PEMERINTAH KOTAPALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMAN BACAAN
Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan KelurahanTangga Takat
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang Telpon (0711) 514482
e-mail puskesmas_tamanbacaan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMORr: 440/ /KP/PKM-TB/IV/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN,

Menimbang : a. bahwa saat ini terjadi peningkatan beberapa penyakit yang baru
yang berpotensi wabah atau dapat menimbulkan kejadian luar
biasa ,sehingga diperlukan penanganan yang tepat menurunkan
angka kesakitan dan mencegah kematian;
b. bahwa dal;am rangka pelaksanaan vaksinasi Carona Virus
Disease 2021 (Covid-19) di Indonesia ,Menteri Kesehatan
menerapkan jenis vaksin dengan memperhatikan pertimbangan
komite Penanganan Corona Virus Disease 2021(Covid -19) dan
pemulihan Ekonomi Nasional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a
dan b perlu menerapkan keputusan Kepala Puskesmas Taman
Bacaan tentang Pembentukan Tim Pelaksana Imunisasi Covid-19;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984

tentang Wabah Penyakit Menular(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3274);
2. Undang –undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan
bencana(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 723);
3. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun tentang Pengadaan Vaksin
dan Pelaksanaan Vaksinasi dalam rangka Penanggulangan
Pademi Corona Virus Disease(Covid-19);
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 01.07/MENKES/
9860/2020 tentang Penetapan Jenis Vaksinasi untuk Pelaksanaan
Vaksinasi CoronaVirus Disease 2019 (Covid -19);
5. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2020
tentang Gugus Tugas Percepatan Penanganan Corona virus
Disease 2019 (COVID – 19)

Sebagaimana telah diubah dengan keputusan Presiden Republik

 Indonesia Nomor 9 Tahun 2020 tentang Perubahan Presiden
Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2020 tenteang Gugus Tugas
Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID – 19);
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020
tentang Penetapan kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19 DI

PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2021
Kesatu : Pembentukan Tim Pelaksanaan imunisasi COVID-19 di Puskesmas
Taman Bacaan Kota Palembang Tahun 2021.,dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. .

Kedua : Tim Pelaksanaan Imunisasi COVID-19 di Puskesmas Taman Bacaan

Kota Palembang Tahun 2021,Sebagaimana dimaksud diktum
kesatu Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut:
a.Vaksinator
b.Tenaga Kesehatan Skrening
c.Tenaga kesehatan yang membantu pelayanan imunisasi
d.Tim Rujukan /Penggulangan kasus KIPI
e.Promosi Kesehatan

Ketiga : Seluruh biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Puskesmas se-Kota Palembang.

Keempat : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
pada tanggal : April 2021
Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN

ERMINDA
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMOR : 440/ /KP/PKM-TB/I/2021
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19 PUSKESMAS TAMAN
BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2012

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

N
NAMA JABATAN KEDUDUKAN
O
Kepala
1. drg. Erminda Penanggung Jawab
Puskesmas
1.Ketua Pelaksana
2.Skreening
2. dr Sisca Yulistiana Dokter Umum
3.Rujukan Penangulanggan
KIPI
1.Skreening
3. Dr.Rahma Putri Utami Dokter Umum 2. Rujukan Penangulanggan
KIPI
4. Leli Otalina Amd Keb Bidan Jurim Vaksinator

5. Nyimas Fatimah M.AMd Keb Bidan Vaksinator

6. Ayu Sabrita S.Kep Ners Perawat Vaksinator

Endang Puspita Sari AMd
7. Bidan Vaksinator
Keb
8. Reza Oktaviani AMd Kep Perawat Vaksinator

9. ABD Rahman AM Kep Perawat Pedaftaran /Pencatatan

10. Yana Apriyani Administrasi Pedaftaran /Pencatatan

11 Dervina Rahmawati Administrasi Pedaftaran /Pencatatan

Rujukan Penanggulanggan
12 Rian Hadi Warman AMd Kep Perawat
KIPI
13 Rosita AMd KL Sanitarian Manajemen Limbah

