A.

Pertanyaan Lansia
1. Apakah anggota keluarga lansia sudah di vaksin?
a. Ya JIka ya sampai vaksin ke: 1, 2, 3 (Lingkari salah satu)
b. Tidak alasannya….
2. Apakah anggota keluarga yang lanjut usia ( mulai pra lansia 45 thn keatas ) aktif memeriksakan
kesehatannya ke fasilitas Kesehatan(posyandu lansia/puskesmas/klinik/rumah sakit)?
a. Ya b. Tidak Alasannya…
3. Apakah lansia mengikuti kegiatan dimasyarakat (adat, masjid, perwiritan, gereja dan kegiatan
masyarakat lainnya)
a. Ya b. Tidak.. alasannya
4. Apakah keluarga turut terlibat dalam memperhatikan kesehatan lansia
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Lansia melakukan Skrinning pemeriksaan darah (Kadar gula darah/Asam urat/Kolesterol) 1
kali setahun?
a. Ya b. Tidak

B. Pertanyaan Promosi kesehatan

6. Melihat banyaknya kasus stunting di wilayah kerja kita, apakah stunting berhubungan dengan
tingkat pengetahuan ibu yang kurang ?
a. Berhubungan b. Tidak Berhubungan c. Keduanya benar
7. Desa/ Kelurahan siaga aktif adalah desa/kelurahan yang melaksanakan musyawarah masyarakat
desa dengan rutin dan terencana
a. Benar b. Salah C. Tidak Tahu
8. PHBS RT adalah perilaku hidup bersih dan sehat di rumah tangga
a. Benar b. Salah C. Tidak Tahu
9.Rumah tangga yang ber PHBS adalah apabila semua anggota rumah tangga berperilaku hidup
bersih dan sehat
a. Benar b. Salah C. Tidak Tahu
10. Ibu melahirkan di tenaga Kesehatan, ibu memberi ASI Ekslusif memberi ASI saja pada bayi usia 0-
6 bulan tanpa pemberian makanan dan minuman tambahan serta membawa balita ke posyandu
untuk ditimbang adalah PHBS( Prilaku Hidup Bersih dan Sehat) di rumah Tangga
a. Benar b. Salah C. Tidak Tahu

C. Pertanyaan Kesehatan lingkungan

11. Apakah di rumah saudara sudah memakai jamba leher angsa?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah di rumah saudara sudah memiliki septic tank
a. Ya........ jika Ya apakah septic tanknya masih layak (dicor dinding saja) atau sudah aman (dicor
dinding dan dasar)
b. Tidak
13. Darimana sumber air minum di rumah saudara?
a. Air isi ulang b. Air PDAM c. Air mineral (aqua)
Jika jawaban a dan b bagaiaman pengolahan sumber air minum saudara sebelum di konsumsi.......
14. Apakah saudara sudah mengurangi pemakaian sampah plastik?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah saudara sudah memilah sampah rumah tangga memisahkan antara organik (sisa
makanan, daun² kering, dll) dan anorganik (plastik, kaleng, kaca, dll)
a. Ya b. Tidak

D. Pertanyaan PKPR
16.Apakah Tujuan PKPR di Puskesmas?
a. Meningkatkan penyediaan pelayanan kesehatan remaja yang berkualitas,
b. Meningkatkan pemanfaatan puskesmas oleh remaja untuk mendapatkan pelayanan kesehatan,
c. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan remaja dalam pencegahan masalah kesehatan,
d..Meningkatkan keterlibatan remaja dalam hal kesehatan
e.semua benar
17.Masalah yang dialami remaja adalah :
a. Anemia b. Infeksi Menular Seksual c. Kehamilan tidak diinginkan d. Merokok e. Semua
benar
18 .Sasaran kegiatan Kespro Remaja adalah :
a. Remaja perempuan & laki-laki 15 – 19 tahun, belum menikah
b. Remaja perempuan & laki-laki 10 – 19 tahun, menikah dan belum menikah
c. Remaja perempuan & laki-laki 10 – 17 tahun, belum menikah
d. Remaja perempuan & laki-laki 10 – 19 tahun,belum menikah
e. Semua Salah
19. Apa saja inidakator PHBS di sekolah ?
a. Jajan di kantin sekolah, cuci tangan pakai sabun, BAK dan BAB di jamban sekolah, mengikuti
olahraga di sekolah, memberantas jentik nyamuk, tidak merokok, menimbang berat badan, buang
sampah pada tempatnya.
b. Sarapan dari rumah, cuci tangan pakai sabun, ikut salah satu kegiatan organisasi di sekolah,
tidak merokok, memilah – milah sampah sekolah, BAK dan BAB di jamban sekolah.
c. Cuci tangan dengan air mengalir, BAK dan BAB di jamban sekolah, ikut ekstrakulikuler,
memberantas jentik nyamuk, tidak merokok, memanfaatkan sampah menjadi pupuk dan
kreatifitas.
d. Semua jawaban diatas benar.
20. Berapa batasan umur seseorangmasuk masa remaja?
a.10-15 tahun
b.15-20 tahun
c.12-21 tahun
d.12-14 tahun
e.10-18 tahun

