PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PB SELAYANG II
Jalan Bunga Cempaka No. 58 E - Medan
email : puskselayangmedan02@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: /Pusk. PB. Selayang II/X/2022

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Belas September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami sudah memeriksa
barang berupa Reagensia pada Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas PB Selayang II Tahun
anggaran 2022 sesuai dengan :

Surat Pesanan : 027/2541/Pusk PB Sel II/ IX/2022

Surat Pengantar barang nomor : 002/REI-03/IX/2022

Puskesmas telah memeriksa barang dalam keadaan baik dan berfungsi sesuai dengan spesifikasi yang tertera
dalam pesanan.

Adapun pemeriksaan reagensia yang dilaksanakan adalah sebagai berikut:

No Nama Barang Kemasan QYT Harga /Satuan Harga

1 ONSITE Dengue AG Rapid Box 2 1.650.000 3.300.000

Test- 30Test/Box LOT:
F0218716F00, ED: 2024-
02-20

2 ONSITE Dengue IGG/IGM Box 1 1.350.000 1.350.000

Combo Rapid Test-
30Test/Box LOT:
F0401T2J01D ED:2024-03-
3

Nilai (Sudah Termasuk PPN 11%) 4.650.000

Terbilang : Empat Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Pemeriksa Barang ini kami perbuat.

Penyedia Yang Memeriksa

PT. RAJAERBA INDOCHEM Pemeriksa Barang Puskesmas PB Selayang II

Janto Sihotang Sri Mawarni

Direktur Utama NIP. 19731201 199903 2 004