14 Kuurniadi Trinur cahyo Santarian Manajemen Limbah

Driver
15 Deka Saputra Manajemen Limbah
Ambulans
16 Cik Minah CSO Manajemen Limbah

17 Indira Utami SKM Kesmas Promosi Kesehatan

18 Ira Septiyani SKM Kesmas Promosi Kesehatan

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN

ERMINDA
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMOR : 440/ 14 /KP/PKM-TB/I/2021
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19 PUSKESMAS TAMAN
BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2012

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

PENANGUNG JAWAB ::drg Erminda

KETUA :dr Sisca Yulistiana

SKRINING :1.dr.Sisca Yulistiana

2.dr.Rahma Puti Utami

VAKSINATOR :1.Leli Oktalina AMd Keb

2.Roniuli Yosephin AMd Kep
3.Nyimas Fatimah Maharani AMd Keb
4.Ayu Sabrita S.Kep. Ners
5.Endang Puspita Sari AMd Keb
6.Reza Oktaviani AMd Kep

PENCATATAN /PELAPORAN : 1.Novi Fitriani AMd Keb

2..ABD Rahman AM Kep
3..Dervina
4..Retno
5 .Nurlela AMd Keb
6.Dea Aisyah Putri

RUJUKAN/PENANGGUNG JAWAB KIPI:1.dr Sisca Yulistianan

2.dr.Rahma Putri Utami
3.Rian Hadi Warman AMd Kep
4.Leli Oktalina AMd Keb

LOGISTIK :1.Uswatun Hasanah S.Farm

2.Muhammad Ishak AMd Farm

MANAJEMEN LIMBAH :1.Rosita AMd KL

2.Kuurnadi Cahyo
3/Deka Saputra
4.Cik minah

PROMKES :1.Indira Utami SKM

2.Ira Septiyani SKM

SUVERVISI DAN MONITORING :1.drg.Erminda

2.drg Sisca Yulistiana

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN

ERMINDA
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMOR : 440/ 14 /KP/PKM-TB/I/2021
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19 PUSKESMAS TAMAN
BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2012

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

PENANGUNG JAWAB ::drg Erminda

KETUA :dr Sisca Yulistiana

SKRINING :1.dr.Sisca Yulistiana

2.dr.Rahma Puti Utami

VAKSINATOR :1.Leli Oktalina AMd Keb

2.Roniuli Yosephin AMd Kep
3.Nyimas Fatimah Maharani AMd Keb
4.Ayu Sabrita S.Kep. Ners
5.Endang Puspita Sari AMd Keb
6.Reza Oktaviani AMd Kep

PENCATATAN /PELAPORAN : 1.Novi Fitriani AMd Keb

2..ABD Rahman AM Kep
3..Dervina
4..Retno
5 .Nurlela AMd Keb
6.Dea Aisyah Putri

RUJUKAN/PENANGGUNG JAWAB KIPI:1.dr Sisca Yulistianan

2.dr.Rahma Putri Utami
3.Rian Hadi Warman AMd Kep
4.Leli Oktalina AMd Keb

LOGISTIK :1.Uswatun Hasanah S.Farm

2.Muhammad Ishak AMd Farm

MANAJEMEN LIMBAH :1.Rosita AMd KL

2.Kuurnadi Cahyo
3/Deka Saputra
4.Cik minah

PROMKES :1.Indira Utami SKM

2.Ira Septiyani SKM

SUVERVISI DAN MONITORING :1.drg.Erminda

2.drg Sisca Yulistiana
 Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN
Plt. KEPALA
BACAANPUSKESMAS TAMAN BACAAN

: ERMINDA ERMINDA

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMOR : 440/ 14 /KP/PKM-TB/I/2021
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19 PUSKESMAS TAMAN
BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2012