E. Pertanyaan KB
21. Macam macam alat kontrasepsi
A.IUD.Pil.kondom.
B.suntik.implan
C.semua benar
22. Alat kontrasepsi jangka panjang
A.MOP.MOW
B.implan 2 btg
C.semua benar
23.Tujuan ber KB untuk pasangan usia subur adalah
A.menjarangkan kehamilan
B.menghahiri kesuburan
C.menunda kesuburan
24. Alat kontrasepsi didlm rahim adalah
A.MOW
B.kondom
C.IUD
25. Alat kontrasepsi pria adalah
A.kondom
B.MOP
C.semua benar.

F. Pertanyaan HIV
26. Jarum Tattoo Tidak Menularkan HIV?
a. Ya b. Tidak
27. Ibu hamil akan menularkan virus tersebut pada bayinya?
a. Ya b. Tidak
28. Apakah ‘Saya bisa tertular HIV jika berada dalam 1 ruangan bersama ODHA?
a. Ya b. Tidak
29. Apakah HIV dapat disembuhkan?
a. Ya b. Tidak
30. Ibu hamil akan menularkan virus tersebut pada bayinya?
a. Ya b. Tidak

G.Pertanyaan KIA
31. Apakah ibu hamil perlu melakukan pemeriksaan di tempat pelayanan kesehatan?
A. Ya B. Tidak, alasannya...
32. Apakah perlu dilakukan kunjungan rumah pada seorang ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi
baru lahir?
A. Ya B. Tidak, alasannya..
33. Apakah ibu hamil perlu mempunyai buku KIA?
A. Ya B. Tidak, alasannya..
34. Apakah perlu seorang ibu hamil mengikuti kegiatan Kelas Ibu Hamil?
A. Ya B. Tidak, alasannya..
35. Apakah Stiker P4K perlu ditempelkan di pintu rumah seorang ibu hamil?
A. Ya B. Tidak, alasannya..

H.Pertanyaan Gizi
36. Apakah anak bapak / ibu rajin dibawa Ke posyandu
a. Rajin, jika rajin berapa kali dalam 1 tahun ini....
b. Tidak rajin, beri alasannya....
37. Dalam sehari anak bapak/ibu berapa makan sehari
a. Kurang dari 3x selhari b Lebih dari 3x sehari
38. Dalam seminggu ini berapa kali anak bapak/ibu mengkonsumsi protein
(ikan,daging,telur,tahu,tempe,udang)
a. Setiap hari b. Kalau tidak setiap hari,berapa kali dalam seminggu..
39. Apakah bapak /ibu tahu apakah itu Stunting?
a. Kekurangan gizi kronis dan infeksi Berulang sehingga tinggi badan tidak sesuai dengan umur
b. Anak kurang gizi
40. Bagaiamana cara penanganan stunting yang ibu ketahui
a.Dilapor kekader posyandu dan petu gas kesehatan
b. Diberi makanan kesehatan
c. Disarankan konsultasi ke pihak Kesehatan

