin yang diterima masing-masing penerima vaksinasi ke
OBSERVASI -
dalam aplikasi Pcare Vaksinasi.
CETAK KARTU)
3. Bila tidak memungkinkan untuk menginput data langsung ke dalam
aplikasi (misalnya akses internet tidak ada/ sarana tidak tersedia),
maka hasil pelayanan dicatat di dalam format pencatatan manual
yang sudah disiapkan sebelum hari H pelayanan untuk kemudian
diinput ke dalam aplikasi setelah tersedia koneksi internet.
4. Petugas memberikan kartu vaksinasi, manual dan/ atau elektronik,
serta penanda kepada peserta yang telah mendapat vaksinasi.
Petugas dapat mencetak kartu vaksinasi elektronik melalui aplikasi
Pcare Vaksinasi. Kartu tersebut ditandatangani dan diberi stempel
lalu diberikan kepada penerima vaksinasi sebagai bukti bahwa
peserta telah diberikan vaksinasi.
5. Petugas mempersilakan penerima vaksinasi untuk menunggu
selama 30 menit di ruang observasi dan diberikan penyuluhan dan
media KIE tentang pencegahan COVID-19 melalui 3M dan
vaksinasi COVID-19.
6. Setelah pelayanan vaksinasi COVID-19 telah selesai, penerima
vaksinasi COVID-19 diperbolehkan pulang.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 04 Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS PB SELAYANG II

DR. ZAINAB MAHYUNI

NIP. 196306131996032001