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

PENANGUNG JAWAB :drg Erminda

KETUA :dr Sisca Yulistiana

PETUGAS PENDAFTARAN/VERIFIKASI :1Dervina Rahmawati

PETUGAS SKRINING :1.Emma wati AM.Keb

PETUGAS VAKSINATOR : 1.dr.Sisca Yulistiana

2.Leli Oktalina AMd Keb

PETUGAS `OBSERVASI PASCA VAKSINASI

COVID-19 SERTA PEMBERIAN TANDA SELESAI
DAN KARTU VAKSINASI COVID -19 :

PETUGAS PENCATATAN HASIL VAKSINASI COVID -19:

2.Muhammad Ishak AMd Farm

PETUGAS MANAJEMEN LIMBAH :1.Rosita AMd KL

2.Kuurnadi Cahyo
3/Deka Saputra
4.Cik minah

PETUGAS MENGATUR ALUR KELANCARAN PELAYANAN IMUNISASI

COVID :1.Indira Utami SKM
2.Ira Septiyani SKM

SUVERVISI DAN MONITORING :1.drg.Erminda

2.drg Sisca Yulistiana

`
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMOR : 440/ 14 /KP/PKM-TB/I/2021
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19 PUSKESMAS TAMAN
BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2012

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

PENANGUNG JAWAB :drg Erminda

KETUA :dr Sisca Yulistiana

SKRINING :1.Novi Fitriani AMd Keb

2.Siti irong AMd Kep
3.Putri Natalia AMd.AK
4.Diah Hastriani

VAKSINATOR :1.dr.Sisca Yulistiana

2.dr.Rahma Putri Utami
3.Leli Oktalina AMd Keb
4.Roniuli Yosephin AMd Kep
5..Nyimas Fatimah Maharani AMd Keb
6..Ayu Sabrita S.Kep. Ners
7..Endang Puspita Sari AMd Keb
8..Reza Oktaviani AMd Kep

PENCATATAN /PELAPORAN :1.Rita Arina Siregar

1.ABD Rahman AM Kep
2.Dervina
3.Retno
4 Nurlela AMd Keb
5.Dea Aisyah Putri

RUJUKAN/PENANGGUNG JAWAB KIPI:1.dr Sisca Yulistiana

2.dr.Rahma Putri Utami
3.Rian Hadi Warman AMd Kep
4.Leli Oktalina AMd Keb
5.Rian Hadi Warman AMd Keb

LOGISTIK :1.Uswatun Hasanah S.Farm

2.Muhammad Ishak AMd Farm

MANAJEMEN LIMBAH :1.Rosita AMd KL

2.Kuurnadi Cahyo
3.Deka Saputra
4.Cik minah

PROMKES :1.Indira Utami SKM

2.Ira Septiyani SKM

SUVERVISI DAN MONITORING :1.drg.Erminda

2.drg Sisca Yulistiana

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN

ERMINDA

LAMPIRAN :
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN
NOMOR : 440/ 1369 /KP/PKM-TB/IV/2021
TENTANG :PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19 PUSKESMAS TAMAN
BACAAN KOTA PALEMBANG TAHUN 2021

SUSUNAN TIM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

DI PUSKESMAS TAMAN BACAAN KOTA PALEMBANG
TAHUN 2021

NO TUGAS NAMA
1. Pendaftaran /Verifikasi
Dervina Rahmawati
2. Skrining(anamese),Pemeriksaan fisik sederhana dan
Pemberian Edukasi Novi Fitriani Amd Keb
3. Pemberi Vaksinasi Covid-19 dan petugas yang menyiapkan1. 1.dr Sisca Yulistiana
vaksin 2.Leli Oktalina AMd Keb
4. Observasi pasca vaksinasi Covid-19 serta Pemberian
tanda selesai dan kartu vaksinasi Covid-19 Rosani AMd Keb
5. Pencatatan hasil vaksinasi Covid-19
Rahman AM Kep
6. Pengelolaan limbah medis Rosita AMd KL
7. Mengatur Alur kelancaran pelayanan vaksinasi Covid-19 Emma wati AMd

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN BACAAN

ERMINDA