I. Pertanyaan DBD
41. Nyamuk yang dapat menyebarkan infeksi demam berdarah adalah:
a. Nyamuk malaria b. Nyamuk Aedes Agepty c. Nyamuk Biasa
42. Nyamuk penular DBD berkembang biak di:
a, air kotor b. air bersih c. air asin
43. PSN BDB terdiri dari 3 M yaitu:
a. Mengubur, menutup, menguras
b. Membakar, menutup, mengubur
c. Mengubur, memfogging, menutup
44. Gejala demam berdarah antara lain:
a. Demam, menggigil, batuk
b. Demam, menggigil, bintik-bintik merah di kulit
c. Hipetensi, pusing, gatal
45. Masa inkubasi (mulai infeksi sampai timbulnya gejala penyakit) penyakit DBD adalah:
a. 2- 7 hari b. 12- 15 hari c. 30 hari

J. Pertanyaan PTM
46. Apakah bapak / ibu tau ada posbindu di wilayah bapak/ibu?
a. Ya b.Tidak
47. Apakah anda rutin cek kesehatan ke Puskesmas?
a. Ya b. Tidak, karena.....
48. Apakah anda tahu ttg program prolanis di puskesmas?
a. Ya b. Tidak
49. Apakah ada keluarga yg menderita penyakit DM atau Hipertensi? Jika ada, apakah minum obat
dan cek kesehatan secara teratur?
a. Ya b.Tidak
50. Apakah ibu pernah periksa IVA/papsmear?
a. Ya b. Tidak

K. Pertanyaan Jiwa
51. Apakah ada anggota keluarga.anda yg mempunyai gejala gangguan jiwa?
a. Ya.. sebutkan gejalannya
b. Tidak
52. Menurut anda, apakah masyarakat memerlukan informasi tentang kesehatan jiwa?
a.Ya b.Tidak.
53. Menurut anda, apakah pasien dgn ggn jiwa memerlukan prwtn secara khusus?
a.Ya Jika ya,Jelaskan...
b.Tidak Jika tidak,Jelaskn...
54. apakah anda mengetahui tentang tindakan pemasungan?
a.Ya Jika tau,jelaskan.
b.Tidak
55. Apakah anda mengetahui bahwa memasung penderita dgn ggn jiwa merupakan tindakan yg
dilarang oleh Pemerintah & melanggar hukum?
a.Tau Jika tau, jelaskan.
b.Tidak tau

L. Program TBC
56.TBC adalah penyakit menular dapat disembuhkan?
a.ya b.tidak
57.Apakah bapak/ibu mengetahui dalam pengobatan TBC hrs ada PMO( pendamping minum obat)yg
bertugas utk mengawasi penderita TBC dalam hal minum obat?
a.ya b.tidak
58.Apakah bapak/ibu mengetahui jika penderita TBC tdk teratur minum obat atau mengambil obat
dpt di katakan pengobatan gagal ?
a.ya b.tidak
59.Apakah bapak/ibu mengetahui kontak erat TBC harus di lakukan pemeriksaan
skrining(penjaringan)?
a.ya b.tidak
60.Apakah bapak/ibu mengetahui penderita TBC mangkir atau yg tdk patuh terhadap pengobatan
maka perlu dilakukan pemantauan khusus terhadap penderita tsb?
a.ya b.tidak

M. Survei Kepuasan Pelanggan

61. Apakah Bapak/ Ibu mendapatkan informasi yang jelas dibagian informasi puskesmas PB
Selayang II?
a. Ya b.Tidak
62.Apakah Bapak / ibu puas dengan waktu tunggu pelayanan pendaftaran di puskesmas PB Selayang
II?
a. Puas b.Tidak Puas
63. Apakah Bapak / ibu puas dengan waktu tunggu pelayanan di apotek puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas
64. Apakah Bapak /ibu puas dengan pelayanan dipoli?
a. Puas b.Tidak Puas
65. Apakah Bapak /ibu puas dengan pelayanan dilaboratorium puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas
66. Apakah Bapak /ibu puas dsngan pelayanan di poli TB puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas
67. Apakah Bapak /ibu puas dsngan jenis jenis pelayanan yang ada di puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas
68. Apakah Bapak /ibu puas (nyaman ) dengan ruang tunggu puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas
69. Apakah Bapak /ibu puas dgn jumlah obat yg diberikan apotek puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas
70. Apakah Bapak /ibu puas dengan pelayanan rujukan di puskesmas PB Selayang II?
a. Puas b.Tidak Puas